CTO操作规范

Stingray球囊辅助下正向夹层再入真腔技术的操作规范

陆浩 姚康

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引用格式： 陆浩，姚康. Stingray球囊辅助下正向夹层再入真腔技术的操作规范［J/OL］.中华心血管病杂志（网络版），2025，8:e1000184(2025‑03‑11). http://www. cvjc. org. cn/index. php/Column/columncon/article_id/364.DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2025.1000184.

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发布日期： 2025/03/11    浏览量： 6294 次

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目录
视频
全文概述
01:49
视频
应用Stingray系统进行规范化ADR操作的步骤
08:19
视频
直接ADR技术处理前降支开口完全闭塞
06:24
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补救性ADR技术处理右冠状动脉中段完全闭塞
06:07
音频
全文概述
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应用Stingray系统进行规范化ADR操作的步骤
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直接ADR技术处理前降支开口完全闭塞
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补救性ADR技术处理右冠状动脉中段完全闭塞
06:03

引言


冠状动脉慢性完全阻塞（chronic total occlusion，CTO）病变相较于冠状动脉非CTO的血管病变，其经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的开通成功率相对较低，被视为PCI技术的“最后堡垒”。目前，常用的CTO病变介入治疗技术主要包括以下4种：正向导丝开通（antegrade wiring，AW）、正向夹层再入真腔（antegrade dissection reentry，ADR）、逆向导丝开通（retrograde wiring，RW）和逆向夹层再入真腔（retrograde dissection reentry，RDR）技术。其中，前向技术不仅是临床用上开通CTO病变的首选，也是逆向技术的基础（图1）。


广义上，ADR涵盖了多种正向导丝经假腔重新进入远端血管真腔的操作技术。内膜下循径再入真腔（subintimal tracking and re‑entry，STAR）技术是ADR的早期雏形，其特点是正向弯曲导丝（Knuckle导丝）在不可控状态下，通过血管远端的内膜下回到真腔，但存在可控性差、假腔长及丢失分支等风险。在STAR技术的基础上，衍生出了多种改进技术，包括mini‑Star技术、对比剂引导的STAR技术（Carlino技术）和限制性正向内膜下循径再入真腔技术（limited antegrade subintimal tracking，LAST）等，但这些技术仍未能有效克服导丝ADR技术的固有缺陷。为提高导丝ADR技术的成功率和可控性，Stingray球囊辅助的ADR技术应运而生。此技术采用专用器械Stingray球囊（Boston Scientific公司，美国)辅助导丝进行穿刺，实现靶向性从假腔重新进入远端真腔的操作，即器械辅助的导丝再入真腔技术，具有高重复性、易于掌握且成功率高的特点［1］。


自2017年Stingray系统在中国上市以来，Stingray球囊辅助下的ADR已成为我国临床治疗冠状动脉CTO病变的重要工具之一。为了进一步提高Stingray球囊ADR技术的应用有效性和安全性，我们撰写了《Stingray球囊辅助下正向夹层再入真腔技术的操作规范》，以规范Stingray系统的临床使用。本文后续提到的ADR技术特指Stingray辅助下的ADR技术，以便与导丝基础的ADR技术区分开来。

ADR技术目前的应用现状


一、CTO治疗的推荐路径
近年来，国内外相继推出了不同的CTO‑PCI推荐路径，对规范化CTO‑PCI技术和提升成功率起到了重要推动作用。目前，全球范围内的主要推荐路径包括：Hybrid路径［2］、亚太CTO‑PCI路径［3］、欧洲CTO‑PCI路径［4］、日本CTO‑PCI路径［5］、全球CTO俱乐部路径［6］及中国CTO‑PCI路径（更新版）［7］。这些路径均建议首先进行双侧冠状动脉造影。当近端纤维帽显示不清时，欧洲、全球及中国路径（更新版）均强调可使用逆向技术、血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）指导穿刺以及“移动近端纤维帽”的技术。关于ADR技术的启动时机，中国路径（更新版）指出：对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变，且着陆区未涉及较大分支血管的CTO病变，闭塞段长度≥20 mm时，推荐优先尝试ADR技术［7］。


二、“血管结构”的理念与ADR技术
近年来，CTO治疗领域提出了“血管结构”的理念［7］，即外膜内空间仍属于血管结构的一部分。“斑块内”和“斑块外”再通的概念逐渐被广大术者接受，取代了传统的“真腔”和“假腔”概念。在介入治疗过程中，由于血管结构的破坏，CTO血管节段的结构常难以区分。因此，实用上仅需区分闭塞部位斑块，即原来的真腔及其内的斑块或血栓等组织，以及斑块外的中膜和外膜［8］。基于“血管结构”的理念，逐渐发展出应用ADR技术建立内膜下通道，并在CTO闭塞段以远再次进入真腔，开通CTO病变。这一理念构成了ADR技术的理论基础，因为CTO的开通目的是重新建立CTO节段前后血管的连通，只要操作保持在血管结构内，就能有效建立血管连通。


三、ADR技术的成功率
ADR技术的成功率受多种因素影响，包括CTO病变长度、病变复杂程度、技术选择、启用时机及术者熟练程度等多个因素的影响。文献报道结果并不完全一致。2012年FAST‑CTOs研究显示，前75例受试者ADR技术操作成功率为67%，后75例成功率提升至87%，表明随着技术掌握的提高，成功率显著改善［9］。2017年RECHARGE研究报道，直接ADR技术成功率为67%，与AW技术相似，而Stingray球囊辅助下的ADR技术成功率为81%［10］。2016年美国一项多中心登记研究显示，ADR技术总体成功率为86.9%，其中直接ADR技术成功率为91.7%［11］。2018年PROGRESS研究显示，ADR技术成功率为89.7%［12］。2020年，赵林等［13］的研究显示，采用Stingray LP球囊辅助ADR技术的总体成功率为83.5%，其中直接ADR技术成功率为89%，高于补救性ADR技术的成功率（77.6%），直接ADR组和补救性ADR组术后靶病变残余狭窄≤30%、心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流Ⅲ级的患者比例分别为93.7%和91.4%。2023年我国一项研究评估了Stingray球囊辅助下ADR技术成功率的独立影响因素，结果显示CTO段存在钙化、病变部位近端呈锥形残端有助于治疗成功；操作方面，果断启动ADR技术、快速准确地操作Stingray系统以及在逆行引导下于CTO远端纤维帽区穿刺也有助于提高成功率［14］。国内外研究表明，随着技术的掌握和经验积累，ADR技术总体成功率可达70%~80%，某些中心或术者成功率可超过90%以上。

Stingray系统和CrossBoss微导管的结构


一、Stingray系统的结构
Stingray系统由球囊导管及其配套专用导丝组成（图2）［15］。该系统可在内膜下精确定位，使导丝从内膜下回到真腔。球囊与6 F导管兼容，呈扁平状，未扩张时形态与普通球囊无明显差异。球囊头端为普通导引钢丝的通道；球囊体部设有2个导丝出口（各有一个金属标记点提示其位置），对称分布于扁平球囊两面（外口和内口）。

Stingray球囊专用导丝头端为预塑形的硬导丝，角度为28°，并具备一个0.18 mm长的探针结构［直径 0.003 5 in（1 in=2.54 cm）］，为进入真腔提供强大穿透力。


二、CrossBoss微导管的结构
CrossBoss导管是一种整体交换（over‑the‑wire，OTW）型金属微导管，其头端1 mm为钝性无创圆头设计，外覆亲水涂层，轴杆由多股导丝缠绕而成，能够提供1︰1的扭矩力传导。该导管兼容0.014 in的导引导丝，并可在6 F指引导管内使用（图3）［15］。通过快速旋转尾端的Fast‑Spin扭控器，CrossBoss导管能够在冠状动脉内膜下进行钝性分离，安全快速地沿斑块内或内膜下通过CTO病变节段，为Stingray球囊建立通道［1］。

然而，CrossBoss目前并不是ADR技术建立内膜下通道的主要器械。国内更常采用微导管辅助下导丝操作来建立内膜下通道。既往研究表明，与导丝建立内膜下通道相比，使用CrossBoss导管并未显著缩短手术时间或减少并发症［16］。

应用Stingray系统进行规范化ADR操作的步骤


一、指引导管的选择
在ADR的操作中，指引导管的良好支撑力至关重要。首先，支撑力强的导管有助于Stingray球囊顺利通过内膜下通道；其次，它能够在ADR操作导丝穿刺时提供的稳定支撑。在确保同轴性的前提下，推荐使用主动支撑力强的指引导管。对于左冠状动脉，可选择EBU、XB及AL等型号指引导管，而对于右冠状动脉，则推荐使用AL、XB‑RCA等型号指引导管。为了便于Stingray球囊的快速交换，建议尽量选用7 F指引导管，这样可以使用普通球囊锚定导丝来输送Stingray球囊。而使用6 F指引导管时，除非有专用的锚定球囊，否则需要延长导丝辅助，这一过程中可能引起导丝位置的移动，甚至血肿的延展［15］。


二、Stingray球囊的准备
在ADR导丝穿刺中，清晰的单轨征对于确定导丝穿刺方向至关重要。这需要对Stingray球囊进行充分准备，确保其内充盈足量的对比剂，避免球囊中残留气体影响显影效果，从而确保成功显示单轨征并提高ADR操作成功率。

Stingray球囊的准备步骤如下。（1）连接三通阀：在Stingray LP球囊尾端连接一个全新、干燥的三通阀。（2）负压抽吸：使用20 ml以上的干燥螺口注射器或压力泵，对Stingray LP球囊进行2~3次负压抽吸，关闭三通阀，确保球囊内保持真空负压状态。（3）更换注射器：移除大注射器或压力泵，换用一个充满纯对比剂的3 ml螺口注射器，充盈三通阀。如果没有螺口注射器，可连接短延长管后，再连接充满纯对比剂的普通注射器。（4）充盈球囊：打开三通阀，使Stingray球囊与注射器相通。此时，螺口注射器活塞会自动前移2~3 mm，提示纯对比剂被负压吸入Stingray 球囊及杆腔内，确认球囊已理想排空。（5）冲洗导丝腔：使用肝素盐水冲洗球囊导丝腔后，Stingray球囊准备完毕（图4）。通过上述规范化步骤的准备和操作，可确保Stingray球囊的最佳性能，提高ADR操作的成功率和安全性。


三、内膜下通道的建立
内膜下通道的建立是ADR技术的核心环节，其主要方法包括：导丝联合应用穿通微导管、Knuckle导丝技术及导丝联合应用CrossBoss微导管等［1］。

1.导丝联合应用穿通微导管: 当前，穿通微导管联合导丝策略最常见的ADR技术建立内膜下通道方式。操作步骤如下。（1）导丝穿刺：首先，使用CTO专用导丝穿刺近段纤维帽，进入CTO病变节段，确保导丝处于血管结构内。（2）导丝操控：进一步操控导丝通过CTO病变节段，接近远端纤维帽。若导丝无法进入远端血管真腔，并且符合ADR技术启动条件，则沿该导丝导入穿通微导管，进行钝性分离，建立腔道直至CTO病变远端到达理想登陆区。（3）微导管的选择：目前，常用的穿通微导管包括Corsair微导管（Asahi公司，日本）、Instantpass微导管（湖南埃普特医疗器械有限公司）等。

在临床实践中，很多ADR操作从正向导丝技术策略转化而来，即补救性ADR技术策略。这种转换需要及时进行，避免因正向导丝技术导致过大的血肿或远端血管显影不佳，影响后续ADR技术成功率。因此，CTO术前应制定详细的治疗策略，并在介入过程中遇到困难及时调整。

2.Knuckle导丝技术：针对路径不明、迂曲、钙化的CTO病变，Knuckle导丝技术可用于建立内膜下通道。该技术操作如下。（1）导丝塑形：使用聚合物涂层导丝（如Fielder XT系列、Fighter或Pilot系列），用导引针将导丝头端塑形为“伞柄”状。（2）导丝推送：适当用力向前推送导丝，使其前端形成小的“Knuckle环”，直接通过CTO病变段。（3）导丝选择：根据病变特点选择合适的导丝［1］。Fielder XT/Fighter导丝头端较软，但推送力较弱。Pilot 200导丝推送力强，但“Knuckle环”控制控制难度较大，易形成大血肿。

在使用Knuckle导丝技术时，应避免导丝推送过远，控制血肿的延展，通常推送至CTO远端纤维帽附近即可，避免内膜下通道过长，影响后续ADR操作。

3.CrossBoss微导管辅助：CrossBoss微导管也可用于内膜下通道的建立。然而，研究显示，与仅使用导丝相比，联合使用CrossBoss微导管的效率并未显著提高［16］。因此，在国内外临床实践中，CrossBoss微导管并非常规推荐。


四、输送Stingray球囊
内膜下通道建立成功后，建议在输送Stingray球囊前，使用Miracle12导丝进行导丝交换。由于Miracle12导丝具备较好的支撑力，有助于系统的稳定性，避免在输送Stingray球囊过程中发生系统移位。以下为不同情况的输送策略：（1）7 F指引导管：建议使用普通球囊或锚定球囊锚定导丝，便于Stingray球囊的输送和交换。（2）6 F指引导管：需使用专用锚定球囊或延长导丝，因为普通球囊与Stingray球囊在6 F指引导管内无法兼容。（3）7 F指引导管联合延长导管：推荐使用延长导丝进行器械交换。


五、穿刺
当导引钢丝进入血管假腔并送入Stingray球囊导管后，透视引导下将球囊送至闭塞病变远端的内膜下位置。通过球囊上的两个金属标记点定位，Stingray球囊充盈至4 atm(1 atm=101.325 kPa)（宽3 mm；高1 mm），其扁平形状的的两翼在内膜下腔抱住血管，通过旋转体位寻找单轨征。对侧造影用于确定导丝穿刺的方向。穿刺步骤如下。（1）准备：穿刺前，可在导丝腔接20 ml注射器进行负压抽吸血肿，以提高穿刺的成功率。（2）穿刺操作：通常使用Conquest Pro系列或Hornet系列导丝等穿刺型导丝，确保导丝从球囊出口处指向血管内膜出口，然后穿刺进入远端血管真腔。如果导丝无法穿刺，可调整Stingray球囊位置，通过负压回抽球囊、推送或回撤球囊至合适位置后，再次充盈球囊，前送导丝进行穿刺。如果导丝穿刺力量不足，可换用专用Stingray穿刺导丝。


六、导丝交换
1.导丝交换策略：若CTO导丝（如日本Asahi公司的Conquest Pro）成功穿刺进入远端血管真腔，推荐保留该导丝，利用球囊锚定或延长导丝退出Stingray球囊，再换入微导管进行工作导丝交换，以完成后续介入治疗。不建议常规使用Swap技术。

2.Swap技术使用：如果使用Stingray专用导丝成功穿刺，但由于其硬度可能损伤远端血管或无法前送，需在穿刺后撤出穿刺导丝，换用Pilot 200导丝，其聚合物涂层的顺滑性有助于沿穿刺路径进入血管真腔。进入真腔后，再使用微导管辅助交换工作导丝。然而，该方法存在Pilot导丝无法沿穿刺路径进入真腔的风险，因此需谨慎使用。

ADR操作的要点和注意细节


一、启动时机
CTO病变的介入治疗策略应根据近端纤维帽形态、CTO病变段特点、CTO病变远端血管及侧支循环情况来制定。是否适合实施ADR操作主要取决于闭塞段远端血管情况。国内的术者通常在CTO病变出口登陆区条件理想，无重要分支血管时考虑使用ADR技术，尤其是根据病变特点预期正向导丝技术通过困难、逆向介入治疗成功率低或风险较大时［1］。

根据ADR操作的使用时机，通常将其分为直接ADR技术和补救性ADR技术。直接ADR技术指将ADR技术作为开通某些CTO病变的首选治疗方法。如果正向导丝进入CTO远端并导致血管内膜下，后续不应再尝试其他导丝操作（如平行导丝等），而应直接启动ADR技术。补救性ADR技术则是在正向和/或逆向方法失败后选择的治疗方案。即如果尝试了多种正向和/或逆向技术仍无法使导丝进入CTO远端血管的真腔时，才启动ADR技术。

亚洲与欧美的术者在ADR技术的使用时机和方式上存在显著差异。欧美的术者相对更为积极，更多采用直接ADR技术；而包括中国在内的亚洲术者比较谨慎，通常更倾向于在正向和逆向尝试困难或失败时才使用补救性ADR技术。因此，需要特别注意的是，如果在正向导丝技术失败后仍在内膜下操控导丝，容易引发较大的夹层血肿，进而降低后续ADR操作成功的可能性。因此，过多尝试正向导丝技术并不可取，应尽早进行策略转换，及时启动ADR操作，以减少血肿的形成，并提高ADR操作的成功率［17］。

2021年中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club,China,CTOCC）发布的《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径更新》。在该路径中，共有3条CTO推荐推荐方案，其中明确推荐使用ADR技术（图5）［7］。

1.ADR技术路径1：对于具有锥形残端的CTO病变，在正向尝试时，根据闭塞段长度和远血管情况，推荐不同的介入策略：（1）闭塞段长度大于20 mm：无严重弥漫性病变，且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，此时，在正向介入治疗中，如导丝进入内膜下，建议尝试ADR技术，以增加开通成功率，减少病变穿刺失败的可能。（2）闭塞段长度小于20 mm：首先在正向介入治疗中尝试导丝更替技术，通过更换导丝提高通过率。如导丝更替技术未获成功，推荐尝试行ADR技术开通病变。

2.ADR技术路径2：针对无锥形残端的CTO病变，尤其在未配备IVUS或无法利用边支血管的情况下，推荐以下正向介入策略：（1）远端血管条件：无严重弥漫性病变，且着陆区未累及较大分支血管。（2）推荐策略：在正向介入治疗过程中，如果导丝进入内膜下，建议直接尝试ADR技术。这种方式能有效提升介入成功率，尤其是在缺乏其他成像手段或边支血管路径时，通过内膜下通道快速穿刺到达远端血管真腔，避免反复尝试传统导丝技术造成的延误或并发症。

3.ADR技术路径3：对于无锥形残端的CTO病变，特别是那些逆向路径术未能成功的CTO病变，如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐行ADR技术。


二、对侧及侧支造影的重要性
在应用ADR技术时，确认导丝所在位置及穿刺方向至关重要。由于同侧造影推注对比剂可能导致血肿得扩展，从而影响治疗效果［18］，因此在穿刺前应进行对侧造影。

1.对侧造影：通过对侧造影能够清楚显示CTO病变远端的血管情况，有助于准确判断导丝位置和穿刺方向。对侧造影可以避免由于同侧对比剂注入引起的血肿延展，减少治疗失败的风险。

2.侧支血管的超选择造影：如果CTO病变远端存在来自同侧冠状动脉的侧支血管，可以通过微导管超选进入该侧支血管，并进行超选择造影。这有助于更清晰地了解病变远端的情况，进一步判断导丝穿刺的方向［14］。

3.双指引导管技术（Pingpong技术）：当同侧指引导管无法兼容Stingray球囊或微导管时，可以使用双指引导管技术，将微导管从另一个指引导管送入同侧的侧支血管进行造影。


三、内膜下通道建立困难
内膜下通道是ADR技术的核心，理想的内膜下通道应无明显血肿且尽可能接近远端血管的真腔。然而，内膜下通道建立过程中可能会遇到一些困难，主要表现为：（1）近端纤维帽难以突破：当近端纤维帽很难突破时，可以选择以下2种策略。①通过策略：通过增强支撑导管、延长导管或微导管技术增强支撑力；增加导丝硬度以提高穿透力。若条件允许，可以应用激光导管或冲击波球囊来修饰近端纤维帽；②绕行策略：若选择绕行，可以使用“移动纤维帽”（move the cap）技术，包括Scratch and Go技术、BASE技术或Carlino技术等（图6）［19］。（2）导丝与血管腔距离较远：若导丝无法精准进入内膜下通道，可能是由于导丝和血管腔之间的距离较远。在这种情况下，需要通过细致的操控与策略调整来改善导丝的路径，确保顺利进入内膜下。（3）导丝无法确认是否位于正确结构内：如果无法确认导丝是否处于血管结构之内，应避免跟进微导管及启动ADR技术，应调整导丝方向或启用Knuckle导丝等技术，在对侧造影指导下，确认导丝是否进入预期的血管结构内。

1.Scratch and Go技术操作要领：Scratch and Go 技术用于突破近端纤维帽并进入内膜下，操作要领如下。（1）导引钢丝塑形：使用导引钢丝时，头端需进行塑形，角度为70°~90°，塑形长度为1~2 mm；（2）避免穿孔：导引钢丝仅进入近端血管1~2 mm，以避免穿孔；（3）微导管送入：沿导引钢丝送入微导管，推荐送入的长度越短越好，通常1 mm；（4）正向造影：送入微导管前，先进性正向造影，确保导引钢丝没有导致穿孔；（5）Knuckle操作：进行Knuckle操作时，导丝头端采用伞柄样塑形，并进行推送，不要旋转。

2.BASE技术操作要领：BASE技术适用于内膜下通道的创建，操作要领如下。（1）选择指引导管：需要选择足够容纳所需器械的指引导管，通常为7 F及以上；（2）使用冠状动脉CT和IVUS定位：冠状动脉CT造影和IVUS用于确定纤维帽的位置，并指导后续操作；（3）判断血管直径：使用造影和IVUS来判断参照血管的直径；（4）球囊选择：球囊大小应与血管直径比为1∶1，建议选择短球囊以减少对近端血管的损伤；（5）选择支撑力好的微导管：首选支撑力较强的微导管，如Corsair等；（6）穿刺导丝选择：选择锥形头端的穿刺导丝，在导丝进入内膜下后，根据病变情况进行导丝的升降级；（7）Power Knuckle操作：在进行Power Knuckle时，选择强支撑力微导管和聚合物涂层导丝；（8）对侧造影验证：通过对侧造影验证导丝位置。

3.Carlino技术操作要领：Carlino技术主要用于突破内膜下并完成导丝穿越，操作要领如下。（1）正向注射对比剂：推注对比剂的剂量为0.5~1.0 ml，力量不宜过大，以避免正向逆向夹层过大；（2）操作经验要求：该技术需要操作术者具有丰富经验。（3）技术局限性：Carlino技术存在一些局限性，包括可能导致穿孔、扩大内膜下间隙，以及内膜下导丝穿越后可能会影响后续的再进入尝试。

四、Stingray球囊到位困难
Stingray球囊难以到位的主要原因包括血管迂曲、钙化、指引导管支撑力不足以及内膜下通道建立不充分等原因。解决方案包括下列方式。（1）避免强力推送：避免强力推送Stingray球囊，因为过度推送Stingray球囊可能会导致球囊变形，且在送入穿刺导丝时可能会损伤球囊，导致球囊破裂。（2）提前准备：选择强支撑力的指引导管或延长导管辅助，确保Stingray球囊顺利通过病变部位。（3）使用穿通微导管：如果病变阻力较大，可以使用穿通微导管在内膜下通道节段进出数次，以利于后续球囊通过。（4）小球囊扩张：若Stingray球囊仍难以通过，可以先使用直径1.5 mm以下的小球囊扩张内膜下通道，避免过度扩张引发血肿。（5）延长导管辅助：如果CTO近端没有较大分支，可以提前使用延长导管，增强支撑力并预防球囊扩张时血肿延展。


五、穿刺困难的处理
穿刺不成功的原因通常包括血肿过大、血管远端登陆区病变严重或钙化、登陆区血管迂曲、内膜下通道距离真腔较远等。对于这些情况，可以通过以下方法进行处理。

1.血肿过大的处理。（1）抽吸血肿：遇到血肿过大时，首先可以尝试通过负压抽吸血肿，减小血肿的体积，以提高穿刺成功率。（2）更换位置：如果血肿处理不理想或难以完全去除，可以考虑更换穿刺位置（回撤或前移），尝试在其他部位进行穿刺。（3）预防血肿：血肿的预防比治疗更为重要。一旦形成较大的血肿，穿刺成功的机会会大大降低，因此要尽量避免造成过大的血肿。一旦血肿过大，需及时转换策略或结束手术。

2.登陆区存在严重病变或钙化。（1）选择强穿刺力导丝：对于登陆区存在严重病变或钙化的情况，导丝穿刺的目标相对较小或同时内膜与真腔之间的组织较为坚韧，此时需要使用穿刺力更强的导丝(如Conquest 8‑20导丝）。（2）导丝头端塑形：根据病变的具体情况，可以调整穿刺导丝头端的长度和形态。以更好地适应血管的形态，提升穿刺成功率。

3.血管迂曲的处理。如果血管远端或登陆区存在较为严重的迂曲，建议重新寻找相对平直的段落作为登陆区进行穿刺。选择平直段可以显著提高穿刺成功率和效率。

4.内膜下通道距离真腔较远。（1）双腔微导管辅助：如果内膜下通道距离血管真腔较远，可以在双腔微导管的辅助下调整导丝，靠近血管真腔后再次启动ADR操作。（2）调整穿刺技巧：①冲击穿刺法：可以在导丝头端越过导丝出口后，采用回撤后快速前冲的方式进行穿刺，称为“冲击穿刺法”。这种方法通过瞬间增加穿刺的力量，突破内膜的阻力；②蜂窝穿刺法：另一种方法是进行反复多次的穿刺，逐渐放大穿刺孔，增加穿刺成功的可能性。这种方法在处理难穿刺的病变时非常有效。

六、血肿的控制技巧
在ADR操作中，内膜下血肿的预防与控制对手术的成功至关重要。内膜下血肿的形成会导致真腔被压缩，使得Stingray球囊和穿刺导丝的操作难度增加，因此，及时预防和有效管理血肿成为提高治疗成功率的关键。

1.预防血肿形成的技术要点。（1）避免过度操作正向导丝：过多操作正向导丝，尤其是反复使用平行导丝，会导致血肿的扩展。因此，操作时要保持谨慎，避免不必要的平行导丝尝试，特别是在没有明确把握的情况下。（2）控制Knuckle导丝的大小和位置：在使用Knuckle导丝时，导丝的环形结构不应过大，应尽可能形成较小的环，以减少血肿的形成。（3）避免不必要的对比剂注射：在导丝进入CTO病变部位或启动ADR操作时，应断开正向环柄注射器与三联三通板的连接。避免无意中注射对比剂，导致血肿的扩大。（4）超选同侧逆向侧支造影：遇到同侧逆向侧支时，应通过微导管超选并进行侧支造影，以便更准确地判断导丝位置和穿刺方向。必要时，使用“乒乓技术”联合指引导管与微导管进行造影操作。

2.内膜下血肿处理方法。若血肿已经形成，及时的处理措施对于恢复治疗的顺利进行至关重要。常见的处理方法包括封堵血肿入口和进行Stingray球囊中心腔抽吸（STRAW操作）。（1）封堵血肿入口：①球囊封堵：球囊可以放置在近端主支血管或近端分支分叉处进行封堵，帮助阻止血肿的进一步扩展；②延长导管封堵：延长导管可以通过送入CTO病变体部进行封堵（图7），这样能够有效地隔离血肿区域；③指引导管封堵：在某些情况下，指引导管可以深插至冠状动脉开口进行封堵，有助于控制血肿的进一步发展。（2）Stingray球囊中心腔抽吸（STRAW操作）：当血肿区域被封堵后，可通过Stingray球囊的中心腔进行抽吸，进一步清除血肿，恢复血流通畅。（3）血肿压迫导致远端血管真腔受压时的处理：在导丝成功再入真腔并完成支架置入后，如果血肿仍然压迫远端血管真腔，可使用普通球囊或切割球囊在血肿压迫部位进行扩张，这有助于恢复正向血流。但需谨记，预防血肿形成比处理血肿更重要。

3.重要注意事项。（1）血肿的预防比处理更重要：预防血肿的形成远比事后处理更为关键。一旦血肿形成并影响真腔的进入，成功率会大幅降低，因此要尽可能避免血肿的产生；（2）评估患者耐受性：如果CTO近端有较大的分支，必须评估患者是否能够耐受长时间的封堵操作，避免因长时间封堵而导致心肌缺血等并发症。


七、重视IVUS在ADR技术中的应用
在ADR技术中，IVUS的应用对提高手术精确度和治疗效果至关重要。IVUS可以通过实时影像提供血管内部的信息，帮助术者在整个过程中的各个阶段做出准确的判断，优化治疗方案。

1.IVUS在ADR技术中的应用。（1）判断CTO病变的入口：IVUS可精确定位CTO病变的入口，帮助术者了解病变的具体位置，并指导内膜下通道的建立，这对于成功引导导丝穿越闭塞段非常关键。（2）确认导丝位置：当导丝成功通过病变段后，IVUS可以帮助确认导丝是否准确地位于内膜下区域。通过IVUS测量内膜下通道的长度，术者能够评估导丝的位置，并为后续支架选择提供依据。（3）测量血管直径与病变长度：CTO远端血管通常处于低灌注状态，造影可能显示为弥漫性病变且管腔较小，仅依靠造影来确定血管的直径和病变长度可能会不准确。IVUS可以提供更精确的血管直径测量，避免支架选择错误。特别是在CTO病变后期，常发生球囊扩张后内膜撕裂，造影容易加重内膜撕裂范围，此时IVUS对于确认血管直径和支架选择显得尤为重要［20］。（4）IVUS在支架选择中的作用：IVUS可以帮助评估血管的实际情况，提供精确的血管直径和病变长度数据，这对于支架的选择尤为重要。通过IVUS引导，能够确保支架能够有效覆盖病变段，并避免过度扩张或不充分扩张，减少术后并发症的发生。

2. IVUS指导下的尖端检测ADR（tip detection‑ADR，TD‑ADR）技术：TD‑ADR技术是由日本专家提出的一项创新技术，结合了IVUS和造影图像，通过IVUS导管的头端实时观察导丝头端、导丝体部与血管真腔的关系。该技术的优点是通过实时整合造影与IVUS影像，帮助术者更准确地判断导丝在血管内的定位，进而优化ADR技术的实施。该项技术需要有空间结构和3D空间的辨析能力［21］。目前限于国内暂无相关器械，笔者暂无该术式的直接应用经验，但该技术是目前ADR技术的重要补充。

典型病例


病例1 直接ADR技术处理前降支开口完全闭塞
病史简介：患者男性，65岁。因反复活动后胸闷1年余送入复旦大学附属中山医院（以下简称我院）。外院冠状动脉造影提示前降支开口完全闭塞，介入治疗失败。转诊至我院后再次介入治疗，仍未成功（逆向侧支无法通过）。此次再次尝试介入治疗。患者既往有高血压病史，无糖尿病和高脂血症病史。入院心脏彩色多普勒超声检查提示静息状态下未见异常，入院心电图显示前壁T波低平。患者行冠状动脉造影检查，双侧造影显示前降支开口完全闭塞，为无残端闭塞，闭塞段长3.0~4.0 cm，右冠状动脉提供侧支供应前降支远端，从对侧造影可见，前降支闭塞远端未见明显粗大的对角支。

患者诊断及治疗过程见视频，扫描正文文末二维码观看。


病例2 补救性ADR技术处理右冠状动脉中段完全闭塞
病史简介：患者男性，70岁。因反复胸闷不适3个月余入院。3个月前外院冠状动脉造影显示左主干狭窄50%，前降支狭窄90%，右冠状动脉中段完全闭塞。外院为其行前降支支架置入术，1个月后再次尝试右冠状动脉CTO介入治疗，但正向及逆向技术均失败，遂转诊至我院。患者既往有高血压和糖尿病病史。入院心脏彩色多普勒超声检查提示左心室多壁段收缩活动减弱，左心室射血分数为 50%。氨基末端钠尿肽前体为2 060 ng/L。患者行冠状动脉造影检查，此次造影采用双侧双桡动脉入路，初始左冠状动脉使用6 F EBU 3.5指引导管，出现压力嵌顿现象，提示左主干开口存在狭窄，遂改用6 F JL4指引导管。双侧造影显示左主干狭窄50%，前降支支架通畅。左冠状动脉主要通过房室沟心外膜侧支供应右冠状动脉，间隔支无可见侧支供应右冠状动脉。右冠状动脉中段在心房支分出后完全闭塞，无明显残端，闭塞段约15 mm，右冠状动脉中远段可见弥漫性病变。

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小结


当前，CTO介入治疗在国内开展的如火如荼，也涌现出许多有志于此的心血管介入医生。如何提高成功率和降低并发症发生率是不可回避的话题。正如葛均波院士所指出的：CTO介入治疗一定要规范化。只有熟练掌握基本操作技术，严格遵守规范操作，才能最终形成一套适合自己的技术套路。


目前，国内ADR技术应用受限的主要原因是对相关理念的认知不足，标准化技术流程推广不足。本文描述了Stingray球囊辅助下ADR的规范化手术流程，并对手术过程中的重点和难点环节进行了详尽的分析，提出了推荐的解决方案。希望本规范能帮助国内施行冠状动脉CTO介入治疗的同仁进一步熟悉Stingray系统的规范化使用，共同提高CTO治疗的成功率和效率，从而不断改善患者的远期预后。

  • 作者： 陆浩    姚康   

  • 作者单位： 复旦大学附属中山医院心血管内科，国家放射与治疗临床医学研究中心，上海市放射与治疗（介入治疗）临床医学研究中心   

  • 通信作者： 姚康，Email: yao.kang@zs‑hospital.sh.cn

  • 关键词： 经皮冠状动脉介入治疗;慢性完全阻塞;正向夹层再入真腔

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2025.1000184

  • 基金项目： 上海市放射与治疗（介入治疗）临床医学研究中心项目（19MC1910300）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2024-12-28

  • 录用日期： 2025-01-20

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无









    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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