病例研究

成人双支冠状动脉起源异常1例并文献回顾

张玉辉 陈庆良 朱晓龙 魏东

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引用格式： 张玉辉，陈庆良，朱晓龙，等. 成人双支冠状动脉起源异常1例并文献回顾［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2024，7:e1000176(2024‑10‑31). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/ 176. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2024.1000176.

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发布日期： 2024/10/31    浏览量： 3127 次

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成人双支冠状动脉起源异常1例并文献回顾
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成人双支冠状动脉起源异常1例并文献回顾
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引言


冠状动脉起源异常（anomalous aortic origin of coronary artery，AOCA）是指冠状动脉的起始、走行或分布异常，一般认为是胚胎时期冠状动脉异常发育或未能发育完全造成的，发病率较低，是一种罕见的先天性心血管畸形。Yamanaka和Hobbs［1］根据可能产生的不同临床后果，将其分为良性、恶性或潜在恶性冠状动脉起源异常。对于一般不引起临床症状的冠状动脉起源异常，称为冠状动脉良性起源异常；对临床具有潜在危险性的冠状动脉起源于对侧冠状动脉窦（anomalous aortic origin of the coronary artery arising from the opposite sinus, AAOCA），右冠状动脉、左冠状动脉起源于肺动脉或单支冠状动脉，称为冠状动脉恶性起源异常［2］，可在无阻塞性冠状动脉病变的情况下导致心肌梗死、心律失常、心力衰竭乃至猝死等严重后果［3］。冠状动脉恶性起源异常是引起年轻人猝死的主要原因之一，而在老年患者中则症状较轻，部分仅表现为劳力性心绞痛，需要与常见的冠心病区分鉴别［4］。冠状动脉起源于肺动脉（anomalous origin of the coronary artery from the pulmonary artery，ACAPA）的发生率极低，是一种极为罕见且最为严重的先天性冠状动脉起源异常，约占先天性心脏病的0.5%，其中以左冠状动脉起源于肺动脉（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）最常见，占全部先天性心脏病的 0.25%~0.46%［4］。大部分患儿出生后即可出现心肌梗死、二尖瓣反流、心力衰竭或死亡，能存活至成人者极少，猝死风险高，平均猝死年龄为35岁，及时明确诊断、恢复正常冠状动脉供血系统是治疗此类疾病的主要方式［5］。

本文报道1例同时存在左冠状动脉起源于肺动脉、右冠状动脉起源于左冠状动脉窦伴开口重度狭窄患者的诊治过程，并结合复习既往文献资料，总结此类患者的临床诊治经验。

病例介绍


一、基本情况
患者女性，65岁，主因“活动后心前区不适50余年，加重半年”于2022年11月25日就诊于天津市胸科医院。患者自儿童时起偶尔出现心脏不适，休息后可缓解，未发生过晕厥，无明显活动受限，上学、工作、结婚、生子顺利进行，均未出现严重心脏不适。随着年龄增长，患者逐渐出现活动或劳累后心前区胸闷、气短不适，含服速效救心丸后症状可很快缓解，自诉近半年上述不适症状发作频率且程度均较前加重，服药频率增加，症状可缓解。未曾出现持续胸痛、大汗、恶心及呕吐不适。于当地医院行冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA），提示冠状动脉发育畸形，遂转入天津市胸科医院进一步治疗。患者体温36.5 ℃，脉搏68 次/min，呼吸15 次/min，血压127/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心率68次/min，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音。既往无高血压、糖尿病及脑梗死病史。


二、术前检查及评估
患者入院后给予抗血小板、冠状动脉扩张、调脂和β受体阻滞剂等药物治疗。心电图提示窦性心律，ST‑T段异常改变，伴期前收缩（图1）。冠状动脉CTA提示冠状动脉起源异常，左冠状动脉起源于肺动脉前壁，右冠状动脉起源于左冠状动脉窦（图2）。冠状动脉造影提示冠状动脉起源异常，右冠状动脉起源于左冠状动脉窦，冠状动脉呈右优势型分布，右冠状动脉远端向左冠状动脉供血，形成侧支循环，左冠状动脉开口于主肺动脉腔内。对右冠状动脉选择性造影，可见造影剂经右冠状动脉‑远端侧支循环‑左冠状动脉‑肺动脉进入肺动脉管腔显影，右冠状动脉开口狭窄，管腔全程扩张，迂曲，管壁钙化明显（图3）。

心脏彩色多普勒超声检查（以下简称“彩超”）提示左心房扩大（前后径为44 mm），左心室略大（舒张末期内径为55 mm），各瓣膜开放正常，左心室壁厚度正常，室壁运动不协调，左心室间壁、下壁心肌运动减低，左心室收缩功能为正常范围的低值（左心室射血分数为52%）；二尖瓣、三尖瓣轻微反流，估测肺动脉收缩压30 mmHg，心包未见异常。结论：左心室壁节段性运动异常，左心室舒张功能减低（Ⅰ级），左心室收缩功能为正常范围的低值。

入院后检查血红蛋白133 g/L；谷草转氨酶17 mmol/L，谷丙转氨酶35 mmol/L，肌酐68 mmol/L，高密度脂蛋白1.16 mmol/L，低密度脂蛋白3.72 mmol/L，甘油三酯1.75 mmol/L，总胆固醇5.16 mmol/L，肌酸激酶同工酶12 U/L，高敏肌钙蛋白T 0.014 μg/L，B型钠尿肽468.84 mmol/L。

临床诊断：先天性冠状动脉起源异常，左冠状动脉起源于肺动脉，右冠状动脉起源于左冠状动脉窦，劳力性心绞痛。


三、治疗过程
1.手术适应证：患者具有典型的劳力性心绞痛临床表现，其发作程度和频率呈加重变化；心脏彩超提示左心室壁组织呈缺血状态；影像学检查明确，右冠状动脉开口重度狭窄，左冠状动脉供血依赖右冠状动脉远段侧支循环逆向供应，手术指征明确。

2.手术方案：拟恢复患者双支冠状动脉供血系统。右冠状动脉为开口狭窄，右冠状动脉近段大部分走行于主动脉和肺动脉前面，只需游离右冠状动脉近段即可，去除狭窄部分后吻合于主动脉前壁，易于操作，手术难度相对较小，拟行右冠状动脉口再移植，解除狭窄，恢复正常解剖位；左冠状动脉近段走行于主动脉和肺动脉后侧，左冠状动脉开口部分移行于主动脉和肺动脉之间，如行左冠状动脉开口再移植处理，需要完全游离主动脉、肺动脉周围及左冠状动脉的左主干段，考虑成人冠状动脉多伴有硬化，与周围组织粘连明显，操作空间受限，组织间隙分离困难，易出血并损伤冠状动脉，操作难度大，因此拟行前降支冠状动脉旁路移植术，同时恢复双支冠状动脉供血体系。

3.手术过程：全身麻醉，正中切口开胸，经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外管路，主动脉根部缝合固定心脏停搏液灌注管，不降体温、阻断上下腔静脉，切开主肺动脉探查可见肺动脉内侧壁约6 mm×7 mm的左开口，应用合适大小的心包补片，使用5‑0 prolone线连续缝合封闭口，关闭主肺动脉切口。选取合适长度的大隐静脉行不停跳下主动脉‑前降支旁路移植术，分别吻合远、近心端。降温至32 ℃，阻断升主动脉，于主动脉根部灌注4 ℃含血停搏液，心脏停搏。仔细分离、解剖右冠状动脉的近段，离断，缝扎近端，修剪远端合适长度和角度，将其吻合于升主动脉前壁（图4）。恢复体温、开放循环，心脏自动复跳，调整血容量，待心率和血压稳定后停止体外循环辅助，拔出体外循环管路。全部手术过程耗时6.5 h，术中失血800 ml，自体血回输600 ml，体外循环时间100 min，升主动脉阻断30 min，停机顺利，止血较困难，时间较长，出手术室后泵入6 μg·kg‑1·min‑1去甲肾上腺素，乳酸 2.0 mmol/L，返回重症加强护理病房继续治疗。


四、治疗结果
术后4 h，患者出现发热，体温38 ℃，心率、血压波动明显，血气分析显示乳酸呈升高趋势。床旁心脏彩超提示二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉压30 mmHg，左心室射血分数为50%；心电图提示ST‑T轻度压低，考虑为心功能不全、休克和发热。给予调整血容量、血管活性药物、降温、纠正酸碱异常等治疗，同时完善血培养、痰培养等细菌学检查。术后6 h引流量稳定，皮下注射4 100 IU低分子肝素钙，术后第一日开始加用肠溶阿司匹林抗血小板治疗，继续低分子肝素钙桥接治疗。患者循环状态一度好转。但患者术后未苏醒，治疗期间头颅CT提示右侧枕叶结节状高密度灶，考虑为血肿，右侧脑室、颞叶低密度灶，考虑为脑梗死（图5）。由于病情受限不能行头颅磁共振检查，神经内科会诊后结合临床表现、查体以及辅助检查，不能除外合并脑干缺血性病变。患者无法脱离呼吸机，治疗后期出现耐药菌肺部感染，感染全身症状加重，循环恶化，伴少尿、无尿，肾功能恶化，后续给予主动脉内球囊反搏和连续性肾脏替代治疗等辅助支持治疗，最终因病情恶化，多脏器功能不全，术后10 d家属放弃治疗，自动出院。

文献检索及分析


在PubMed、中国知网和万方数据库中，以“coronary vessel anomalies”and （“anomalous left coronary artery”or“pulmonary artery”）and“adult”检索到791篇英文文献，以“冠状血管畸形”and （“左冠状动脉异常”or“肺动脉”）检索到325篇中文文献。未检索到同时存在左冠状动脉起源于肺动脉、右冠状动脉起源异常者文献。目前对于冠状动脉起源恶性畸形的患者，无论有无临床表现，均建议手术治疗，术前借助心脏彩超、冠状动脉CTA和冠状动脉造影等检查明确诊断，结合冠状动脉解剖特点和患者个体情况，采取不同的手术方式，可获取良好的预后。

讨论


据报道,右冠状动脉起源于左冠状动脉窦在人群中发生率为0.13%~0.3%［6］，根据右冠状动脉走行与主动脉、肺动脉的相互关系可分为大动脉间型、肺动脉下型（圆锥内或室间隔内）、肺动脉前型、主动脉后型和心脏后型。主肺动脉间型常伴有冠状动脉于主动脉壁内走行，冠状动脉近段离开主动脉壁呈锐角，近段存在狭窄，这些特征是发生猝死的高危因素，对于青少年、运动员，尤其是活动量大的患者猝死发生风险增高［7‑8］。

ALCAPA是一种罕见的冠状动脉解剖畸形，其发生率低于冠状动脉起源于对侧冠状动脉窦类型。1975年由布兰德‑怀特‑加兰德（Bland‑White‑ Garland）尸检发现，因此又称布兰德‑怀特‑加兰德综合征（BWG综合征）［9］。临床可分为婴儿型和成人型。ALCAPA的病理生理发展过程可分为3个阶段：第一阶段发生在胎儿和婴儿早期，因生理性的肺动脉压力高，肺动脉血液顺向流入左冠状动脉，使得左心室侧心肌暂时能够获得足够的血流灌注而存活；第二阶段发生在出生后肺动脉压力降低的时候，开始出现右冠状动脉至左冠状动脉至肺动脉的分流，左心室心肌血液灌注突然减少，从而出现因心肌缺血诱发的心肌梗死、二尖瓣反流及心力衰竭，大约90%的患儿在出生后的第1年死亡；第三阶段发生在冠状动脉侧支循环广泛形成后，左心室功能得以暂时保留，无明显或伴有轻微临床表现，这部分患者有机会存活至成年。成人ALCAPA可表现为无症状、轻微症状、心绞痛、心肌梗死、劳力性呼吸困难、心律失常或心源性猝死［10］。成年ALCAPA极易发生猝死，猝死的平均年龄为35岁［5, 11］。

ALCAPA患者早期即可出现心肌缺血、心力衰竭或心律失常；心电图具有特征性变化，有助于临床诊断。在婴儿中，可出现左心室前外侧壁心肌梗死的心电图，左侧胸前导联显示Q波和ST段上升，以及左心室肥厚。年龄较大的儿童和成人可见有陈旧性左心室前外侧壁心肌梗死的心电图表现，ST段变化和T波倒置［9］。

经胸心脏彩超作为无创性检查，可以在常规心脏筛查时发现冠状动脉起源异常，其很大程度上取决于超声医师对冠状动脉解剖异常的诊断意识，结合多切面、多角度的探查可增加检出率。推荐在胸骨旁主动脉根部短轴切面使用二维和彩色多普勒显示左、右冠状动脉的起源和近段走行，超声心动图对分辨壁内走行的冠状动脉段有较高的准确性，优于CT和冠状动脉造影［12］。冠状动脉CTA可以明确冠状动脉开口位置、冠状动脉形态及走行特点，为临床诊断冠状动脉起源异常的金标准，是诊断冠状动脉起源畸形检查的Ⅰa类推荐［13］；结合冠状动脉造影，可以明确冠状动脉有无粥样斑块狭窄，以及狭窄位置和程度，为Ⅱa类推荐［14］。心脏磁共振虽然对心肌组织、血管具有良好的分辨能力，但花费高、耗时长，不宜于临床的常规应用［15］。对于有缺血症状、心动过速或猝死未遂者，心脏负荷检查阳性患者，以及冠状动脉解剖呈恶性分布的右冠状动脉起源于对侧冠状动脉窦患者，外科手术为首选治疗方式［16］。结合冠状动脉起源位置、走行特点，以及有无阻塞性冠状动脉疾病，可以采取的手术方式包括冠状动脉去顶、冠状动脉口再移植术和冠状动脉旁路移植术［7］。冠状动脉去顶手术常作为早期阶段治疗首选方式，此种方法多用于青少年患者［7, 17］。冠状动脉口再移植术或改良窦口成形术需要充分解剖主动脉、肺动脉及冠状动脉近段，重建窦部结构，避免冠状动脉迂曲，从而恢复冠状动脉开口的正常解剖位置［17‑20］。合并冠状动脉梗阻性狭窄的成年人，尤其是老年患者，可以考虑行冠状动脉旁路移植术，恢复冠状动脉供血，降低手术操作难度，同样可取得良好的临床预后［15, 17］。

ALCAPA治疗以手术方式消除冠状动脉窃血，恢复心肌供血为主要方式［21］。手术方式有冠状动脉再植术、肺动脉内隧道修补术（Takeuchi术）、冠状动脉旁路移植术和冠状动脉简单结扎术。冠状动脉再植术是将异常冠状动脉离断重新移植到主动脉壁，恢复正常解剖结构，从而达到恢复双冠状动脉供血的解剖结构。Ling等［22］报道结果显示，此种解剖矫治可获取良好的中期效果；Qiu等［23］报道了手术治疗ALCAPA取得良好的长期随访结果。对于异常冠状动脉预期吻合后张力较大的，可利用肺动脉壁或心包延长重建冠状动脉，吻合至主动脉根部，即Takeuchi术，更多用于儿童的冠状动脉畸形矫治。陈立宇等［24］报道了16例Takeuchi 术治疗ALCAPA的结果，其中2例患者发生肺动脉内隧道瘘术后狭窄而再次干预治疗。Dehaki等［25］报道了随访Takeuchi术治疗ALCAPA患儿5年的结果，术后未发生死亡，未发生因隧道狭窄再次手术，说明此术式具有良好的安全性和有效性。Alexi‑Meskishvili等［26］同样报道了23例患者经外科治疗后的单中心10年术后随访结果，具有良好的远期效果。异常的冠状动脉常伴有动脉壁硬化、扩张、钙化并与周围粘连，导致手术操作难度增加。冠状动脉旁路移植术效果肯定、安全有效、技术简单，可作为功能性恢复冠状动脉供血的手术方式。根据所选桥血管材料不同，远期通畅率有所区别，可根据患者不同年龄选择桥血管材料，常作为老年患者的一种选择术式［27］。冠状动脉单纯结扎是对于婴儿型ALCAPA早期处理的一种方式，围手术期心肌梗死、心力衰竭发生率较高，术后死亡率高，目前临床上基本不作为首选治疗方式［28］。关于术前合并二尖瓣反流的处理，目前多数研究结果显示，术后心肌供血改善后，多数二尖瓣反流均可不同程度减轻，因此不必积极同期行二尖瓣手术，尤其是婴幼儿患者［29］。但对于术前合并严重二尖瓣反流病变和心力衰竭患者，报道显示早期恢复冠状动脉正常供血和干预纠正二尖瓣反流可有效提高术后生存率，改善预后［30］。张昌伟等［31］报道了19例大于18岁的ALCAPA患者同期行二尖瓣成形术，术后随访结果满意，因此对于中重度二尖瓣病变患者应采取个体化治疗措施，争取更佳预后。

患者术后发生合并症如心肌梗死、心力衰竭和肺感染等可增加术后死亡风险，及时应用主动脉内球囊反搏泵、体外膜肺氧合等辅助支持综合治疗可改善预后［23, 32］，随着围手术期诊疗技术的提高，多数临床研究报道总体死亡率在5%以内［16］。因此ALCAPA外科治疗是安全、有效的，无论术前是否伴有临床表现，一旦明确诊断，均应考虑手术治疗［21, 33］。

本例患者为老年女性，临床伴有劳力性心绞痛症状，右冠状动脉开口重度狭窄，与主动脉壁移行处呈锐角，冠状动脉造影和CTA显示右冠状动脉全程扩张、迂曲，伴有管壁钙化，因此我们在术中采取了右冠状动脉口再移植的治疗方式。充分松解右冠状动脉近段，修剪合适长度和角度将右冠口重新吻合于主动脉前壁，既解除了开口处狭窄又恢复了右冠状动脉的正常解剖和供血，避免了此种钙化、扩张的靶血管处实施旁路移植操作。左冠状动脉起源于肺动脉右前壁，部分走行于主动脉间隔，此种病变常伴有与周围结构粘连严重，增加了解剖、游离、缝合和止血的难度。由于患者年龄已高达65岁，我们采取了冠状动脉旁路移植术实现了左冠状动脉血运重建，应用大隐静脉作为桥血管材料，最大程度上保证充足的左冠状动脉的前向血流，从而避免左冠状动脉血流欠佳，影响左心室功能，减少术后左心衰竭的发生风险。虽然手术时间相对较长，但脱离体外循环支持顺利，并未发生严重的手术相关心肌损伤。由于患者诊治正值新型冠状病毒肺炎疫情管控放开之际，术后发生了神经系统并发症，高烧，病情恶化，继发多脏器功能不全，最终未能痊愈，导致预后不佳。此患者术前诊断明确，术中操作流程规范，既往无脑血管疾病基础因素，术后首发高热，考虑合并新型冠状病毒感染可能性大，继而诱发感染性休克、脑血管并发症和多脏器功能不全，因受限于疫情防控和家属意愿未能进一步明确病因。

小结


本例患者同时存在2种冠状动脉起源异常畸形，且存在影响正常冠状动脉血流供应的病变，存活至成人在临床中实属罕见。我们术前通过合理检查，明确诊断，结合患者年龄、临床表现、左、右冠状动脉的解剖和病变特点，制定了个性化手术方案，保证了手术顺利实施。结合此病例的诊疗经过，复习既往相关文献报道，期望对加强此类疾病临床诊治、预后的认知和理解有所帮助，以飨读者。

  • 作者： 张玉辉    陈庆良    朱晓龙    魏东   

  • 作者单位： 天津市胸科医院心外科   

  • 通信作者： 陈庆良，Email：qingliang1971@126.com

  • 关键词： 布兰德‑怀特‑加兰德综合征；胸廓内动脉‑冠状动脉吻合术；冠状动脉起源异常

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2024.1000176

  • 基金项目： 天津市科技计划项目（21JCZDJC00610）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2023-11-21

  • 录用日期： 2024-09-23

  • 本文编辑： 常青云，史红

    • 摘要中文

    目的

    报道1例同时合并左、右冠状动脉起源异常患者的外科治疗经过，结合文献复习，总结该疾病的临床诊疗经验。

    病例介绍

    患者女性，65岁，主因“活动后心前区不适50余年，加重半年”于2022年11月25日就诊于天津市胸科医院，经冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和冠状动脉造影检查，诊断为先天性冠状动脉起源异常，左冠状动脉起源于肺动脉，右冠状动脉起源于左冠状动脉窦，劳力性心绞痛。于2022年12月9日行手术治疗，术中行前降支冠状动脉旁路移植术，右冠状动脉口再移植使其吻合于主动脉前壁。手术过程操作顺利，围手术期无心肌梗死和心源性心力衰竭发生。术后患者因高热，合并脑血管并发症，诱发多脏器功能不全，家属放弃治疗，自动出院。

    文献检索及分析

    在PubMed、中国知网和万方数据库中，以“coronary vessel anomalies”and （“anomalous left coronary artery”or“pulmonary artery”）and“adult”检索到791篇英文文献，以“冠状血管畸形”and （“左冠状动脉异常”or“肺动脉”）检索到325篇中文文献，未检索到同时存在左冠状动脉起源于肺动脉且右冠状动脉起源异常的文献。检索时间截至2023年11月20日。已发表的文献多为关注诊断、治疗及预后的临床研究。右冠状动脉起源于左冠状动脉窦，同时伴有左冠状动脉起源于肺动脉是少见的冠状动脉起源畸形，轻者可引起心绞痛和心肌梗死，重者可引发猝死。提高诊断准确性并制定有效治疗方案，可减少严重不良心血管事件的发生，改善预后，是临床诊疗工作和临床研究的主要目的。

    结论

    对于临床上出现活动后心绞痛、心肌梗死等心肌缺血表现的年轻患者，不能排除合并先天性冠状动脉畸形，应积极行冠状动脉CTA检查；成年患者应同时行冠状动脉造影检查，明确冠状动脉有无梗阻性血管病变。冠状动脉起源异常首选外科手术治疗。综合患者年龄、临床表现及合并症，制定个体化的手术方案，加强围手术期治疗和术后随访，可取得良好的治疗效果。

    摘要英文

    Objective

    This study aimed to report the surgical treatment of a patient with abnormalities in both the left and right coronary arteries, accompanied by a literature review summarizing the clinical diagnosis and management of this condition.

    Clinical Feature

    A 65‑year‑old woman presented with a 50‑year history of precardiac discomfort, which had worsened over the past six months. Computed tomography angiography (CTA) and angiography revealed a congenital abnormally: the left coronary artery originated from the pulmonary artery, while the right coronary artery originated from the left coronary sinus. She experienced exertional angina pectoris. On December 9, 2022, surgical intervention was performed, including anterior descending branch bypass grafting and anastomosis of the right coronary artery to the anterior aortic wall. The operation was successful, with no postoperative myocardial infarction or cardiogenic heart failure. However, the patient subsequently developed multiple organ dysfunction due to a high fever and cerebrovascular complications. Consequently, her family chose to discontinue treatment, and she was discharged.

    Data Review

    A comprehensive literature search was conducted using PubMed, CNKI, and Wanfang databases. Articles in English and Chinese were retrieved using the MeSH terms:“coronary vessel anomalies”and (“anomalous left coronary artery”or“pulmonary artery”) and“adult.”A total of 791 English and 352 Chinese articles were identified. However， no specific case involving both the left coronary artery originating from the pulmonary artery and the right coronary artery originating from an abnormal site was found. The literature review focused on clinical studies published before November 20, 2023, encompassing diagnosis, treatment, and prognosis. The abnormal origin of the right coronary artery from the left coronary sinus and the left coronary artery from the pulmonary artery are rare coronary malformations, potentially leading to angina pectoris, myocardial infarction, or even sudden deathing in severe cases. Accurate diagnosis and effective treatment planning are crucial for preventing serious cardiovascular events and improving patient outcomes.

    Conclusions

    Coronary CTA should be considered for young patients presenting with myocardial ischemia symptoms, such as post‑exertional angina or myocardial infarction, especially in cases of suspected congenital coronary malformations. Adult patients should undergo coronary angiography to assess for obstructive coronary artery disease. Surgical correction of abnormal coronary artery origin remains the preferred treatment approach. Individualized surgical plans, along with careful preoperative management, and postoperative follow‑up, are essential for achieving optimal outcomes based on patient's age, clinical presentation, and comorbidities.






    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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