综述

基于ICF理论框架的居家心脏康复评估与干预体系

朱思思 王日旺 施杰洪 王宁 丁荣晶 王宝华

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引用格式： 朱思思，王日旺，施杰洪，等.基于ICF理论框架的居家心脏康复评估与干预体系［J/OL］.中华心血管病杂志（网络版）, 2026,9:e1000213.http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/393. DOI：10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000213.

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发布日期： 2026/05/13    浏览量： 2169 次

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引言


心血管疾病是目前我国乃至全球范围内致死和致残的主要原因之一，且患病率和死亡人数持续上升［1‑2］，因此心血管疾病的预防尤为重要。值得注意的是国际上多部指南推荐采用心脏康复进行心血管疾病二级预防（Ⅰ，A）［3‑6］。心脏康复是指在心脏康复医师带领下，多学科团队以医学整体评估为基础，通过五大核心处方，涵盖运动、药物、营养、心理和戒烟五个方面，为患者提供全面、全程管理服务和关爱［7］，从而缓解症状、降低再住院率、提高日常生活能力、改善焦虑抑郁状态、提高生活质量［8‑10］。然而，目前我国心脏康复使用不足，原因包括健康医疗保险覆盖不全、交通限制、经济和时间不支持、转诊率低以及公众对其重要性认识不足等 ［8,11‑12］。一直以来传统的基于医院的心脏康复中心模式（center‑based cardiac rehabilitation,CBCR）未得到充分利用，很多符合条件的患者并未参与或完成CBCR计划［8,13］。为充分发挥心脏康复的作用，居家心脏康复（home‑based cardiac rehabilitation，HBCR）作为替代方案受到了广泛关注［14］。HBCR的疗效和安全性与CBCR相似，但其可突破交通和时间限制，更易于开展和普及。我国心脏康复正逐渐由CBCR向HBCR延伸［15‑16］，但是HBCR的评估、监测和实施规范等仍有待进一步完善［16］。

国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）是康复医学领域中广泛接受的功能模型［17］，其基于生物‑心理‑社会医学模式，不仅为使用者提供了一个全面综合的框架，动态描述和分析不同个体或人群健康相关的功能状况、健康状态影响因素间的相互作用，帮助康复团队成员、患者及其家属理解疾病带来的多方面的影响；还创造了一种共同语言，促进康复团队不同学科间的合作及与患者的交流。


在神经康复、脊髓损伤康复、儿童康复及老年医学等领域中，ICF的应用不限于编码工具，更可作为临床思维模式、多学科协作沟通载体以及康复目标设定的系统性框架。然而，ICF在心脏康复中的应用尚处于起步阶段，目前多用于评定工具的研究，尚未融入标准化临床路径。本文探讨了基于ICF理论框架的HBCR的标准化评估和干预体系，以期进一步完善HBCR计划，提高HBCR的科学性、安全性和有效性，从而增加心脏康复的参与率和完成率。

HBCR的价值


实施HBCR旨在提高心脏康复的参与率和完成率，其是依赖于远程指导和运动监督、以家庭为基础、在非医疗环境中开展的心脏康复模式。HBCR是实现心血管疾病患者出院后连续性康复和二级预防的有效的综合服务路径。与CBCR相同，其也是一种由心脏康复医师、运动治疗师、营养师、心理咨询师、护士等组成的多学科心脏康复团队制定的以患者为中心的心脏康复方案，并可根据医疗条件为有需求的患者提供门诊和随访管理服务，从而完成从基于医院的医疗干预向患者自我监测与管理过渡［14,16］。

越来越多的证据显示，HBCR在血脂、血压、吸烟、心理状态等危险因素控制，以及运动和功能、健康相关生活质量改善等方面，效果与CBCR相似，且安全性良好［18‑22］。此外，其还可以减少医疗费用支出［23‑24］、增加患者心脏康复的参与度和依从性［11,25‑26］。HBCR允许患者在合理范围内自由安排锻炼时间和地点，缓解了时间冲突、交通耗时、经济负担及挂号预约等问题，并且可将心脏康复治疗融入日常生活，增加了其灵活性、便利性和隐私性，为不能或不愿参加CBCR的患者提供了新的选择。美国心血管和肺康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）联合发布的科学声明［14］及2021年我国发布的《医院主导的家庭心脏康复中国专家共识》中均指出，对于无法参加CBCR、临床稳定的中低风险的心血管疾病患者，推荐进行HBCR［27］。研究显示相较于CBCR，患者更倾向于选择HBCR［28］。

ICF理论框架


在ICF理论框架中，功能和残疾被认为是健康状况（疾病、障碍、损伤和创伤等）与背景性因素双向交互作用、复杂联系且动态演进的结果［17］。ICF以“功能和残疾”及“背景性因素”作为组织信息的框架，从身体功能、身体结构、活动、参与4个层面描述个体功能状态，并结合背景性因素，反映其健康相关状况。其中，“功能和残疾”由身体功能与结构、活动与参与构成，“背景性因素”即个体生活、生存的全部背景，包括环境因素和个人因素等。详见表1。

ICF在HBCR中的应用


一、ICF在心脏康复中的应用现状
在心脏康复领域，ICF的应用起步较晚，早期研究多集中于理论引介与价值论证，强调ICF在描述或评估患者整体功能状态方面优于单纯生理指标［29］。随着研究深入，重心逐渐转向工具与方法的开发，构建了适用于慢性缺血性心脏病的ICF核心类目［30‑31］，以规范、统一临床功能评估内容。进一步的研究将ICF类目与现有心脏康复评估量表进行链接［32］，发现传统工具不能全面覆盖ICF类目，凸显了建立基于ICF综合评估体系的必要性。近年来，随着数字健康与远程康复的发展，有学者开始基于ICF框架梳理冠心病远程康复的干预内容、评价指标、康复结局及影响因素，为ICF在远程心脏康复中的应用提供了参考［33］。


二、ICF应用于HBCR的适配性和可行性
HBCR区别于传统医院康复的关键在于，患者在非医疗环境下进行自我管理［14‑15］，面临着环境不可控、监测手段受限等问题，而传统的生物医学模式侧重于生理指标，难以系统应对复杂的非临床因素。而ICF理论框架通过“生物‑心理‑社会”整合模型，不仅为HBCR的评估、个体化干预、多学科协作提供了标准化体系和通用的科学语言，还系统性纳入环境与个人因素，精准契合HBCR场景的特殊性，为解决上述问题提供了理论依据。

1.契合居家场景的“人‑环境”互动：传统心脏康复通常在高度结构化、设备齐全且由专业人员监督的医疗机构中进行，而HBCR将康复场景转移至复杂多变的家庭与社会环境。这一转变推动HBCR从早期的生理指标监测，演进为整合生理参数与背景性因素的模式。Mahmood等［34］的meta分析证实，在改善心血管结局方面，整合运动、营养、心理及药物管理的综合模式较单一运动干预的效果更好，这与ICF“优化人与环境互动”的核心范式契合。然而，目前的临床实践与理论存在差距。一项基于ICF理论框架的实证分析结果显示，现有心脏康复评估工具对身体功能覆盖率高，而对环境和个人因素的关注不足［32］。

借助ICF理论框架，多学科康复团队能够系统梳理影响心血管疾病患者居家康复的情境变量，推动从关注“生物学指标”向关注“情境中的人”的范式转变［35］。“环境因素”维度为识别居家环境中的障碍（如缺乏专业监督、居住空间受限）与促进因素（如家庭支持、远程监测技术）提供了系统化工具，多学科康复团队可以利用环境促进因素补偿患者功能受限，从而降低居家自我管理的难度［36］，为HBCR提供了更科学的评价体系和精准的干预路径。

2.促进患者自我管理与目标转化：HBCR的核心挑战在于患者需从被动的医疗接受者转变为主动的健康管理者，而ICF理论框架多维度的编码体系与HBCR患者自我管理需求高度适配。ICF理论框架中的“活动与参与”维度为重构患者自我管理目标提供了路径。研究显示ICF理论框架能够有效地将抽象的临床改善指标（如心功能分级、峰值摄氧量等）转化为具象化的生活功能目标（如独立完成购物、参与社区休闲活动等）［37‑38］。这种转化赋予了康复行为实际的生存意义，有助于激活患者内在动机、增强自我效能感。研究显示自我效能感不仅与心血管疾病患者的生活质量呈正相关［39］，还可作为预测患者在HBCR中运动行为改变及长期依从性的关键心理指标［40］。

ICF理论框架下HBCR的评估


HBCR的评估应超越单一生物医学指标，遵循ICF中蕴含的“生物‑心理‑社会”整合模式，对患者的功能状态进行系统、多维度的描述与评价。

为提高ICF在临床上的可操作性，Cieza等［30］基于循证医学证据与共识制订方法制订了《慢性缺血性心脏病的ICF核心组合》，提炼了慢性缺血性心脏病相关的功能类目，可将该组合作为心脏相关疾病功能评估的参考框架。然而，HBCR服务的群体涉及冠心病、心脏开胸术后、慢性心力衰竭等多种疾病类型的患者，不同疾病患者的功能障碍存在差异。现有ICF核心组合虽能覆盖多数常见功能维度，但在居家情境中，仍需结合患者的生活环境、社会支持及自我管理能力等背景性因素，构建更具适应性的评估框架。

鉴于此，笔者基于ICF理论框架，综合相关文献中常见的评估维度［30,41］，阐述HBCR中评估工具的选择原则及其与ICF各维度的对应关系，并从身体结构、身体功能、活动与参与、背景性因素4个层面，对HBCR涉及的关键评估要素进行梳理。


一、 评估工具的选择及其与ICF各维度的对应关系
在ICF理论框架下选择评估工具，需明确其对应的功能维度，而非简单罗列通用量表。研究显示单一评估工具通常难以全面覆盖ICF的多个维度，部分常用量表更侧重症状体验及生理感受，主要反映身体功能层面的变化，而对活动、参与及背景性因素维度的覆盖不足［42］。因此，在HBCR情境中，宜采用多工具互补的策略进行评估，根据患者的功能特征及康复需求，结合居家情境中的可操作性、重复测量便利性及安全性，合理组合不同类型的评估工具，从而构建更全面的评估画像。


二、 身体结构评估
既往关于HBCR的研究多关注身体功能，但对心血管病患者而言，心血管系统结构的相对稳定性，通常是确保居家运动安全、制定个性化康复方案的解剖学基础，亦是患者在无直接医护监护条件下安全启动HBCR的重要前提［14‑15,27］。临床上需充分借助院内超声心动图等影像学资料，评估心腔大小及瓣膜等解剖结构，并结合左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等核心功能学指标，进行综合的运动风险分层［43］。而在居家环境中，由于缺乏直接的结构成像手段，往往需要通过高频监测生理代偿指标和心电信号，间接监测心室重构加剧等解剖结构恶化的早期预警信号，例如使用单导联心电贴片或智能手表等设备，持续监测心房颤动负荷等可反映心脏电结构稳定性的指标 ［44］。


三、 身体功能评估
在ICF身体功能维度中，运动耐受力与心脏功能是HBCR评估的核心内容［45］。尽管心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是评估运动能力、制定运动处方的金标准［46］，但其对设备、专业人员及监护条件要求较高，相关指南中建议其作为院内完成的基线测试，用以指导制定初始运动处方 ［14‑15,46‑47］。随着人工智能技术的普及，HBCR有望实现居家评估，远程运动能力评估、随访与处方调整可结合6 min步行试验（6‑minute walk test，6MWT）、体适能等客观功能测试及杜克活动状态指数（Duke activity status index，DASI）等患者自评工具［5,14‑15,48］。值得注意的是，6MWT在居家环境中的标准化实施策略（如走廊长度要求、折返方式、无现场监护下的安全性等）仍存在争议。研究显示基于全球定位系统的智能手机可辅助患者在户外自由行走场景下完成6MWT，其与临床测试结果的一致性良好［49］。但居家测试在环境控制、结果精确性和紧急情况应对等方面存在局限性，因此居家进行6MWT时需谨慎筛选患者，提供清晰操作指南，并建立安全应急预案。

对于居家空间受限者，2 min踏步试验和6 min踏步试验可作为替代评估工具。他们与6MWT及峰值摄氧量具有中至高度相关性［50‑51］，优势在于对空间需求小，便于远程指导、监测［52］。

除运动耐受力等核心生理功能外，情绪功能与睡眠功能亦是影响患者心脏康复参与度和生活质量的重要因素。患者健康问卷‑9项（patient health questionnaire‑9，PHQ‑9）与广泛性焦虑障碍量表‑7（generalized anxiety disorder‑7，GAD‑7）均为患者自评量表，操作简单、便捷，便于纳入到HBCR随访流程中，定期筛查抑郁和焦虑症状［53‑54］，国内外多项相关指南已对其作出推荐［5,15,47,55］。此外，匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）可用于评估整体睡眠质量［56］，若需对疑似阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行初筛，则可采用灵敏度较高的STOP‑Bang问卷［57］。

认知障碍在老年心血管疾病患者中较为常见，直接影响其治疗依从性。相比简易精神状态检查（mini‑mental state examination，MMSE），蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对血管性认知损伤，尤其是执行功能受损更为敏感［58］。经过验证的电话版（T‑MoCA）或视频版MoCA展现出良好的可行性与信效度［59‑61］，可在居家或远程场景中应用。Mini‑Cog量表操作简便，亦适用于远程快速筛查认知障碍［62］。

在代谢与营养功能方面，相关共识中强调了肌少症评估的重要性［63］。居家场景中，可结合微型营养评定简表（mini nutritional assessment‑short form，MNA‑SF）［64］、握力测试及5次坐站试验，对营养状况和身体衰弱进行基础评估［65］。体重指数、腰围、血糖、血脂等代谢相关指标也是HBCR随访过程中的重要监测内容［66］。除上述核心功能外，疼痛与性功能等与生活质量密切相关的内容亦不能忽视，必要时应纳入量化评估［42］。


四、 活动与参与评估
HBCR的评估需从实验室运动能力测试，转向对真实生活情境下“活动与参与”能力的考察。ICF中这一维度关注个体在日常生活、社会交往及角色履行中的实际表现。

HBCR相关研究中，基础活动能力评估常涉及功能性移动能力、跌倒风险、日常生活活动能力及基础照护需求等内容，计时起立‑行走测试（timed up and go test，TUG）和Barthel指数（Barthel index，BI）是较常用的工具［45,67］。在更复杂的社会参与层面，评估重点进一步延伸至家务管理、工作恢复及休闲娱乐等方面［42,45,67］。在生活质量(反映活动与参与水平及整体康复效果)方面，建议采取分层评估策略，即在基线及阶段性随访时应用SF‑36及其简化版（SF‑12），其涵盖从生理机能到社会功能的多个维度，能较好地映射ICF的参与维度［68］；而结构更为精简的欧洲五维五级健康量表（EuroQol 5‑dimension 5‑level questionnaire，EQ‑5D‑5L）则便于居家康复过程中的高频趋势监测［69］。


五、 背景性因素度评估
在ICF理论框架中，背景性因素是影响功能发挥和康复参与的重要情境变量，包括环境因素与个人因素两个方面。在环境因素层面，社会支持水平与患者康复参与及长期管理密切相关［70］。因此，在实施HBCR前，可结合社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS）等工具，对患者的家庭及社会支持水平进行评估［71］。此外，照护负担过重也可能降低家庭参与度，并影响患者依从性和居家康复的持续性，对于高龄、重症或功能受限患者，可采用照顾者压力量表（caregiver strain index，CSI）或Zarit照顾者负担量表（Zarit burden interview，ZBI）对照护负担进行评估［72‑73］，防止因照护疲劳导致康复中断。此外，远程监测设备与应用程序亦是HBCR的重要支持条件。研究显示远程康复可改善患者结局，但其成效高度依赖于患者的技术素养与接受度［74］。因此，在居家情境中评估技术的可及性、易用性及患者的使用意愿，对于优化远程康复方案的落地与效果至关重要。

个人因素层面，尽管ICF尚未对其进行详细编码，但研究显示年龄、受教育程度、生活方式、疾病认知、自我效能及健康行为等与HBCR的长期参与和依从性密切相关［14‑15,47］。尤其在缺乏直接监护的居家情境下，患者的疾病认知、自我管理效能及服药依从性对康复实施效果具有重要影响，可结合相关量表和问卷进行评估［14‑15,45,67］。

ICF理论框架下HBCR的干预


基于ICF理论框架的评估结果，HBCR干预不再是单一的“运动训练”，而是针对患者身体结构与功能、活动与参与及背景性因素等方面存在的问题，实施多维度、结构化干预。因此，ICF理论框架下的HBCR干预应以评估结果为基础，明确干预目标，并通过协同实施多种措施，持续推进功能恢复与康复进程。


一、身体结构与功能干预
HBCR中身体结构信息主要用于安全性评估与运动方案制定，而身体功能是干预实施的核心。对于存在结构性心脏病或心功能受损的患者，干预前需结合院内影像学检查及临床评估，系统评估心脏结构及整体心功能状态，为居家运动方案的制定与调整提供依据［75‑76］。在此基础上，中等强度连续有氧训练仍是低至中等风险患者HBCR的基础干预模式，强调在完成基线评估和危险分层后循序渐进地调整运动负荷，并持续监测症状及体征变化［14‑15,75‑76］。对于高龄、功能受限或合并心功能受损的患者，单一有氧训练难以全面覆盖复杂的功能障碍，可结合抗阻及其他综合训练，以改善肌力、移动能力及整体功能状态［15,49］。同时，运动训练内容还可根据患者的功能缺损及日常生活需求进行个体化调整，使干预更贴合实际生活情境。近年来，高强度间歇训练在心血管疾病患者中的应用逐渐受到关注，研究显示其在改善峰值摄氧量方面优于中等强度持续训练［77］。但在居家且缺乏实时医疗监护的情境下，其应用须极为慎重［14‑15］。建议仅在经过严格的院内风险评估并具备可穿戴设备实时心率监测的条件下，作为部分稳定期患者的补充训练。

除运动训练外，HBCR在身体功能维度的干预还包括心理、睡眠、营养及危险因素管理等内容，这些措施多与运动训练联合实施，形成更为完整的综合干预体系［14‑15,27,78］。


二、活动与参与干预
在ICF理论框架下，活动与参与的干预主要关注日常活动能力的维持与提升，以及社会参与和角色功能的恢复。研究显示HBCR的干预效果不仅体现在身体功能的改善，还体现在患者真实生活情境中的活动与参与表现的提升［14‑15,47,78］。该维度的干预多围绕患者的实际生活需求展开，并结合日常活动调整与能量节约技术，促进患者将功能改善转化为日常生活中的实际表现［14‑15］。同时，干预重点可因患者日常活动能力及社会角色需求的不同而有所侧重，例如高龄或活动受限者侧重于维持基础活动能力和降低失能风险，而社会参与需求较高者则更关注家务管理、休闲活动及社会角色恢复等［47,78］。


三、背景性因素干预
背景性因素的干预旨在优化患者所处的支持性环境，增强其持续参与康复的内在动力。在环境因素层面，干预主要包括强化家庭参与、提供照护支持、优化技术支持条件及改善居家环境安全等［14‑15,27,69,72‑74］。居家康复过程中，可通过鼓励家庭成员参与康复计划，并为其提供必要的照护指导与支持，增强家庭在康复过程中的协同作用［27,72‑73］。同时，远程监测和移动健康技术可为HBCR提供技术支持，但对条件受限或使用能力不足者，仍需结合电话随访等替代方式，并加强社区及基层医疗资源衔接，以提高干预的可及性与连续性［14‑15,27,74］。此外，对于存在活动受限、平衡功能下降或跌倒风险较高的患者，建议结合居家环境特点制定风险防范措施，以提高居家康复的安全性和可持续性［14‑15,27］。

在个人因素层面，干预重点在于通过健康教育、行为支持及目标管理，提高患者对疾病的认知、自我管理能力及长期依从性［14‑15,27,79］，需结合患者的认知理解能力与所处行为改变阶段进行个体化调整，通过分层、个性化的支持方式，促进健康行为的长期维持。对于健康素养不足、认知受限或内在动机较弱者，需采取更为简化、支持性更强的干预措施，以提高HBCR的可执行性与持续性［14‑15,27］。

总结与展望


本文基于ICF理论框架，对HBCR的评估与干预进行了系统梳理与整合。与传统主要关注心脏功能及生理指标的模式相比，ICF视角下的HBCR更强调患者在真实生活情境中的功能状态、活动能力及社会角色恢复。

既往研究提示，生理参数与患者生活质量、社会参与度的相关性有限［80‑81］，单一生理指标难以全面反映患者日常功能恢复状况，而ICF理论框架为HBCR的评估与干预由单一生理指标导向转向多维综合模式提供了理论支持［17］。在心脏康复领域，已有研究采用ICF核心组合对心脏术后患者整体功能状态进行评估，提示其在识别功能变化方面具有较高的敏感度［82］。一项系统评价与荟萃分析表明，多维综合康复策略在功能改善方面较单一运动干预模式更具优势［83］。

值得注意的是，尽管ICF理论框架在慢性病管理及远程康复情境中的应用已显示出一定潜力［84］，并被用于康复技术开发与康复需求的结构化表达［85］，但其在HBCR全流程系统整合中的应用效果仍需进一步通过前瞻性研究验证。未来研究可进一步探讨基于ICF理论框架构建的HBCR模式在不同随访阶段的功能结局及心血管事件控制方面的综合表现。同时，将ICF核心组合与可穿戴设备、远程监测及移动健康平台等数字健康技术相结合，有望促进功能数据的标准化表达与动态监测［85‑87］。此外，围绕ICF核心组合开发或整合标准化测量工具［86］，亦可为跨中心数据比较及个体化康复决策提供支持。

  • 作者： 朱思思 1    王日旺 2    施杰洪 2    王宁 3    丁荣晶 2    王宝华 3   

  • 作者单位： 天津体育学院运动健康学院 1    中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院康复医学科 2    中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心 3   

  • 通信作者： 王宝华，Email：baohua2000@126.com；丁荣晶，Email：drj2003@vip.163.com

  • 关键词： 心脏康复；模型, 心血管；国际功能、残疾和健康分类；居家

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000213

  • 基金项目： 中央高水平医院临床科研专项（2023‑PUMCH‑E‑005）；国家重点研发计划“主动健康和人口老龄化科技应对”重点专项（2024YFC3607805）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2025-12-18

  • 录用日期： 2026-03-12

  • 本文编辑： 徐静

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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