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桡动脉入径（transradial access, TRA）目前已被广泛应用于超过90%的冠状动脉介入治疗手术中［1］，然而，其所导致的桡动脉闭塞（radial artery occlusion, RAO）发生率高达8%［2］，这不仅限制了患者未来再次接受介入治疗的通路选择，还可能引发手部缺血、坏死，甚至截肢的风险［3］。近年来，经远端桡动脉入径（distal transradial access，dTRA）在冠状动脉介入、外周动脉介入及神经介入等领域得到了广泛关注和应用［4‑6］。与传统的TRA相比，dTRA具有多方面的优势，尤其是在减少术后并发症和提升患者舒适度方面优势明显。随着技术的不断发展和介入医师经验的积累，dTRA有望在更广泛的血管介入领域得到推广和应用。笔者结合dTRA在开通RAO中的研究进展，探讨其作为有效治疗路径的潜力。

RAO的发生率

相较于股动脉入径，TRA显著降低了穿刺入径相关的血管并发症，但TRA也存在一定的不足，最常见的并发症是RAO。一旦发生RAO，患者将无法通过该入径再次行介入治疗，无法作为动脉桥血管用于冠状动脉旁路移植术，也无法作为动静脉造瘘血管用于血液透析，还可能引发手部缺血或坏死，甚至有截肢的风险。

RAO的发生率在不同中心和不同术者之间存在显著差异，有报道RAO的发生率为0.8%~38.0%［7‑8］。2016年发表的一项meta分析纳入了66项研究共31 345例患者，结果显示术后24 h RAO的发生率为7.7%［3］。不同的评价方法也会影响RAO发生率的统计结果。桡动脉搏动消失通常被认为是发生RAO的标志，但这种方法可能低估真实的RAO发生率。一项研究显示，当通过桡动脉搏动消失来诊断RAO时，发生率为4.4%，而应用超声检查后，RAO实际发生率为10.5%［9］。因此，研究表明，相比于依赖桡动脉搏动评估，应用超声评估，RAO的发生率从5.6%升高到7.8%［3］。

此外，RAO的发生率随观察时间的延长而有所变化。一项meta分析结果显示，术后1个月RAO的发生率较术后24 h有所降低，从7.7%下降至5.5%［8］。这一趋势在PROPHET研究中也得到印证，该研究发现术后1个月RAO的发生率从术后早期的12%降至7%［10］。这种随着时间推移RAO发生率下降的现象可能与内皮损伤后纤溶系统的激活及血管再通有关。因此，建议尽早（术后24 h或出院前）对RAO进行评估，对于合并RAO的患者建议出院后择期进行再次评价。

发生RAO的诱因

RAO的发生与可控因素和不可控因素均密切相关。不可控因素包括高龄、女性、低身体质量指数、糖尿病、南亚人种及既往有TRA介入治疗史等。操作相关的可控危险因素包括反复不成功的桡动脉穿刺、鞘管与血管直径比过大、术前未充分使用抗栓药物、术后压迫时间过长及桡动脉痉挛等。研究表明，应用更小直径的血管鞘、减少压迫时间、给予足量肝素进行抗凝和采用非压闭式止血法等措施，均能显著降低RAO的发生率［11］。虽然桡动脉痉挛与RAO之间的关系尚不完全清楚，但有研究指出，使用血管扩张剂（如硝酸甘油和维拉帕米等）有助于降低RAO的发生率［12］。术后穿刺部位的压迫时间应根据术中操作时间、鞘管大小、不同类型压迫器及患者的个体差异等因素进行综合评估［13］。一项纳入10项随机临床试验、共4 911例患者的meta分析显示，2 h的压迫时间在预防RAO及穿刺部位血肿和出血方面提供了最佳的平衡［14］。我们团队的一项研究结果显示，99例经合谷穴解剖位置dTRA行冠脉介入诊疗的患者，出院时均未有RAO的发生[5]。2021年发表在JACC Cardiovascular Intervention的研究显示，相较传统的TRA，dTRA能显著降低近端RAO的发生率［15］。TRA组142例患者术后24 h和30 d RAO发生率分别为8.4%和5.6%，而dTRA组142例患者术后24 h和30 d RAO发生率分别为0.7%和0.7%［术后24 h：比值比（odd ratio,OR）为12.8,95%置信区间（confidence interval,CI）为1.6~100.0,P=0.002；术后30 d：OR为8.2,95%CI为1.0~67.2,P=0.019］［15］。因此，对于RAO高风险患者，采用dTRA可以有效降低闭塞的风险。

RAO的处理

目前，针对RAO的治疗未制定统一的规范，但已有一些关于RAO治疗方法的临床研究报道，主要包括非手术及手术治疗。

非手术治疗方法主要包括抗凝治疗和短暂尺动脉压迫等。根据文献报道，使用低分子肝素治疗RAO患者1~4周后，桡动脉再通的成功率为56%~87%[16‑17]。Roy等[18]报道了4例RAO患者在接受30 d新型口服抗凝药物阿哌沙班治疗后，3例患者的桡动脉成功再通，成功率为75%。在一项包含465例患者的随机试验中，1 h的尺动脉压迫联合5 000 IU肝素治疗使71%的RAO患者实现桡动脉再通[19]。

对于出现手部缺血症状的RAO患者，手术治疗可能是必要的。Rhyne和Mann［20］报道了1例通过股动脉穿刺经肱动脉正向开通RAO的病例。Jaradat等［21］报道了4例经股动脉入径正向开通RAO的成功病例。Ruzsa等［22］则报道了1例在经肱动脉入径正向开通RAO失败后，通过尺动脉利用掌浅弓逆向开通RAO的病例。近年来，一些术者尝试使用dTRA逆向开通RAO，并取得了较好的疗效。

dTRA开通RAO的可行性及探索

桡动脉至桡骨茎突处发出掌浅支与尺动脉末端吻合成掌浅弓，发出掌浅支之后的桡动脉被称为远端桡动脉。由于掌浅弓的存在，当桡动脉发生闭塞时，并不会累及远端桡动脉，因此可由dTRA逆向开通RAO（图1）。2018年，Sheikh等［23］报道了1例通过dTRA成功治疗的RAO患者，该患者有冠状动脉旁路移植术史、多次行冠状动脉介入治疗史，并伴有严重的外周血管疾病。Li等［24］也报道了1例急诊冠状动脉介入后发生RAO的患者，通过dTRA成功实现了桡动脉再通。此外，多项临床研究已证实，dTRA对RAO的逆向再通治疗既安全又有效［25‑28］。

1.dTRA开通RAO的成功率与并发症：Balaban和Elevli［25］报道了25例RAO患者，其中22例通过dTRA成功实现逆行再通，手术成功率为88%。研究还发现，闭塞持续时间和桡动脉直径对再通成功率没有显著影响。2例患者因介入治疗出现血肿（发生率9.09%），无其他并发症。Shi等［26］报道了15例RAO患者，14例通过dTRA成功逆行再通，手术成功率为93.3%。Wang等［27］的研究结果显示，在28例RAO患者中，有27例成功通过dTRA再通，成功率96.4%，术后仅1例（发生率3.7%）患者出现前臂血肿，且无其他出血并发症或神经障碍。我们在一项研究中对44例RAO患者进行了分析，其中39例通过dTRA成功开通RAO，手术成功率为88.6%。与成功组相比，失败组的患者吸烟和/或糖尿病比例明显更高（80.0%比33.3%，P=0.046），且既往接受过至少3次冠状动脉介入的比例也更高（60.0%比12.8%，P=0.011），冠状动脉慢性闭塞病变的发生率更高（100.0%比51.28%，P=0.041）。手术后，2例患者在穿刺部位出现血肿，发生率为5.13%［28］。

2.dTRA开通RAO的术后复发率：目前关于dTRA开通RAO术后复发率的研究较少。Balaban和Elevli［25］的研究报道显示，dTRA成功开通RAO术后1个月，RAO复发率高达66.6%。我们团队的研究表明，dTRA成功开通RAO后3个月、6个月和12个月的RAO复发率分别为52.3%、56.4%和64.1%［28］。

术后复发率较高的原因目前尚未有确切的研究结论，可能与以下因素相关：第一，在开通RAO的过程中，球囊扩张或者鞘管抽吸均会对桡动脉内皮造成较大损伤，内皮愈合时容易发生血栓形成或内膜过度增生；第二，RAO开通后虽然血流恢复，但术后需对远端桡动脉穿刺口进行压迫，导致血流速度较慢，容易形成血栓；第三，由于目前缺乏相关临床研究数据的支持，dTRA开通RAO术后的抗凝和抗血小板治疗尚不充分；第四，术后护理不足，如未进行定期的桡动脉搏动检查或尺动脉压迫等。

dTRA开通RAO的未来展望

dTRA作为一种开通RAO的有效治疗手段，未来有望成为临床常规治疗路径。对于有手部缺血症状或需要重新开放闭塞桡动脉的RAO患者，dTRA是一种有效的治疗选择。与抗凝药物或尺动脉压迫等非手术治疗方法相比，dTRA开通RAO具有更高的成功率。dTRA逆向开通RAO手术适合用于需要立即进行冠状动脉介入治疗的RAO患者，并能降低手术成本，因为RAO逆向再通治疗所使用的相关器械可以用于随后的冠状动脉介入治疗。而对于那些1年内无冠状动脉介入需求且无症状的RAO患者，dTRA逆向再通术可能不利于保持桡动脉的通畅性。

如何进一步降低dTRA开通RAO术后的复发率仍需要进行大量探索，研究方向包括术前抗凝抗血小板药物的使用、术中药物球囊、支架及腔内影像学的应用，术后护理及药物治疗等。随着临床研究的深入、技术的不断完善及相关设备器械的改进，dTRA有望在RAO再通领域得到更广泛的应用，更多患者将从这一新技术中受益。

作者：袁铭培¹ 罗绮婷¹ 周年翰² 吴奕琪¹ 马楠¹ 王艳梅² 孙鑫¹

作者单位：暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院心内科¹ 南方科技大学第一附属医院，深圳市人民医院心内科²

通信作者：孙鑫，Email：sunxinflying@163.com；王艳梅，Email：602290218@qq.com

关键词：桡动脉；穿刺术；经皮冠状动脉介入治疗

DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2024.1000178

基金项目：国家自然科学基金面上项目（82070517）；深圳市优秀科技创新人才培养优秀青年基础研究项目（RCYX20221008092950121）

利益冲突：无

收稿日期： 2024-09-17

录用日期： 2024-11-22

本文编辑：史红

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无

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本研究主要材料与器材

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参考文献

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