综述

左心房纤维化程度对心房颤动患者导管消融术后复发影响的研究进展

蒋锦鹏 李建军

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引用格式： 蒋锦鹏，李建军.左心房纤维化程度对心房颤动患者导管消融术后复发影响的研究进展［J/OL］.中华心血管病杂志（网络版），2026，9:e1000233.http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/413.DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000233.

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发布日期： 2026/10/19    浏览量： 93 次

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左心房纤维化程度对心房颤动患者导管消融术后复发影响的研究进展
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引言


心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。目前全球房颤患病人数约6 000万，典型症状包括心悸、呼吸困难、胸痛、晕厥、活动耐力下降和乏力等［1‑2］。房颤会明显增加患者缺血性卒中、心力衰竭、心肌梗死、痴呆、慢性肾脏病甚至死亡的风险，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重的医疗和经济负担［3］。

《中国心房颤动管理指南（2025)》《2023年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国胸科医师学会/心律学会心房颤动诊断与管理指南》《2024年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心房颤动管理指南》中均推荐将导管消融术作为房颤的一线治疗方案［4‑6］。尽管现有医疗方法尚无法根治房颤，但在房颤早期采取系统的节律控制措施，无论患者有无症状，均可有效降低心血管死亡、卒中、心力衰竭住院等不良事件风险［7］。相较于抗心律失常药物，导管消融术在改善患者症状、维持窦性心律及减少不良结局等方面均展现出显著优势［8］。然而，30%~40%的房颤患者在首次接受导管消融术后仍会复发，预测术后复发的因素众多，相关研究尚存在争议［9］。

左心房重构是指左心房在病理性应激下，于结构、电生理、代谢及神经支配等多维度发生的适应性或失代偿性改变，其中以左心房纤维化驱动的结构重构为核心。该重构过程形成具有传导异质性及折返易感性的房颤基质，是房颤发生与维持的病理基础。结构重构程度与导管消融术后房颤复发风险密切相关，可作为预测导管消融术结局的指标［10］。纤维化作为结构重构的主要组织学表现，可通过影像学及电生理方法进行量化评估。因此，准确评估左心房纤维化是否存在及其程度，对于术前风险分层及个体化消融策略的制定具有重要意义。目前，已有多种方法可对左心房纤维化进行全面评估并量化其严重程度。基于此，本文从左心房纤维化与房颤的关联机制、导管消融术后房颤复发的纤维化评估技术、预测价值与消融策略等方面进行系统总结，以期为房颤患者临床管理提供新思路。

左心房纤维化与房颤的关联机制


房颤的发生和维持可归结于两大核心要素——触发与基质［11‑12］。触发因素主要源于肺静脉肌袖，以及上腔静脉、冠状静脉窦等非肺静脉触发灶，表现为快速局灶性放电或折返性激动，其机制涉及舒张期自发性Ca2＋释放、自主神经调控、早期和延迟后除极等，可瞬时启动房颤，阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）多以触发机制为主导。基质是指心房在电生理、机械及解剖层面利于房颤持续存在的特性，主要包括电重构与结构重构。电重构体现为离子通道表达与功能改变，影响心房肌的激动与传导特性，可由心肌细胞肥大、纤维化、基因表达异常或突变引起。结构重构体现在微观层面的纤维化形成与宏观层面的心房扩张，是持续性房颤（persistent atrial fibrillation，PeAF）维持的主要机制。房颤病程早期以触发因素驱动为主，随时间推移逐渐形成功能性心房基质，进而演变为以结构性心房重构为主，这与临床中房颤患者通常始于阵发性、逐渐进展为持续性甚至永久性房颤的病程特征相吻合。

心肌纤维化是指心肌成纤维细胞在病理刺激下，胶原合成与降解失衡，导致胶原过度沉积或比例失衡，进而引起心肌结构与功能重塑。纤维化组织可改变心肌电传导特性，造成传导异质性，易化折返形成，推动房颤从阵发性向持续性进展。实验和临床研究均证实，房颤和左心房纤维化之间存在双向联系，即房颤可引起心房纤维化，而左心房纤维化又加剧了房颤的风险和进展，即“房颤促房颤”［13］。由此可见，左心房纤维化在房颤的病程进展中具有重要作用。左心房纤维化可分为反应性纤维化与替代性纤维化。其中，反应性纤维化多由长期压力或容量负荷等慢性刺激引起，以血管周围、肌束膜及肌内膜弥漫性胶原沉积为主，不伴明显心肌细胞丢失，其主要破坏心肌细胞间的侧‑侧连接，导致传导速度减慢、各向异性增加，为折返形成提供微环境。替代性纤维化也称修复性纤维化，继发于心肌细胞坏死或凋亡之后，以局灶性瘢痕组织替代正常心肌，形成固定的传导屏障，易于锚定大折返环，促进房颤的持续与稳定［14］。综上，心房纤维化在房颤的发生发展中发挥关键作用，为房颤临床管理提供重要的病理生理基础。

左心房纤维化的评估方法


一、影像学评估

1.经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE)：TTE是临床评估心脏结构和功能最常用的技术方法。房颤相关纤维化可导致患者心肌僵硬度增加和顺应性下降，进而引起心房压力负荷增高与心腔扩大，TTE可通过测量相关结构及功能参数间接反映纤维化程度。研究证实左心房内径增大是房颤复发的独立预测因子，但左心房几何形态复杂，内径可能低估其真实大小［15］。Njoku等［16］的研究显示，导管消融术后房颤复发患者拥有更大的左心房容积（left atrial volume，LAV）和左心房容积指数（left atrial volume index，LVAi)，且LAV/LAVi升高为导管消融术后房颤复发的独立预测因子，LAV/LAVi每增加1个单位，房颤复发风险增加3%。此外，功能参数同样有助于预测导管消融术后房颤复发。Cacciapuoti等［17］指出二尖瓣口舒张早期血流峰值速度与二尖瓣环舒张早期组织多普勒速度的比值（early diastolic transmitral flow velocity/early diastolic mitral annular tissue Doppler velocity，E/e′）升高提示存在左心房压力负荷过重，而长期压力超负荷可促进纤维化进展并参与房颤的维持。

TTE是临床超声心动图中最基本和最广泛使用的检查之一，但TTE对LAV的评估依赖几何假设，左心房不对称扩大时可能低估其真实容积，且图像质量受操作者经验、技术差异及患者体型等因素的影响。

2.经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE)：TEE主要通过评估自发超声显影（spontaneousecho contrast，SEC）预测导管消融术后房颤复发。SEC是在低剪切力条件下，由纤维蛋白原介导的红细胞聚集增强、超声背向散射增加所致，表现为心房内云雾状回声［18］。Akoum等［19］证实存在SEC的患者心房纤维化程度显著高于无SEC者，提示SEC是反映心房结构重塑与纤维化程度的综合影像学标志。Kim等［20］发现中重度SEC患者导管消融术后晚期房颤复发风险增加3.3倍。因此，术前经TEE评估SEC有助于识别房颤高复发风险患者。

3.斑点追踪超声心动图（speckle tracking echocardiography，STE)：STE可无创量化心肌形变能力，其中以左心房储器期应变（left atrial reservoir strain，LARS）的研究最为深入。研究表明LARS是预测房颤患者导管消融术后复发的独立预测因子，LARS的降低提示更严重的纤维化和心房重构［21］。Barilli等［22］基于大样本人群数据得出LARS的正常下限值为23%，术前LARS<23%的患者需更严密的术后监测和更积极的消融后治疗。Mouselimis等［23］证实，LARS在预测导管消融术后远期房颤复发方面优于LAD和LAVi等传统指标，术后LARS的改善可作为导管消融有效性和心房逆重构的重要标志［24］。

纤维化可导致左心房顺应性下降，不同节段收缩与舒张的同步性丧失，即左心房机械离散度的增加，可用应变达峰时间的标准差（standard deviation of time to peak strain，TP‑SD）进行量化。Knappe等［25］研究证实TP‑SD每增加10 ms，导管消融术后房颤复发风险升高5%。因此，TP‑SD可作为反映左心房纤维化的替代标志物，有助于识别晚期致心律失常基质的房颤患者。

STE作为一种无创、可重复性高的心肌形变评估技术，在导管消融术前风险分层和术后疗效评估中展现出明显优势，但对图像质量与窦性心律存在依赖，且薄壁追踪难度大，临床应用存在一定局限。

4.组织多普勒超声心动图（tissue Doppler imaging，TDI)：Barletta等［26］提出，可将TDI测得的总心房传导时间（total atrial conduction time，PA‑TDI）作为心房重构的标志，PA‑TDI延长是预测房颤患者导管消融术后复发的独立危险因素。PA‑TDI是指体表心电图Ⅱ导联P波起点与组织多普勒成像中心房收缩波峰（A′）之间的时间差，PA‑TDI延长与心房胶原纤维沉积程度呈正相关［27］，可作为评估心房纤维化负荷的无创替代指标。Angelini等［28］研究显示，PA‑TDI在导管消融术成功后早期即可改善，能更敏感地反映纤维化与心房重构的逆转过程。

TDI具有简便、快速、时间分辨率高等特点，但其具有角度依赖性，且无法区分主动运动与被动运动，重复性有限，在临床应用中应与其他超声参数及临床资料综合解读。

5.多排探测器计算机断层扫描（multi‑detector computed tomography，MDCT)：心外膜脂肪组织（epicardial adipose tissue，EAT）是位于心肌与心外膜之间的内脏脂肪组织，可通过旁分泌、细胞浸润、氧化应激等机制促进左心房纤维化的形成［29］。Takahashi等［30］研究证实，MDCT测量的EAT体积及EAT脂肪衰减的百分比变化与心肌纤维化程度相关，提示MDCT可作为无创间接评估左心房纤维化的方法。Huber等［31］研究发现左心房增强EAT体积分数（enhancing EAT，e‑EAT）是预测导管消融术后房颤复发的独立预测因子，e‑EAT>33%的患者导管消融术后1年房颤复发风险增高。此外，有研究显示房间隔脂肪容积、心包脂肪容积、冠状动脉周围脂肪容积衰减也与房颤复发有关［32］，但相关证据尚不充分，上述指标的预测价值仍有待进一步验证。

MDCT具有无创便捷、扫描速度快、空间分辨率高等优势，但心率过快或心律失常时图像质量下降、时间分辨率低、辐射暴露、肾功能不全和对比剂过敏的患者慎用，上述因素均限制其临床应用。

6.延迟钆增强核磁共振显像（late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging，LGE‑MRI)：LGE‑MRI是目前研究最广泛、最具代表性的无创左心房纤维化评估技术，通过延迟钆增强信号间接反映心肌胶原沉积。Zhao等［33］建议Utah分期Ⅰ~Ⅱ级患者将导管消融术作为一线治疗，Ⅲ~Ⅳ级患者考虑非侵入性治疗或纤维化均质化消融。Kagimoto等［34］证实左心房LGE体积是导管消融术后房颤复发的独立预测因子,这提示术前应用LGE‑MRI有助于制定个体化的治疗策略及预测房颤复发风险。术中应用LGE‑MRI可清晰显示左心房、食管、膈神经等解剖结构，具有精准识别靶点、实时损伤可视化、缩短辐射暴露时间等优势。Fochler等［35］利用LGE‑MRI检测的间隙引导二次消融，结果显示其效果与电解剖标测（electroanatomical mapping，EAM）相当，且可节省标测时间。术后LGE‑MRI评估的纤维化进展也与房颤复发密切相关，Kheirkhahan等［36］报道导管消融术后新发纤维化是房颤复发的独立预测因子，新发纤维化每增加1%，复发风险增加3%。

LGE‑MRI具有无辐射、软组织对比度佳、可直接评估纤维化等优势，但其临床应用亦面临多重挑战。设备成本高昂、图像采集时间过长、钆对比剂在肾功能不全患者中禁用，以及有置入式设备或幽闭恐惧症的患者使用受限，均在一定程度上限制了其广泛应用。LGE‑MRI所显示的强化区域还受扫描序列、翻转角、图像后处理及阈值设定等多重因素影响，其信号强度和组织学纤维化程度之间并非精确对应，两者存在一定差异，且不同中心间采集与后处理标准尚未统一，量化结果可比性有限。此外，不同中心间采集与后处理标准尚未统一，量化结果可比性有限。提示建立标准化的LGE‑MRI采集与后处理流程，并进一步降低设备应用门槛，是推动其临床转化的重要前提。

7.人工智能与深度学习：近年来，人工智能与深度学习技术的发展为左心房纤维化的自动化评估提供了新方法。Feng等［37］开发的biAtriaNet模型可自动分割双房并评估纤维化程度，经验证其分割精度与纤维化量化结果与专家手动标注高度一致。在房颤复发预测方面，基于机器学习的模型在加入左心房分区容积和分区纤维化信息后，预测房颤复发的曲线下面积从0.59提升至0.76，提示纤维化的空间分布对房颤复发预测具有重要增量价值［38］。此外，人工智能与数字孪生技术的融合有望实现个体化疾病进展模拟与消融策略优化，推动房颤患者精准诊疗模式的构建，其前景值得期待［39］。

二、心电图评估

心电图是临床中最便捷、应用最广泛的非侵入性检查方法。P波特性反映潜在的心房电生理、结构与功能。基于P波持续时间（P‑wave duration，PWD）定义的心房传导阻滞（interatrial block，IAB）反映了左右心房之间的延迟传导，PWD≥120 ms为部分性IAB，PWD≥120 ms且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈双向P波形态为进展性IAB。Ciuffo等［40］发现进展性IAB患者的左心房纤维化程度高于无IAB患者，且进展性IAB与左心房纤维化独立相关。Kabutoya等［41］证实PWD延长与EAM测得的LAV有明确相关性，支持PWD可评估房颤患者心房重构的严重程度。此外，Intzes等［42］研究表明PWD延长与导管消融术后房颤复发风险密切相关，且风险随PWD增加呈指数上升。

随着可穿戴设备的不断问世与普及，心电图的获取变得更加便捷，其不仅可用于房颤早期筛查，也有望延伸至术后长期随访，参与房颤患者的全程管理［43］。

三、EAM评估

EAM可直接量化纤维化导致的左心房低电压区域（low‑voltage areas，LVA)，是评估心房基质的最直接方法。组织学证明LVA与胶原沉积及纤维化严重程度相关［44］，EAM通过识别LVA将心电生理信号与组织学纤维化相联系，评估LVA的分布和负荷可预测房颤复发风险并指导个体化消融策略。

Mitran等［45］研究表明，基于EAM测量的LVA面积和百分比是导管消融术后房颤复发的强独立预测因子，值得注意的是，肺静脉区域的纤维化与房颤复发未见相关性，提示房颤的复发可能更多来源于肺静脉以外的左心房基质，强调了个体化基质改良的必要性。Kottkamp等［46］提出纤维化区域盒式隔离（box isolation of fibrotic areas，BIFA)，即通过EAM标测LVA并实施环形隔离，结果显示BIFA可有效提高导管消融术成功率。Moser等［47］在此基础上对Bachmann束插入处进行消融，将前间隔纤维化的完全隔离率提高至97%。BIFA是一种个体化、有明确电生理终点的基质改良策略，为PeAF和房颤高复发风险患者提供了新的治疗选择。此外，由陈明龙教授团队所创的“STABLE‑SR”术式更加强调了个体化消融的重要性，其方法是在肺静脉隔离术（pulmonary vein isolation，PVI）基础上结合EAM标测结果附加基质改良，在保证疗效的同时避免了不必要的过度消融［48］。STABLE‑SR‑Ⅱ研究证实［49］，仅约50%的PeAF患者存在LVA，正常基质患者行单纯PVI即可获得84.8%的成功率，无需额外消融。最近的STABLE‑SR‑Ⅲ研究显示老年PAF患者行LVA消融可显著降低房颤复发风险［50］。

EAM可实时构建心脏三维解剖模型，精准定位消融靶点，提高了手术成功率。但存在有创性、高成本、标测时间过长、缺乏统一的LVA标准及操作者依赖性高等问题。

四、生物标志物

1.骨形态发生蛋白10(bone morphogenetic protein 10，BMP10)：BMP10为新型心房特异性生物标志物，其主要由右心房心肌细胞产生，在心房病变进展过程中释放入血液循环。其升高提示心房壁牵张、压力负荷过重及心肌细胞应激，长期压力负荷可通过激活转化生长因子β(transforming growth factor‑β，TGF‑β)，肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统等通路促进成纤维细胞活化与胶原合成。Suthahar等［51］发现女性的BMP10水平较高，高水平的BMP10与新发房颤独立相关。Hennings等［52］证实BMP10浓度对房颤复发具有独立的预测价值。此外，BMP10水平与卒中、心力衰竭等房颤并发症相关［53］。因此，BMP10是一个有潜力的生物标志物和治疗靶点。

2.转化生长因子‑β(transforming growth factor‑β, TGF‑β)：TGF‑β家族主要由3种同构体TGF‑β1、TGF‑β2、TGF‑β3组成，其中TGF‑β1是研究最深入、致纤维化作用最突出的亚型。Chen等［54］发现TGF‑β1是心房纤维化的核心介质，通过Smad通路激活成纤维细胞，促进胶原沉积与心房重构。Canpolat等［55］证实血清TGF‑β1水平与LGE‑MRI测得的左心房纤维化程度呈正相关，可预测房颤患者术后复发。Sanusi等［56］发现导管消融术后无复发的房颤患者血清TGF‑β1浓度低于复发患者，表明血清TGF‑β1水平与房颤复发相关。

3.可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble suppression of tumorigenicity‑2，sST2)：sST2是白细胞介素（interleukin，IL)‑1家族中的可溶性亚型，属于全身性炎症与纤维化标志物，sST2作为诱骗受体竞争性结合IL‑33，阻断IL‑33/ST2L通路抗纤维化保护效应，促进心房纤维化进程。其水平升高亦可反映全身促炎状态，炎症因子可间接激活成纤维细胞并促进胶原沉积。Fan等［57］发现，sST2浓度与EAM所测LVA程度呈正相关，低sST2水平患者在导管消融术后窦性心律维持率更高。Liu等［58］研究证实术前sST2水平与导管消融术后房颤复发及新发LVA相关。

4.半乳糖凝集素‑3(correlation of galectin‑3，Gal‑3)：Gal‑3是一种无跨膜结构域的可溶性蛋白，在调控细胞增殖、分化及存活等过程中发挥关键作用，近年来被视为炎症性和纤维化性疾病的有前景的生物标志物。其可直接激活成纤维细胞促进胶原合成，亦可通过促炎微环境间接驱动纤维化。Wałek等［59］研究显示，Gal‑3浓度与左心房大小、顺应性和收缩功能均呈负相关，提示Gal‑3可作为评估房颤患者心房重构的潜在指标。此外，Zhang和Wu［60］研究显示Gal‑3水平升高与导管消融术后房颤复发风险密切相关，Gal‑3每增加1 ng/ml，房颤复发风险增加17%。

5.细胞骨架相关蛋白4(cytoskeleton‑associated protein 4，CKAP4)：CKAP4是一种定位于内质网与细胞膜的多功能受体蛋白，近年来其与心房纤维化及房颤密切相关。Feng等［61］发现房颤患者血清CKAP4水平升高，且与EAM所测的左心房后壁、峡部及整体瘢痕负荷呈正相关。单细胞测序证实CKAP4在成纤维细胞中特异性高表达，房颤状态下上调，其可通过WNT/β‑catenin通路驱动成纤维细胞活化与胶原合成。动物试验中CKAP4敲低可减轻心房纤维化并降低房颤易感性。CKAP4兼具疾病介质与循环标志物双重角色，有望成为评估左心房纤维化负荷的新型血清标志物。

6.微小RNA(microRNA，miRNA)：miRNA是一类小型非编码RNA，在基因表达的转录后调控中发挥重要作用。目前已发现多种miRNA参与心房纤维化的形成。Pradhan等［62］指出miRNA‑21‑5p可激活成纤维细胞为肌成纤维细胞，并上调结缔组织生长因子和胶原蛋白的表达，直接促进纤维化，且miRNA‑21‑5p水平与左心房LVA范围呈正相关。此外，部分miRNA也与导管消融术后房颤复发相关。Ruan等［63］发现miRNA‑15a‑5p的高表达与导管消融术后纤维化程度和房颤复发相关。Šustr等［64］研究证实miRNA‑206的水平可预测房颤复发，miRNA‑206的浓度每升高1个单位，导管消融术后房颤复发风险增加2.65倍。miRNA分子类型多样、特异度高、性质稳定，具有同时作为预测指标和治疗靶点的双重潜力，临床应用前景广阔。

综上，血清生物标志物不仅可通过间接评估纤维化程度对房颤患者进行术前风险分层和术后复发预测，BMP10、CKAP4、miRNA等还有望成为房颤治疗的潜在靶点。但目前多数生物标志物尚处于探索阶段，存在样本量有限、缺乏多中心验证及检测标准不统一等问题，尚不能替代影像学或电生理评价。未来应借助单细胞测序、蛋白质组学等高通量组学技术，进一步挖掘心房特异性新型标志物，并通过多中心前瞻性队列验证其预测效能，结合影像学建立多指标联合评估模型。上述各种评估方法的优势、局限性及主要预测指标见表1。

左心房纤维化对导管消融术后房颤复发的预测价值


Marrouche等［65］基于心脏磁共振成像检测到的左心房纤维化面积占比，首次提出了Utah分期，即Ⅰ期<10%、10%≤Ⅱ期<20%、20%≤Ⅲ期<30%、Ⅳ期≥30%。术后随访显示，累计房颤复发率从Ⅰ期至Ⅳ期呈阶梯递增，左心房纤维化程度每增加1%，复发风险增高6%，该效应独立于房颤类型、年龄、高血压等传统因素。Ghafouri等［66］发现左心房纤维化程度与术后房颤复发风险存在关联，左心房纤维化每增加10%，术后房颤复发风险升高约1.54倍，预测价值优于左心房容积和球形度等指标，表明左心房纤维化是预测导管消融术后房颤复发的独立且较强的影像学标志物。Assaf等［67］指出左心房纤维化并非均匀分布，不同区域纤维化负荷存在明显差异，以左肺静脉前庭区纤维化程度最高，而左心耳开口区域的纤维化程度是导管消融术后房颤复发的独立预测因子。左心房纤维化的空间分布特征对消融预后有重要影响，术前识别特定区域的高纤维化负荷有助于优化风险分层和制定个体化消融策略。Kassar等［68］报道了不同心脏疾病背景下左心房纤维化程度及其对消融预后影响存在差异，心肌病组左心房纤维化负荷明显高于非心肌病组，其中肥厚型与缺血性心肌病患者的纤维化程度最高，复发风险也尤为突出，提示临床医师应根据房颤患者合并的心脏病类型制定个体化的消融策略。

综上所述，左心房纤维化负荷可作为预测导管消融术后房颤复发的重要影像学指标，而纤维化空间分布特征及基础心脏病类型则有助于进一步细化风险分层，术前评估应兼顾整体负荷与局部特征，两者结合可更全面地评估房颤复发风险。然而，不同研究间的纤维化评估方法尚未统一，纤维化分级标准亦存在差异，这可能影响不同研究结果之间的可比性。此外，现有证据多来自单中心回顾性研究，未来需在大样本前瞻性多中心队列中进一步验证左心房纤维化在临床决策中的应用价值。

PVI联合纤维化基质靶向消融


1998年，Haïssaguerre等［69］首次证实肺静脉异位兴奋灶可触发房颤，消融相关病灶可减少房颤复发，由此奠定以肺静脉电隔离为核心的消融策略。历经二十余年消融技术的不断发展，PVI消融策略持续优化，其安全性和有效性不断提升，至今仍是房颤消融的基石。PVI治疗PAF和PeAF的成功率存在明显差异，PAF患者PVI术后1年维持窦性心律的比例为60%~80%，而PeAF患者约为50%［70］，这一差异归因于PeAF患者心房基质存在更广泛的电重构与结构重构，单纯隔离肺静脉难以完全消除致心律失常基质。因此，PeAF患者应采用PVI联合个体化基质改良策略，提高消融成功率。

随着消融技术与理念持续更新，房颤消融已从单一PVI向多元化联合策略转变。临床常以PVI为基础，联合线性消融、转子标测消融、碎裂电位消融等多种新型消融方法［71］。近年来，基于左心房纤维化的基质消融逐渐引起关注。Huo等［72］针对存在LVA的PeAF患者，在PVI基础上联合LVA个体化消融，LVA是心房纤维化的电生理替代标志，反映了心肌结构重塑及致心律失常基质，结果表明与单纯PVI相比PVI联合LVA个体化消融可有效降低PeAF患者房性心律失常复发风险。Salih等［73］系统评估了PVI基础上附加纤维化指导消融治疗房颤患者的疗效与安全性，得出了相似结论，即针对LVA的基质改良可降低PeAF患者术后的复发率。Okubo等［74］构建左心房传导速度图，将传导速度≤0.7 m/s且面积≥2.0 cm2的区域定义为慢传导速度区域（slow conduction velocity area，SCVA)，证实PVI联合SCVA靶向消融可降低PeAF患者复发率，提示传导速度标测可作为低电压标测的功能性补充，共同指导PeAF的个体化基质改良。然而，DECAAF Ⅱ研究结果显示，针对PeAF患者，PVI联合MRI引导的纤维化消融并未提高手术成功率，且可能增加缺血性卒中的风险［75］。但后续分析显示，在低纤维化负荷患者中，实现纤维化区域的瘢痕覆盖仍可能带来临床获益［76］。

DECAAFⅡ的阴性结果引发了对纤维化靶向消融策略的反思，对该试验的深入分析揭示了几个关键原因：第一，射频消融后并非所有靶向区域均能形成持久性透壁瘢痕，纤维化靶向消融组仅44.8%的患者实现了≥40%的纤维化区域被消融瘢痕覆盖。第二，纤维化负荷的差异影响消融效率，低纤维化负荷患者实现瘢痕覆盖与房颤复发降低相关，而高负荷患者则未见此种关联，提示射频能量对高负荷纤维化区域的透壁能力有限。第三，影像学纤维化与电生理意义上的致心律失常基质并非完全匹配，MRI难以精准识别致心律失常纤维化与非致心律失常纤维化。影像学检测到的纤维化区域并不一定均具有电生理异常特征，结构性纤维化、LVA、SCVA及碎裂电位之间并非完全重叠。纤维化本质上是一种结构重构标志，其存在提示致心律失常基质的可能性，但精准消融的目标应是识别具有功能意义的致心律失常区域，而非简单消除所有纤维化组织。未来研究需发展更高分辨率的纤维化识别方法、探索更适合纤维化基质的消融能量，并通过随机对照试验明确不同纤维化负荷患者的最佳消融策略，以真正实现个体化基质改良。

近年来，脉冲电场消融（pulsed field ablation，PFA）作为一种非热消融新技术，因其组织选择性好、消融速度快、安全性高等优势获得广泛关注。PFA通过不可逆的电穿孔机制破坏心肌细胞膜完整性，对血管、神经及食管等周围组织损伤较小，在纤维化组织中仍能形成有效透壁损伤，穿透瘢痕能力优于射频消融［77］。Massad等［78］基于TRIAD数据库证实，在左心房纤维化>25%的患者中，PFA术后复发率低于射频消融，而低纤维化负荷患者中两种能量差异无统计学意义。此外有病例研究显示，对于射频消融难以阻断的LVA，PFA可成功实现传导阻滞［79］。上述研究提示PFA可能在纤维化基质消融中具有潜在应用价值，但其临床获益尚需随机对照试验验证。

此外，数字孪生技术为纤维化基质的精准评估与个体化消融提供了新范式。Sakata等［80］利用数字孪生技术构建个体化心房模型，发现60%的模型中单纯PVI已大幅降低左心房致心律失常基质，无需更广泛的消融，由此提出基于纤维化分布的分层消融策略，为房颤的精准化治疗提供了重要依据。

综上所述，在PVI基础上联合个体化基质改良可降低部分PeAF患者的术后房颤复发风险，尤其适用于存在LVA或SCVA等明确基质异常的患者。然而，DECAAFⅡ研究的阴性结果也提示，单纯依据影像学显示的纤维化区域进行靶向消融并不总能转化为临床获益，提示临床基质消融的策略选择应综合考虑纤维化评估方法的可靠性、患者个体纤维化负荷的不同及基础心脏病类型，并非一概而论。临床实践中也应避免形成“纤维化越多，越需要扩大消融范围”的简单化推论。此外，对于无明显基质异常或低纤维化负荷的患者，广泛性基质消融可能增加不必要的损伤且获益有限。未来研究应致力于精准筛选基质消融的适宜人群，在降低复发率的同时避免过度消融，推动房颤消融的个体化治疗。

小结


左心房纤维化是房颤发生与导管消融术后复发的核心基质。目前影像学、电生理、血清标志物等评估方法日趋多样化，但各有优势与局限性，如何将多种评估方法有机结合并构建辅助临床决策的整合模型，是当前需解决的关键问题。随着人工智能与数字孪生技术的兴起，纤维化评估与消融策略正迎来新的发展契机。基于深度学习的自动分割与量化技术可实现左心房LGE‑MRI的纤维化精准评估，有望提高评估效率与可重复性；数字孪生技术可在术前模拟预演不同消融策略的效果，从而筛选适宜人群，制定个体化消融策略。此外，将LGE‑MRI、CT、超声等多模态影像与临床数据整合，建立基于机器学习的复发预测模型，有望突破单一指标预测效能不足的局限。以PFA为代表的新型消融能量在纤维化基质中展现出独特优势，将纤维化评估技术与新型消融能量相结合，实现个体化的能量选择与策略制定也是未来值得关注的方向。上述技术的深度融合有望推动房颤诊疗的精准化，但尚需多中心前瞻性队列进一步验证其临床适用性与成本效益，最终为房颤患者带来获益。

  • 作者： 蒋锦鹏 1    李建军 2   

  • 作者单位： 长治医学院第一临床学院，长治 046000 1    晋城市人民医院心血管内科，晋城 048000 2   

  • 通信作者： 李建军，晋城市人民医院心血管内科，Email：ljj2185161@163.com

  • 关键词： 心房颤动；左心房纤维化；导管消融；复发

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000233

  • 基金项目： 山西省卫生健康委科研课题（2022012）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2026-05-29

  • 录用日期： 2026-10-10

  • 本文编辑： 常青云

    • 摘要中文

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    摘要英文

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    本研究主要材料与器材

    无

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