中华心血管病杂志（网络版）

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引言

心房颤动（atrial fibrillation, AF, 以下简称房颤）的发病率持续上升。导管消融作为恢复和维持窦性心律的关键手段，不仅能有效减少房颤发作频率、改善临床症状，还可降低住院率、改善伴心功能不全患者的预后，其在房颤综合管理中的重要性日益凸显［1‑2］。然而，即使在技术成熟和操作经验丰富的中心，房颤导管消融后的复发率依然可达20%~50% ［3‑4］。随着初次消融后复发患者数量逐年上升，再次消融已成为临床中不可回避的选择。

对于房颤复发患者，尤其是多次消融后依然复发的复杂病例，如何科学判断是否再次消融、选择何种消融策略以及新兴消融技术与能量源在此类人群中的应用前景，是当前研究的热点与难点。除了对肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation, PVI）的再次确认和补充，越来越多的证据提示，非肺静脉触发灶如上腔静脉（superior vena cava，SVC)、左心房后壁、左心耳、Marshall静脉（vein of Marshall，VOM）等区域的异常放电同样在复发机制中扮演重要角色。

此外，新技术如脉冲场消融（pulsed field ablation，PFA）、酒精化学消融、心房低电压区靶向消融等，也为解决复发提供了更多手段。如何在合适人群中合理选择消融策略、技术路径及能量模式，以期最大限度地提高疗效、降低复发、减少并发症，仍需大样本前瞻性随机对照研究进一步验证。

本综述旨在系统梳理目前房颤消融复发患者的再次消融策略，涵盖不同解剖靶点及消融方式的循证依据，探讨当前面临的临床问题，并对未来研究方向进行展望。

房颤消融后的复发与再消融现状

由于房颤发病机制复杂且多变，导管消融术后复发已成为不可回避的客观事实。在CABANA研究中，纳入了1 240例患者（中位年龄为68岁，其中43.0%为阵发性房颤）。在长达60个月的随访期间，与药物治疗相比，导管消融显著减少了首发的症状性或无症状性房颤事件［风险比（hazard ratio,HR）：0.52；95%置信区间（confidence interval, CI）：0.45~0.60；P<0.001]。然而，即便如此，在4年随访中，导管消融组的首次复发房颤复发率（包括症状性和无症状性）仍高达52.1%，而药物治疗组为70.8% ［3］。

Winkle等［4］对2003年至2021年间5 200例房颤患者、累计7 145次导管消融手术进行了长期随访分析。患者中阵发性房颤占33.6%、

持续性房颤占56.4%，而长程持续性房颤占9.9%。根据房颤类型不同，初次消融后的无房颤生存率（即未复发房颤的比例）分别如下：阵发性房颤5年为67.8%，10年为56.3%，15年为47.6%；持续性房颤5年为46.6%，10年为35.6%，15年为26.5%；长程持续性房颤5年为30.4%，10年为18.0%，15年为3.4%。在随访期间，30.7%的患者接受了再次消融。最终，在多次消融后的无房颤生存率为：阵发性房颤5年为80.3%，10年为72.6%，15年为62.5%；持续性房颤5年为60.1%，10年为50.2%，15年为42.5%；长程持续性房颤5年为43.4%，10年为32.0%，15年为20.6%。复发多发生在术后前2年，此后每年的复发率保持在约2%。

一项对比射频消融与冷冻消融的meta分析共纳入17 592 例患者（冷冻消融7 951例，射频消融9 641例，其中86.5%为阵发性房颤，13.5%为持续性房颤，平均随访时间为14个月），结果显示冷冻消融组复发率为26.9%，射频消融组为33.3%；部分在首次消融后复发的患者选择再次手术治疗［5］。Al‑Hijji等［6］对美国Optum Labs Data Warehouse数据库中8 648例接受导管消融治疗的患者进行了分析，显示共有1 263例（14.6%）患者进行了再次消融治疗，其中12.1%发生在术后1年内，特别是在18~54岁年龄组中，5年内约有40%的患者进行了再次消融治疗。

复发后再次消融的获益

研究显示，房颤患者在初次消融复发后接受再次消融仍可获益。Hashiguchi等［7］回顾性分析了复发后重复消融对左心房重塑的影响。该研究共纳入113例房颤患者，平均每位患者接受2.3次消融手术，其中25例（22.1%）患者在随访中观察到左心房逆向重塑（即左心房容积减少超过15%）。中国学者开展的CHINA‑AF研究是一项前瞻性、多中心、基于住院的房颤患者的注册研究［8］，共纳入4 913例首次消融后复发的患者，分为重复消融组和抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs，AAD）治疗组。研究以心血管死亡、缺血性卒中及重大出血事件组成的复合终点为主要观察指标，次要终点包括各单项事件及房颤复发率。平均随访（40±24）个月，结果显示：重复消融组的复合主要终点累计发生率显著低于药物治疗组（调整后HR=0.56；95%CI：0.35~0.89；P=0.015）；但在次要终点方面，两组间差异无统计学意义。该研究提示，重复导管消融可能在降低硬终点（如心血管死亡及卒中）发生风险方面具有潜在优势。然而，作为一项基于真实世界的非随机研究，仍存在潜在混杂因素，因此结果尚需通过大样本随机对照试验进一步验证。

目前，唯一一项比较房颤复发后重复消融与药物治疗效果的随机对照研究为 Pokushalov等［8］于2013年开展的临床试验。该研究纳入154例初次PVI后复发的阵发性房颤患者，随机分为AAD组与重复PVI消融组。在3年随访期内，重复PVI消融组中有45例（58%）患者在无需再次使用AAD的情况下保持窦性心律；相比之下，AAD组仅有9例（12%）在随访期间保持窦性心律（P<0.01）。此外，AAD组中有18例（23%）患者进展为持续性房颤，而重复PVI消融组中仅3例（4%）患者进展为持续性房颤（P<0.01）。

综上所述，对于房颤消融复发患者而言，重复导管消融相较药物治疗在维持窦性心律、减少复发、降低房颤负荷及预防其进展为持续性房颤方面更具优势。

房颤消融后的空白期及再次消融时机

在房颤导管消融术后早期（术后即刻至术后3个月内），由于消融损伤可导致急性一过性炎症反应、免疫反应以及术后心脏自主神经支配稳态的改变，这一系列变化可能具有促心律失常作用［10‑11］，从而导致术后早期房颤复发（early recurrence of atrial tachyarrhythmia，ERA）。已有研究显示，约半数ERA患者并不会出现晚期复发（late recurrence，LR）［12‑13］。

目前，大多数房颤导管消融相关临床研究将术后3个月定义为“空白期”，该阶段内的复发通常不计入长期疗效评价。然而，新的证据表明，传统意义上的“空白期”内的ERA与术后3个月之后的LR高度相关。Silva等［14］的研究发现，超过84%的ERA患者在90 d后出现了房颤复发。

此外，不同时间点发生的ERA，其与LR的预后相关性也存在差异。CIRCA‑DOSE研究中［15］，对所有346例患者通过植入式循环记录器进行连续心律监测，记录到6 575次ERA事件，其中48.1%（3 165次）发生在术后第1个月，18.7%（1 864次）发生在第2个月，19.0%（1 546次）发生在第3个月。分析发现，在术后第1、2、3个月发生ERA的患者，其后出现LR的风险分别增加了4.9倍、26.8倍和63.4倍。该研究建议，将“空白期”设定为术后第38 d具有更高的预测价值（此时预测LR的特异度为90%）。

一项纳入17项研究的meta分析提示［16］，术后合理的“空白期”应为27.7天（受试者工作特征曲线下面积为0.66，95%CI：0.56~0.75），特异度为76%（95%CI：63%~85%），阳性预测值为76%。De Becker等［17］的研究提示，ERA期间的房颤负荷与术后LR密切相关，其分析发现，ERA房颤负荷每增加1%，LR风险上升4.6%（HR:1.046；95%CI:1.035~1.059），该研究提示，术后将“空白期”缩短至2个月可能更为合理。

在临床实践中，对于术后复发的患者，一般建议避开“空白期”后再评估是否需要再次消融。然而，考虑到“房颤导致房颤”（AF begets AF）的病理机制，对于“空白期”内出现的房颤发作，应采取积极的药物或电复律干预，以防止房颤的持续存在诱发结构与电生理重构，加重病情。

房颤消融术后复发的机制

房颤消融术后复发的机制具有时间依赖性。术后早期（即“空白期”内）的复发多由急性一过性炎症反应、免疫反应以及自主神经调节紊乱所致。而术后3个月之后的晚期复发，则更可能与肺静脉传导恢复、非肺静脉触发灶、心房基质重构等因素密切相关。

一、肺静脉电位恢复传导
肺静脉肌袖存在于肺静脉与左心房交界区域，这些肌袖细胞具有自律性及触发活动能力，是房颤发生和维持的重要解剖学基础［18］。PVI可有效阻断这些触发灶的电信号传导［19］，是目前房颤导管消融的核心策略，并获得各大指南Ⅰ类推荐［1‑2］。然而，由于个体解剖差异、消融能量不足及导管接触不良等因素，PVI难以实现持久隔离。一项meta分析纳入11项研究共计683例房颤复发患者，发现复发组中85.5%（324/379例）至少存在一条肺静脉恢复传导，而在无复发组中该比例为58.6%（178/304例）。持久PVI显著降低房颤复发风险［相对风险（relative risk，RR）：0.57；95%CI：0.37~0.86；P=0.008］［20］。

随着消融技术进步，使得即刻PVI的成功率和远期持续PVI效率不断提升。相较于传统射频消融模式，高功率短时程（high‑power short‑duration，HP‑SD）消融技术可显著降低远期肺静脉恢复传导率（16.6%对比52.2%；P=0.03）［21］。RACE‑AF随机对照研究对比了新一代冷冻消融球囊与射频消融的效果，98例入选患者按1∶1随机分配至压力监测下的射频消融组和冷冻消融组，4~6个月后均再次手术评估肺静脉隔离情况，结果显示射频消融组199条肺静脉中76%（152 条）实现持久隔离，冷冻消融组200条肺静脉中81%（161条）实现持久隔离（P=0.32）［22］。

新兴的PFA通过电脉冲破坏心肌细胞膜结构，具有高度选择性，初步研究显示其安全性与持久隔离率优于传统能量源［23］。EU‑PORIA研究纳入来自欧洲7个医学中心的1 184例PFA初次进行PVI患者（其中 62%为阵发性房颤），复发率为23%（272例），其中71%的肺静脉在再次手术中保持持久隔离［24］。一项meta分析显示，不同能量源持久PVI率依次为：激光87%、PFA84%、冷冻78%，射频最低为71%［25］。

此外，有研究基于复发时间将其分为短期（术后3个月至1年）、中期（1~3年）与远期（>3年）复发。结果表明，远期复发者肺静脉恢复传导数量更少，反而肺静脉外触发灶比例更高（40.9%对比19.2%，P=0.014），提示复发机制随时间演变［26］。

二、肺静脉外基质
除肺静脉外，其他部位如SVC、冠状静脉（coronary sinus，CS）、VOM等也可成为触发源。此外，局灶房性早搏、微折返或大折返房性心动过速、心房扑动均可能成为房颤的维持基质。随着PVI持久隔离率的提升，这些肺静脉外因素在复发中所占比例逐渐增加［26‑29］。

De Pooter等［28］在优化消融指数（ablation index，AI）指导下完成肺静脉隔离，术后复发患者中62%实现了肺静脉持久隔离，但其中57%的患者存在左心房低电压区，而在肺静脉恢复组中仅为17%（P=0.033），提示非肺静脉基质异常在房颤复发中的作用愈加重要。另一项研究发现，在房颤复发后接受重复消融的患者中，28.6%存在非肺静脉触发灶，且与高龄、左心房扩大及合并糖尿病相关［30］。

复发患者再消融策略

房颤消融术后复发患者的再次消融治疗策略需综合评估其复发机制及电生理特点。除再次确认并补充PVI外，还可能需针对肺静脉外触发灶或维持基质进行附加消融。以下为常用再消融策略的研究进展与临床证据支持。相关房颤复发患者再消融的策略与研究概况汇总于表1［30‑42］。

一、上腔静脉电隔离
SVC因其存在与肺静脉类似的肌袖结构，被认定为一种常见的非肺静脉性触发灶。研究表明，SVC异位兴奋灶发生率约为20%［43］。在首次消融术中联合经验性上腔静脉隔离（superior vena cava isolation，SVCI）可降低阵发性房颤患者的复发风险［44‑45］。国内一项研究纳入276例复发患者，其中64例（22%）患者肺静脉持久隔离。研究结果显示，经验性SVCI是无复发的独立预测因素（95%CI：1.64~32.8，P=0.009），Kaplan‑Meier分析也显示经验性SVCI组复发率显著降低（HR：0.338；95%CI：0.131~0.873；P=0.025）［31］。但也有研究未观察到SVCI带来明显获益［32‑33］。因此，对于肺静脉持久隔离的复发患者，如术中明确SVC存在房颤的触发维持基质，SVCI可能增加临床获益。但经验性的SVCI获益与否仍需进一步临床研究证实。

二、左心房后壁电隔离
由于左心房后壁与肺静脉在胚胎发育过程中同源，其电生理异常常与房颤发生密切相关［46］。尽管CAPLA研究未发现左心房后壁隔离（posterior wall isolation，PWI）在持续性房颤初次消融中带来额外益处［47］，但meta分析显示，PWI可显著降低房颤［比值比（odds ratio,OR）为0.39］及房性心动过速（OR为0.47）复发率［48］。

在复发患者中，一项RCT比较单纯再次PVI（repeated PVI，Re‑PVI）与Re‑PVI+PWI两种策略，随访17个月发现两组在术后心律无复发率无差异（30.7%对比30.7%，P=0.828）［34］。该研究入组的患者多为阵发性房颤（占60%），左心房结构亦相对正常（直径约41 mm），提示PWI或更适用于心房基质异常显著的持续性房颤患者。后续meta分析亦支持：在持续性房颤中，PWI可显著减少复发（RR=0.89，P=0.014）［35］。
综上所述，左心房基质较差的持续性房颤患者，存在肺静脉外触发维持基质可能性更高，在PVI的基础上附加持久有效PWI仍有待进一步研究。

三、左心耳电隔离
左心耳（left atrial appendage，LAA）作为潜在触发灶，其电隔离在持续性房颤治疗中逐渐受到关注。BELIEF研究显示，电隔离左心耳（left atrial appendage isolation，LAAI）可显著提高术后无复发率（单次手术为56%对比28%，P=0.001）［36］。
然而，在纳入161例复发患者的ASTRO‑AF多中心RCT研究中，比较低电压区消融与LAAI联合封堵，结果显示两组在AF复发率方面差异无统计学意义（40.2%对比44.3%，P=0.806 9），且术后并发症发生率为9.3%［37］。因此，LAAI可能适用于特定高风险持续性房颤人群，尚需明确适应证与优化技术路径。

四、附加线性消融
线性消融可阻断心房大折返环路，常用于二尖瓣峡部、左心房顶部、三尖瓣峡部等部位。其效果受是否实现双向阻滞影响显著。VOM是左上腔静脉的残存物，不仅为触发灶，也为房性心律失常传导通道，并富含迷走神经纤维。VOM酒精消融（ethanol infusion of the vein of Marshall，VOM‑EI）可强化二尖瓣峡部线性消融阻断，辅助左心房后壁与顶部线性消融，并削弱自主神经触发机制［49‑51］。VOM‑EI辅助下进行线性消融，尤其在持续性房颤或复杂房扑中，表现出较优的转复率与长期窦性心律维持率［38‑40］。

一项meta分析纳入2 508例房颤患者，采用VOM‑EI联合导管消融，结果显示可显著降低复发率（RR=0.70，P=0.008）并提高双向阻滞率（RR=1.29，P=0.000 7）［38］。PROMPT‑AF研究亦证实：VOM‑EI联合线性消融组较单纯PVI组术后维持窦性心律的比率更高（72.9%对比61.5%，P=0.045）［39］。对于复发患者，采用辅助线性消融可进一步降低复发率（22%对比37%，P=0.01）［40］。对于已经持久PVI的复发患者，VOM‑EI联合PWI组术后1年窦性心律维持率显著高于单纯PWI组（86.96%对比60.1%,P=0.027)［52］。

五、其他消融靶点
除上述部位，CS、右心耳、心房心外膜等亦可能成为复发房颤的触发灶或维持基质。目前针对这些部位的消融多为个体化选择，需基于术中标测明确其电生理特性。

六、新的消融能量
随着PFA在房颤消融中的推广应用。有研究进一步探讨了PFA在复发患者再次消融中的价值，一项纳入186例患者的研究发现，PFA在重新隔离肺静脉、扩大隔离范围及进行左心房后壁消融等方面表现出了较高的安全性和有效性，其6个月和12个月的无复发率分别为78%和54%［41］。Isenegger等［41］研究对比了PFA用于后壁隔离（PFA+PWI）与射频消融联合Marshall静脉酒精消融（RFA+VOM‑EI）的疗效，结果显示PFA+PWI组在手术时长和X射线暴露时间上显著短于RFA+VOM‑EI组，两组在心律失常复发率及心脏损伤标志物水平上差异无统计学意义。两项研究共同表明，PFA在复发患者重复消融中是一种安全有效的选择，优势在于较高的安全性和较短的左心房操作时间，具有一定的临床应用潜力，但未来仍需更多研究以进一步明确其优势和最佳应用策略。

小结

房颤消融术后复发，特别是多次消融后复发的患者，依然是临床治疗中的重要挑战。对于这些患者，如何评估哪些患者能从再次消融中获益。再次消融治疗中，持久的PVI仍是首要消融策略，在此基础上选择何种消融策略更为安全有效，以及新的消融技术和能量源的效果等问题，均需要进一步的随机对照研究提供更为有力的证据支持。

总体而言，房颤消融术后复发的研究仍处于不断进展阶段，针对复发的机制、治疗策略、消融技术和能量源的选择等方面，仍需要进一步的研究和验证，以提供更为科学和个体化的治疗方案。

作者：张澎湃李毅刚

作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院心内科

通信作者：李毅刚，Email: liyigang@xinhuamed.com.cn

关键词：心房颤动；导管消融；复发

DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2025.1000188

基金项目：上海市科学技术委员会项目（23Y21900700；22Y11909900)

利益冲突：无

收稿日期： 2025-02-25

录用日期： 2025-05-26

本文编辑：史红

摘要中文

无

摘要英文

无

本研究主要材料与器材

无

参考文献

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心房颤动导管消融后复发机制与再消融策略进展

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