指南与共识

中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径（2022全文版）

中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组 亚太结构性心脏病俱乐部

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引用格式： 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组，亚太结构性心脏病俱乐部. 中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径（2022全文版）［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2023，6:e1000153(2023‑11‑06). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/322. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000153.

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发布日期： 2023/11/06    浏览量： 10297 次

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目录
视频
全文概述
07:28
视频
经导管二尖瓣缘对缘修复术基本原理
01:58
视频
经导管二尖瓣缘对缘修复术术前超声心动图评估标准化流程
12:51
视频
经股静脉入路行经导管二尖瓣缘对缘修复术
20:52
视频
经心尖入路行经导管二尖瓣缘对缘修复术
07:38
视频
近端等速表面积法（PISA 法）操作流程
03:00
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应用后处理软件（OLAB）对二尖瓣相关数据分析与定量操作流程
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音频
全文概述
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音频
经导管二尖瓣缘对缘修复术基本原理
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经导管二尖瓣缘对缘修复术术前超声心动图评估标准化流程
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经股静脉入路行经导管二尖瓣缘对缘修复术
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经心尖入路行经导管二尖瓣缘对缘修复术
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近端等速表面积法（PISA 法）操作流程
01:41
音频
应用后处理软件（OLAB）对二尖瓣相关数据分析与定量操作流程
03:09

1.引言


二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是我国最常见的心脏瓣膜病。有报道，中国需要干预治疗的MR患者约为750万［1］，随着年龄的增加MR发病率明显升高：35~50岁人群中为0.3%，51~64岁人群中为0.9%，≥65岁人群中为2.2%［2］，>65岁人群的中重度心脏瓣膜病中MR发病率高达19.1%，超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%［3］。2003年，全球开展首例应用MitraClip系统完成经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge‑to‑edge repair，TEER）［4］，截至2021年，全球应用MitraClip系统超过15万例。TEER已被欧美国家的指南推荐作为外科手术高危的MR患者的重要治疗方式［5］。我国TEER起步于2020年，目前尚缺乏规范的临床路径。为推动我国TEER技术安全、规范地开展和推广，中国医师协会心血管医师分会结构性心脏病学组携手亚太结构性心脏病俱乐部共同牵头制定本临床路径。精简版已于2023年3月发表［6‑8］，本文为临床路径的全文版。

2. TEER临床路径使用方法和特色


本临床路径主要依据目前的循证医学证据以及临床医生在真实世界中积累的经验，针对TEER团队建设、患者临床评估、影像评估、器械准备、手术规范流程、复杂病变处理策略、围术期管理和康复随访等临床关注的关键问题进行全面介绍，指导临床安全、规范地开展TEER技术，进而提高我国MR的诊疗水平，改善患者预后（图1）。

3. TEER团队的构成和建设


3.1 TEER团队的构建
完整的TEER团队包括：心血管内科医师团队（包括心力衰竭专家）、心血管介入医师团队、超声影像医师团队（需至少2名超声医师）、心血管外科医师团队、麻醉科医师团队、护理团队及康复管理团队。TEER术前评估至关重要，尤其是患者的筛选以及建立超声心动图核心实验室（echocardiography core lab，ECL）。

该团队需要完成：（1）充分了解患者的二尖瓣疾病病因、严重程度及诊治经过，尤其强调术前接受充分的指南指导的药物治疗（guideline‑directed medical treatment，GDMT）纠正心力衰竭；（2）决定治疗方案、手术策略,并评估其可行性及合理性；（3）讨论手术获益风险比，在最大程度改善患者生活质量并延长寿命的基础上尽量减少不良事件的发生；（4）终身随访计划及康复指导。

患者的最终治疗方案需与患者及家属共同商讨决定。在决定最终方案时需要了解患者及家庭成员的构成、教育程度、经济情况，并与患者及家属充分沟通。一方面告知其不同治疗方案的各自获益风险比，另一方面要了解患者及家属的意愿、对手术的认识及期望值。综合以上信息做出最终决策。

3.2硬件配备
3.2.1场地的准备：建议在杂交手术室或改良的导管室进行，同时应满足摆放麻醉及超声心动图设备的要求。TEER手术必须在超声医师配合下完成，建议根据导管室布局安置超声医师和介入医师防辐射装置（比如铅板），避免长时间X线暴露。手术室需要同时容纳多学科团队人员共同工作，面积至少50 m²以上，空气层流达到心外科手术要求。

3.2.2相关设备的配备：TEER手术对透视操作要求并不高，常规的数字减影血管造影成像（digital subtraction angiography，DSA）就能够满足。该手术对于经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）影像质量要求较高，必须配备成像清晰、能够具备完成实时三维成像功能的TEE探头及机器。超声心动图仪器建议使用飞利浦EPIQ 7C（荷兰）、飞利浦EPIQ彩色超声诊断系统（CVx，荷兰）、西门子SC2000（德国）、GE Vivid E95 Ultra Edition（美国）等，均需要配备三维（three‑dimensional，3D）食管探头。要求能够将TEE和DSA影像均传送到显示屏上，以便于术者实时观看以指引操作。TEER手术常规准备器械及耗材见附表1。

4. 二尖瓣反流的临床评估和治疗策略


4.1二尖瓣反流的病因
二尖瓣功能的完整性要求二尖瓣环（mitral annulus，MA）大小合适、瓣叶结构完整、乳头肌收缩牵拉腱索（chordae）发挥瓣叶的支撑作用、左心室肌肉收缩产生的关闭力量适当、左心房和左心室形态及功能正常。这些重要解剖结构共同组成“二尖瓣复合体”，彼此之间功能相互协调，维系正常的二尖瓣功能。二尖瓣复合体主要包括：MA、二尖瓣瓣叶（mitral valve，MV）、腱索、乳头肌（papillary muscle，PM）、左心房（left atrium，LA）和左心室（left ventricle，LV），这些因素中任何一个出现异常都会导致MR（图2）［9］。

MR可分为原发性二尖瓣反流（primary mitral regurgitation，PMR）（瓣膜本身结构的病变导致）及继发性二尖瓣反流（secondary mitral regurgitation，SMR）（心脏或瓣膜支撑结构病变导致）。退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）指二尖瓣退行性病变（包括黏液样变性）导致的MR，主要表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的PMR。另有功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR），分类属于SMR，主要是瓣叶及腱索结构没有病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可以同时存在，称为混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良（图3）。

根据病因不同，FMR进一步分为3类［10］：（1）室性功能性二尖瓣反流（ventricular functional mitral regurgitation，VFMR）：窦性心律患者，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，存在心室壁活动异常或左心室舒张末期内径（left ventricular end‑diastolic diameter，LVEDD）>55 mm，继发瓣叶拴系力量增强导致的MR；（2）房性功能性二尖瓣反流（atrial functional mitral regurgitation，AFMR）：LVEF≥50%且无左心室壁收缩活动异常，LVEDD<55 mm，但合并有持续性心房颤动或限制性心肌病等导致左心房重构、瓣环扩大引起瓣叶对合不良造成的MR［11］。AFMR患者瓣环马鞍状结构消失，呈扁平化扩张，收缩期前后瓣叶之间出现对合间隙，可形成中央型AFMR ；当左心房显著扩大，后壁扩张至二尖瓣环后方，后瓣环将腱索向心房侧牵拉增强，腱索拴系力发生不对称改变，可形成非中央型AFMR［12］；（3）混合性FMR: 当心房和心室均显著扩大时，可以出现AFMR和VFMR并存，称为混合性FMR。因此，需要根据瓣环、瓣叶的牵拉拴系、二尖瓣对合穹隆的高度以及心房、心室的大小做出综合判断。

4.2二尖瓣反流的功能分型
TEER干预策略以Carpentier分型为重要依据，主要根据瓣叶的活动度来进行区分（图4）：（1）Ⅰ型：瓣叶活动正常，反流的原因是瓣叶穿孔或瓣环扩大导致瓣叶对合不良（多见于心房颤动或限制型心肌病）。（2）Ⅱ型：瓣叶活动过度，如脱垂或连枷样改变。二尖瓣脱垂指一个或多个瓣叶活动度增加，MV游离缘在瓣叶关闭时超过了瓣环平面，血流动力学结果提示MR。如果腱索断裂或乳头肌断裂，收缩期MV游离缘带着断裂的腱索/乳头肌甩入LA内，成为连枷样病变，通常引起严重MR，这是DMR的重要类型。（3）Ⅲ型：瓣叶活动受限的瓣膜功能异常。Ⅲa型指一个或多个瓣叶的运动在瓣叶开放或关闭时受到限制，导致不同程度的狭窄或反流（瓣膜或瓣下组织增厚或钙化）；Ⅲb型指一个或多个瓣叶的运动在瓣叶关闭时受到扩张心室壁牵拉活动限制导致的反流（如缺血性心肌病、扩张性心肌病）。

4.3二尖瓣反流临床综合评估
4.3.1临床评估:（1）临床症状、心血管疾病病史和其他疾病史；(2）患者的心功能状态，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级；(3）患者是否接受充分的GDMT，是否有血运重建或心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的指征；（4）外科手术风险；（5）心脏团队评估TEER的适应证以及短期和长期预后获益；（6）TEER禁忌证。

4.3.2临床基线数据的采集:临床基线数据包括病史采集、心绞痛及心肺功能评估、体格检查、X线胸片、呼吸功能、超声心动图、实验室检查、外科手术风险、认知功能、日常生活能力、运动能力、虚弱指数、营养状态、生活质量、精神状态以及睡眠质量等，其中超声心动图评估贯穿MR患者的全生命周期管理过程。此外，了解患者的家庭成员构成、教育程度和经济及社会保障情况有助于对患者术后康复情况进行有效预估［13］（表1）。

4.3.3心血管相关合并症的评估：TEER术前心血管相关合并症评估建议见表2。
除了上述经典的心力衰竭患者临床评估方法，2022年Raposeiras‑Roubin等［14］基于MIVNUT国际多中心注册性研究，共纳入1 119例接受TEER患者，构建了包含8个独立临床变量的MitraScore评分，以预测TEER术后围术期死亡风险，MitraScore每增加1分，患者死亡的相对风险就增加55%［风险比（hazard rate，HR）1.55；95%置信区间（confidence interval，CI）：1.44~1.67；P<0.001］，从最低分到最高分，死亡率总体增加了20倍，由于其简单易评估，有助于支持MR患者临床决策［12］（表3）。

4.3.4非心血管相关合并症的评估：包括恶性肿瘤、消化道疾病、肝硬化、静脉曲张、肾功能不全、呼吸系统疾病、脑血管及神经系统疾病等。显著缩短预期寿命的活动性恶性肿瘤直接影响治疗方案的制定。活动性的消化道溃疡和出血限制了抗血小板及抗凝药物的使用。严重肾功能不全［肌酐清除率<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］、慢性阻塞性肺疾病、活动障碍及认知障碍［简易智力状态检查量表（mini‑mental state examination，MMSE）评分<24］均会增加手术风险，减少获益，影响预后。
4.3.5老年综合评估：对老年MR患者而言，仅仅进行单一的身体状态评估远远不够。因此，需要从医学生物及生理心理功能等多角度进行综合评估［15］。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年医学领域的重要评估工具，主要从身体、心理、生理、营养、认知、社会环境和经济状态等可能会影响老年人一般健康和疾病因素的角度出发，综合评估老年患者的整体身体功能，进行针对性的干预，以改善患者预后。CGA包含以下几方面：（1）日常生活能力评定（Barthel index，BI），包含饮食、活动、洗澡、大小便等日常基本生活能力的评估，评分最高为100分，100分表示无需依赖，61~99分表示轻度依赖，41~60分表示中度依赖，≤40分表示重度依赖；（2）心理评估：应用综合医院焦虑抑郁量表‑焦虑分量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）对患者进行焦虑抑郁状态评估。焦虑（HADS anxiety，HADS‑A）和抑郁（HADS depression，HADS‑D）亚量表的分值，每个项目均分为4级评分，总分0~7分代表正常，8~10分表示轻度焦虑/抑郁，11~14分表示中度焦虑/抑郁，15~21分表示重度焦虑/抑郁；（3）营养状态评估：应用老年人简易营养评定量表（mini nutritional assessment，MNA）对患者进行营养功能评定，按照评分标准，24~30分表示正常营养状况，17~23分表示有营养不良的风险，17分以下表示营养不良；（4）认知功能评估：应用简易智力状态检查量表（mini‑mental state examination，MMSE）评估患者是否存在认知功能障碍，评分最高为30分，认知功能障碍判定标准为27~30分为正常，<27分为认知功能障碍；（5）虚弱评估：应用Fried Scale，包含身体质量指数（body mass index，BMI）变化、疲劳程度、握力指数、步速及体能状态的评估，0分表示不存在虚弱，1~2分表示虚弱前期，3~5分表示明显虚弱［16］；（6）运动机能评估：6分钟步行试验，5米步行试验，其他包括肌力评估、平衡性和柔韧性测试、关节活动功能评估及握力测试等。

4.3.6神经系统功能评估：神经系统损害会明显增加患者的死亡率、致残率，降低生活质量。神经功能损伤主要包括卒中和认知功能损害，主要依靠手术前后神经功能量表评分判定，需要专业的神经科医生评定。目前应用的量表包括：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、改良Rankin评分量表（modified Rankin scale，mRS）及MMSE。（1) NIHSS评分：主要用于评估局灶神经功能恶化程度，评分≥4分为神经功能恶化，高度提示卒中；（2）mRS评分：可判断卒中的严重程度，90天时mRS评分≥2分为严重卒中，<2分为非致残性卒中；（3）MMSE或蒙特利尔认知测评表：常用来评估认知功能。认知功能的评定受老年抑郁状态影响较大，也需要结合抑郁自评量表（self‑rating depression scale，SDS）来评估患者是否有抑郁表现。评分时间点包括：基线术前、术后7 d，或出院前、30 d、6个月、1年及以后每年1次［17］。

4.3.7无效性的评估：术前评估有效性是重要的一环，直接影响治疗方案的确定。若手术不能改善患者的生活质量及远期预后，如预期寿命<1 年，或 2 年内“生存获益”<25%，不建议进行手术。其中“生存获益”指NYHA改善至少1 级、加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）心绞痛分级改善至少 1 级、生活质量提高或延长预期寿命。对于此类患者，应注意解释与沟通，避免患者出现情绪的极度失落，必要时可请心理专家进行治疗。

4.4治疗策略
由于DMR是结构性改变，药物治疗不能改变心脏结构，故需要解剖纠正才能根治，即需要手术治疗。由于FMR是继发性改变，通过药物治疗纠正基础病因，改善心脏缺血，恢复窦性心律可以明显改善MR，对这些治疗策略无效者，也可以采取手术治疗［9］。

4.4.1退行性二尖瓣反流治疗策略:中重度以上的DMR，如果有心力衰竭临床症状，需要评估外科手术指征，对于外科手术风险为低危和中危的患者，推荐行外科手术修复或置换术；对于外科手术高危或有手术禁忌证的患者，经心脏团队评估，如有TEER手术适应证，可行TEER治疗。如果是无症状患者，LVEF≤60%或左心室收缩末期内径（left ventricular end‑systolic diameter，LVESD）≥40 mm，推荐行外科修复术或置换术，如果LVEF>60%或LVESD<40 mm，满足以下任何1条：（1）新发心房颤动；（2）静息状态下超声心动图估测肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure,PASP）>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(3)LVESD进行性扩大或LVEF进行性下降，也应考虑尽早手术（图5）［18］。

对于外科手术高危或有手术禁忌证的DMR患者，经心脏团队评估后可以考虑TEER治疗，主要循证医学证据是基于EVEREST Ⅱ临床研究结果［19］。EVEREST Ⅱ研究显示，对于不能耐受外科手术或手术高危的MR患者，虽然MitraClip在复合有效性终点方面略逊于外科手术，但安全性更高，在改善二尖瓣反流、提高心功能等方面治疗效果与外科手术相似。长期有效性和安全性与外科手术无明显差别。基于EVEREST Ⅱ研究结果，《2012年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》［20］、《2014年ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南》［21］及《2017年ACC/AHA瓣膜病管理指南要点更新》［22］均推荐，对于预期寿命>1年因合并严重疾病不能耐受外科手术的DMR患者，可行TEER治疗（推荐级别Ⅲb，证据水平B级）。

4.4.2功能性二尖瓣反流治疗策略:AFMR合并心房颤动的患者，治疗上可以考虑使用射频消融等恢复窦性心律以减少MR，但患者心房较大，心房颤动复发率较高［11］。目前，全球针对MitraClip 在 AFMR中应用的研究仍很少且随访时间有限，尚无明确的适应证标准，相关手术操作经验缺乏。目前研究显示，瓣环大小以及瓣叶对合程度可能是影响手术效果的主要因素［11］。
对于VFMR，由于发病机制与左心室异常扩张有关，冠状动脉血运重建、CRT和GDMT等逆转心脏重构的治疗，可能逆转VFMR［23］。在上述治疗后仍有严重的MR对血流动力学和疾病进展产生重大影响，可以考虑TEER治疗（表4)。
MitraClip治疗VFMR的安全性和有效性评估的代表性临床研究主要包括经皮治疗功能性二尖瓣反流心力衰竭患者的心血管结局评估（Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation，COAPT）研究[23]和经皮治疗严重功能性二尖瓣反流/继发性二尖瓣反流的多中心随机研究(Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation,Mitra‑FR）研究[24]，这两项研究的研究设计和结果见表5[23‑24]。COAPT研究显示MitraClip+GDMT组12个月、24个月以内HF再住院率比GDMT组均显著降低（33.9% vs. 46.5%，P<0.001；35.8% vs. 67.9%，P<0.001)，但是Mitra‑FR研究12个月内心力衰竭再住院或死亡率MitraClip+MT组与MT组之间差异无统计学意义（54.6% vs. 51.3%，P=0.53)。这两项研究结果的差异引起了临床专家对于TEER治疗VFMR患者筛选和治疗策略上的深入思考：（1）与Mitra‑FR研究相比较，COAPT研究入选患者MR更加严重，但左心室重构较轻，因此有学者提出根据有效反流口面积（effect regurgitant orifice area，EROA）和左心室舒张末体积（left ventricular end‑diastolic volume，LVEDV）的比值关系将FMR分为成比例型（EROA/LVEDV<0.14）和非成比例型（EROA/LVEDV ≥0.14）［25］。COAPT研究主要入选的是非成比例型FMR，即MR严重程度不能完全用左心室重构扩大解释，且对血流动力学或预后产生显著影响，此型TEER治疗效果较好；而Mitra‑FR研究主要入选的是成比例型FMR，原发心肌受累疾病引起心室重构明显，MR主要继发于左心室扩大，不是影响血流动力学和疾病进展的关键因素，治疗的核心在于积极控制原发病及改善心室重构，单纯瓣叶修复对终点结局事件改善效果欠佳。然而，目前对于成比例型和非成比例型FMR相关理论以及界定的标准需要进一步研究证实。（2）在基线状态下COAPT研究患者要求接受最优化的GDMT治疗且随访中方案不变，而Mitra‑FR研究对于真实世界的抗心力衰竭治疗并未进行调整，因此Mitra‑FR研究在急性期和12个月随访时≥3+以上的MR发生率较高。这提示对于FMR患者首先需要在积极纠正引起MR的原发病因，再针对中重度MR进行经导管介入治疗，才能真正改善预后（表5）。基于COAPT研究设计和良好的治疗效果，《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病管理指南》［5］和《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》［26］推荐对于外科手术高危的重度FMR患者，经血运重建、CRT或GDMT治疗后心力衰竭症状仍明显，如解剖形态合适，可行TEER治疗。

4.4.3 TEER的适应证和禁忌证
4.4.3.1 TEER的适应证：基于最新国外指南［5，26］和2022版《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》［27］，TEER适应证和禁忌证更新见表6。

4.4.3.2 TEER的禁忌证：TEER禁忌证主要包括：（1）二尖瓣瓣口狭窄；（2）无法耐受抗凝或抗血小板药物治疗；（3）活动性感染；（4）解剖结构不适合；（5）心腔内血栓；（6）对药物治疗反应差的终末期心力衰竭；（7）血流动力学不稳定且长期依赖血管活性药物或机械辅助循环支持；（8）预期寿命<1年。

5.TEER相关器械的介绍


5.1 TEER器械的技术起源和基本原理
TEER技术起源于1991年意大利医生Ottavio Alfieri提出的缘对缘修复术（edge‑to‑edge repair），即将二尖瓣两个瓣叶进行缘对缘缝合，使得收缩期两个瓣叶之间的间隙消失从而减轻反流，而在舒张期二尖瓣变成了双孔状态不影响开放功能，从而达到治疗MR的目的（图6）［28］。这种技术简单、重复性高且可靠，修复了一些在当时并不适合Carpentier技术或者实施难度较大的二尖瓣病变，且5年随访提示同样有着良好的中远期预后，被称作“Alfieri Stitch”，成为二尖瓣修复实现经导管化的核心理念，并打开了MR实现经皮治疗的大门。

自1998年起，有人开始研发经导管二尖瓣缘对缘修复器械，即在TEE及X线指导下经导管路径植入二尖瓣夹合装置，通过夹住二尖瓣反流区域的前、后叶使之接合来达到治疗目的（图7）。2003年世界上第一例使用MitraClip系统进行经导管二尖瓣缘对缘修复术取得成功［4］。随着产品迭代改良和经验技术精进，TEER技术已在全球广泛应用，并成为解剖合适的高危DMR和FMR的治疗首选。

5.2国际器械介绍
TEER是目前发展最为成熟、唯一被国际和国内指南推荐的经导管二尖瓣介入治疗方式。目前获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的TEER器械有两款(附表2)，包括MitraClip经导管缘对缘修复系统（美国雅培公司）和 PASCAL经导管瓣膜修复系统（美国爱德华生命科技公司）。

5.3中国自主研发器械
国内自主研发的TEER器械锁定原理包括闭环锁定、机械锁定和自锁定，均为上市前临床研究阶段，代表性器械的基本特征见附表3。


6.TEER术前影像学评估
6.1评估方法
TEER术前的影像学评估方法主要包括TTE、TEE、心脏CT及心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）等检查。其中，TTE和TEE应用最广泛，在TTE和TEE影像质量差或评估不准确时可以采用心脏CT和CMR作为补充［29‑30］。本临床路径重点介绍TTE和TEE术前评估要点。

6.1.1经胸超声心动图：TTE是MR患者TEER术前评估的主要成像工具，采用具有经胸二维、三维心脏超声探头的彩色超声诊断仪。超声心动图采集技术的基本要求如下：（1）同步心电记录，单次3~6个心动周期，同时心电图曲线应该保持稳定；（2）窦性心律患者采集3个心动周期动态图像，心房颤动患者采集5个心动周期动态图像，三维（three‑dimensional，3D）模式采集至少4个心动周期图像；（3）彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）的彩色标尺（scale）建议设定在50~60 cm/s之间，3D CDFI帧频建议至少20 Hz。

TTE要求采用二维（two‑dimensional,2D）、3D、局部放大（zoom）、CDFI、脉冲频谱多普勒（pulsed‑wave Doppler，PWD）及连续频谱多普勒（continuous‑wave Doppler，CWD）等多种成像方式，在各个标准切面对二尖瓣形态和运动、左心室结构和功能等进行综合分析，确定MR病因、机制、严重程度和对心腔重塑的影响［31］。2D‑TTE可以全面评估包括瓣叶、瓣环和瓣下装置的二尖瓣的形态学，例如瓣叶厚度、冗余、钙化和裂隙的存在、腱索断裂以及瓣环钙化的识别，并结合Carpentier分类的小叶运动特征，鉴别DMR或FMR，判断病变机制和来源。除了进行TEER相关二尖瓣结构的测量之外，左心室腔大小、功能和血流动力学状态的详细评价，对TEER指征至关重要。多普勒超声心动图评估二尖瓣舒张期和收缩期的血流速度。根据峰值流速和速度时间积分计算出跨瓣的峰值和平均压力差。测量跨瓣PWD频谱的E/A比、等容弛豫时间和减速时间评估左心室的舒张功能。CWD可以评估收缩期MR的峰值流速和反流的速度时间积分，并通过近端等速表面积（proximal isovelocity surface area，PISA）法定量分析MR。3D‑TTE可从胸骨旁和心尖切面获得，通过多平面重建可显示二尖瓣的外科视野成像，即主动脉瓣和左心耳分别位于12点和9点方向的二尖瓣结构的左心房面整体观，类似于外科术中所见，可提供特定病变的准确细节，例如瓣叶的裂隙、穿孔及钙化分布。此外，通过旋转可多角度可视化瓣叶和交界，直观判断MR的病变位置和范围（表7，图8）。

6.1.2 经食管超声心动图：TEE靠近左心房，能够获得比TTE更详细的二尖瓣解剖影像。3D‑TEE检查的主要切面包括食管中段和胃底切面。左心室长轴二尖瓣交界联合切面对于了解 MR 反流束的内侧、外侧起源至关重要。双平面成像允许同时显示二尖瓣交界和左心室长轴切面,以了解前叶和后叶解剖结构和MR机制。3D二尖瓣外科视野成像提供整体二尖瓣解剖结构和病理改变（例如脱垂或连枷）的可视化。多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）可以同时显示关键的二尖瓣切面，包括左室长轴、二尖瓣交界、短轴和 3D二尖瓣外科视野成像，结合彩色多普勒可以精确地确定MR机制和起源［32］。3D TEE具有更好的空间分辨率，能观测到更多的解剖学细节；更准确的二尖瓣形态和病理描述以及病变的正确定位，已广泛应用于TEER的术前评价。3D TEE多平面成像技术可以对瓣叶、瓣口面积、瓣环及瓣下结构进行更精确的几何定量分析。二尖瓣外科视野观的3D成像全面展现二尖瓣所有小叶和两处交界，可以直观地判断病变的确切位置。3D彩色多普勒有助于判断反流口位置和形态，3D 缩流颈面积（vena contracta area,VCA）和3D PISA可更准确量化二尖瓣反流程度［33］（表8和图9）。

6.1.3心脏CT：鉴于心脏CT的空间分辨率高于其他成像方式，在二尖瓣的解剖学及其空间关系评估中的优势，能够提供TEER瓣叶修复可行性和安全性的补充信息。（1）确定房间隔角度、穿刺位置；心电门控技术允许在整个心动周期内回顾性获取数据，随后可以在每5%或10%的RR间期类似超声心动图或CMR的多个重构平面上进行重建［30］。二尖瓣的短轴可以用双斜横向平面重建，正交平面可以分别通过二尖瓣的外侧（A1至P1）、中央（A2至P2）和内侧（A3至P3）区的方向重建，清晰显示MV解剖和房间隔的相对关系，帮助确定房间隔穿刺角度和位置。（2）明确MR机制：如Carpentier Ⅰ型，二尖瓣叶正常而瓣环扩张；Carpentier Ⅱ型，可以定位瓣叶脱垂；Carpentier Ⅲ型，可以评估FMR的反流部位、对合深度、后叶拴系和乳头肌间距。心脏CT评估MR程度可以通过直接测量反流口面积进行量化，或者在没有其他瓣膜功能障碍的情况下，测算左心室和右心室的容积差定量反流容积（regurgitant volume，RVol）。（3）辅助规划二尖瓣钳夹策略：心脏CT用于评估二尖瓣环钙化程度，可以准确定位和量化钙化。用于显示动脉和静脉路径、心脏解剖结构以及其重要邻近结构关系，帮助规划TEER路径。（4）其他：心脏CT在排除冠状动脉疾病方面，以及需要同时进行主动脉瓣手术时的术前评估特别有价值。

由于高辐射剂量和需要造影剂，目前还不推荐使用心脏CT进行常规TEER术前评估，对于超声成像不佳的患者来说，当CMR不适用时，心脏CT可以作为一种选择。

6.1.4心脏磁共振成像：CMR是目前评价心腔尺寸、心室容积和射血分数的金标准成像方法。CMR作为一种有价值的组织特征分析工具，通过使用电影序列图像提供精确的体积评估和使用晚期钆增强（late gadolinium enhancement，LGE）技术进行心肌瘢痕或纤维化评估，对MR 及其对心脏的影响进行全面分析，为评估MR的机制和改善的可能性提供重要信息［34］。利用二尖瓣专用心脏电影成像，分析四腔（水平长轴）、二腔（垂直长轴）和三腔 （LV流出道视图），覆盖二尖瓣所有6个小叶和2个交界，识别瓣叶的形态、运动，系统地检查二尖瓣的解剖结构。CMR具有在不受反流方向或形状影响的情况量化MR的优势，已成为量化二尖瓣反流量可靠的补充方法，尤其是当超声心动图不能提供良好图像质量，或者与患者临床状态不一致时［3］。根据瓣叶的对合情况在三个平面上对二尖瓣进行成像，CMR能够确定反流或脱垂的部位。CMR定量MR参数，主要是RVol和反流分数（regurgitant fraction，RF）。MR量化的CMR技术，目前应用最广泛的是利用稳态自由运动（steady state free motion，SSFP）成像中血池和心肌之间的原生对比流量序列测量，计算左心室总射血量和主动脉前向流量之间的差异。相比传统的多平面CMR，四维（four‑dimensional，4D）血流CMR能够通过单次测量，直接量化反流射流，定量二尖瓣RVol。目前，尚未确定MR严重程度的CMR临界值，但有研究表明应用CMR计算RVol评估MR，严重MR定义为RVol>55 ml和RF>40%。

CMR具有许多独特的优势：提供了整个心脏的视图，不受成像窗口的限制，允许自由选择成像平面，没有电离辐射并且不需要造影剂，评估MR不受反流束特性限制。CMR的局限性包括无法在具有某些置入装置，或患有幽闭恐惧症的患者中进行，由于大多数CMR采集是在多个心动周期内采集的，心房颤动或室性早搏等心律失常可能对标准屏气相位对比速度编码CMR序列构成挑战。此外，另一个限制包括无法评估血管或心腔内的压力。

6.2二尖瓣反流严重程度评估
目前MR严重程度评估主要基于TTE，当TTE成像质量欠佳或彩色多普勒显示不清时，可应用TEE或CMR来辅助精准量化分析。

6.2.1方法学：推荐选择反流束最窄部位宽度（vena contracta width，VCW）、PISA半径、EROA、RVol、反流容积分数（regurgitant fraction，RF）、CWD MR频谱形态、二尖瓣口前向血流频谱、LA和LV内径及肺静脉血流等作为特异性评价指标，综合定量评估MR严重程度（表9）。

6.2.1.1定性指标：彩色血流多普勒更多用于MR的量化评估。彩色多普勒标尺建议设定在50~70 cm/s之间，评估所有标准切面。彩色多普勒可以确定反流束的所有3个组成部分：反流束范围、缩流颈和汇聚区，从而定性或半定量评估二尖瓣反流的严重程度。反流束面积超过左心房面积的50%，或汇聚区较大，持续整个收缩期，CWD频谱密集、呈现全收缩、三角形提示重度MR。

6.2.1.2 半定量指标：（1）VCW：二尖瓣反流束紧靠反流口左心房侧的最狭窄部分的宽度，代替反流口用于评估二尖瓣反流严重程度的半定量指标。最佳观测切面包括左室长轴或心尖四腔，局部放大有助于识别反流束缩流颈，而多普勒彩色扇区被尽量缩小，以提高分辨率（图像帧频）和测量精度。VCW≥7 mm提示严重的MR。FMR的反流口通常是椭圆形，两个正交的平面横切反流束测量VCW，两个测量值的平均值能更准确地评价MR的严重程度。此外，3D超声成像技术直接对反流口或缩流颈平面进行测量。（2）肺静脉血流频谱：肺静脉血流频谱显示收缩期逆行波，是重度MR的特异指标。PWD心尖四腔切面对左、右上肺静脉进行测量。建议尽可能测量所有4条肺静脉，因为偏心的严重MR只会导致1个或2个肺静脉的血流逆转。（3）二尖瓣血流频谱：E 波主导且E>1.2 m/s有助于诊断严重MR。

6.2.1.3 定量指标:（1）二尖瓣反流的定量评估通常使用PISA法，在TTE心尖四腔切面进行。减少图像深度并局部放大MR图像后，下调奈奎斯特极限，建议混叠速度阈值（velocity aliasing threshold value，Vav）为30~40 cm/s。用CWD测量反流峰值速度（regurgitant velocity，Vreg）和速度时间积分（velocity time integral，VTIreg)。（2）PISA半径：收缩中期测量PISA半径（r）即从半球表面（此处显示的颜色从红色或蓝色变为黄色）到反流口水平的距离。（3）EROA=（2πr2×Vav）/Vreg。（4）RF=（RVol/MIVol）×100 (MIVol系二尖瓣前向血流容积)。

6.2.2 MR定量评估标准：《美国超声心动图学会与美国心血管磁共振成像协会指南》对二尖瓣反流严重程度的分级采用轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）及重度MR（4+）（图10）［35］。《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》将二尖瓣反流分为轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）及极重度（5+），增加了严重MR患者的区分度，也是一种可行的划分方法［36］。


6.3 TEER的解剖学评估和策略
近年来，国外专家提出了TEER的“绿区‑黄区‑红区”概念：绿区病变即为符合EVEREST Ⅱ和COAPT研究入选标准的简单病变；黄区病变为超越指南推荐标准的复杂病变；红区病变则为困难的解剖结构或禁忌证，需要评估二尖瓣置换指征（表10）［37］。

7. TEER的手术过程


7.1麻醉方式和方案
采用全身麻醉方式及气管插管。在机械通气下完成手术，术毕可拔除气管插管，根据病情决定回病房或者监护室，或带管送回监护室，择期拔除气管插管［38‑40］。

7.2经股静脉TEER手术规范流程
经股静脉行TEER是目前最常见的手术方式，共9个步骤（图11）。

7.2.1股静脉入路穿刺：右侧股静脉入路是TEER手术最常使用的血管入路，必要时采用血管超声引导下穿刺，可提高成功率和安全性。

7.2.2房间隔穿刺：TEER房间隔穿刺有特殊要求，合适的穿刺位置对于手术成功至关重要［41］。

7.2.2.1房间隔穿刺的位置：TEER房间隔穿刺点要求在偏后、偏上的位置。对于不同区域的病变穿刺高度略有差别：中央区病变（A2/P2区）穿刺点应距离二尖瓣瓣环平面3.5~4.5 cm；内侧病变（A3/P3/PC区）及DMR穿刺点应距离二尖瓣瓣环平面4.0~4.5 cm；近外侧病变（A1/P1/AC区）及FMR穿刺点可低一些（3.5~4.0 cm）。

7.2.2.2房间隔穿刺系统：常见的房间隔穿刺系统包含一套穿刺针、穿刺鞘和左心房导丝。

7.2.2.3房间隔穿刺技术要点：J型导丝引导下将房间隔穿刺鞘送至上腔静脉。移除导丝，固定穿刺鞘，缓慢将穿刺针送至穿刺鞘远端，距离头端约10 mm，轻转穿刺鞘使其排气管指向5—6点钟方向并固定，穿刺针指向应和穿刺鞘排气管同轴。在X线和TEE引导下，将穿刺鞘向下缓慢拖至卵圆窝上缘，X线下可观察到经历2个跳跃。通过TEE多个切面确定房间隔穿刺空间位置：（1）双房上下腔切面确定上下位置，实时监测穿刺鞘自上腔跳至卵圆窝的上缘，可观察到帐篷征（tenting），帐篷的顶点在房间隔的中上部为宜；（2）大动脉短轴切面确定前后位置，穿刺点位于中部靠后比较理想；（3）3D成像外科视野（3D enface view）确定方向，主动脉瓣旋转至12点方向，穿刺点位于3点方向为佳（图12）。

在X线和TEE引导下，导丝保护下将鞘管送入左心房。房间隔穿刺成功后，冲洗导管，测定左心房压力，静脉肝素化，活化全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）维持在250~300 s为宜。沿穿刺鞘把导丝送入左上肺静脉，交换为超硬导丝后退出房间隔穿刺鞘（图13）。鲜有卵圆孔未闭能提供理想的房间隔入路，房间隔缺损变异性比较大，应具体分析。

7.2.2.4房间隔穿刺可能出现的并发症：在食管超声引导下的房间隔穿刺并发症的发生率较低［9］。在房间隔穿刺过程中的并发症包括：气栓、血栓、穿孔和心包填塞以及医源性房间隔缺损(iatrogenic atrial septal defect，iASD）。在绝大多数的TEER术后患者中iASD不会造成明显的血流动力学影响［10］，但是少数右向左分流的患者中会导致低氧血症、心力衰竭和血流动力学损害。对于右心存在如起搏器的患者来说可能增加血栓的风险。

7.2.3可操控导引导管置入左心房
在X线和TEE指引下，沿导丝将可操控导引导管（steerable guide catheter，SGC）经右心房、房间隔送至左心房，深度为 2 cm为宜。固定SGC，保留导丝，先将 SGC扩张导管回撤到导管内，确认SGC位于左心房内，再撤出导丝和内芯，同时用50 ml螺口注射器负压吸引SGC，防止气体进入左心房（图14）。

7.2.4二尖瓣夹导管输送系统置入左心房
调整二尖瓣夹导管输送系统（clip delivery system，CDS）蓝线和SGC蓝线对齐，把CDS缓慢送入SGC，在X线指引下使之缓慢前行。到达左心房时，通过TEE指引，缓慢地将CDS送入左心房，直到SGC的末端标记位于CDS两个标记的中间骑跨（straddle）（图15A）。有些患者左心房较小，CDS在调弯前不能完全到达straddle位置，可以适当地调整SGC或者提前调弯来协助操作。输送系统进入左心房的全程均需要TEE追踪夹合器的尖端位置，避免损伤心房壁及左心耳（图15B）。

当夹合器输送系统达到或接近straddle位置后，使用CDS的M键弯向二尖瓣瓣环，同时SGC顺时针向后旋转，以获取更大空间。此时需要观察夹合器有无露出“袖口”现象（图15C），并及时将“袖口”回撤至导管内（图15D）。

当夹合器弯向了二尖瓣，应用TEE的X‑plane双切面（二尖瓣交界联合切面和左心室长轴切面），旋转SGC（A/P）和功能键（+/‑键）、CDS的功能键（M/L健和A/P键）调整夹合器轨迹垂直于二尖瓣瓣环前进（trajectory）。在二尖瓣交界联合切面，观察M键向“+”键方向旋转使夹合器偏向房间隔侧，M键向“-”键方向旋转会使夹合器偏向外侧；在左心室长轴切面，旋转SGC或CDS的A/P键，则夹合器向前/后叶调整（图16）。

在2D TEE和3D TEE成像引导下，通过上述功能键的调整，将整个器械往里送入或者整体移出，把夹合器移动到目标夹合区域，同时操纵CDS测试夹合器跨瓣的轨迹（图17）。

夹合器打开至60°~180°，在3D成像外科视野调整夹合器的轴向（orientation）。通过顺时针或者逆时针旋转夹合器手柄来使得夹合器和对合缘垂直（图18A）。调整过程可能出现延迟，需要抖动手柄来传递扭力。二尖瓣前后叶对合缘呈弧形，在不同病变区域夹合器的轴向不同：在外科视野，2区病变一般是12—6点方向，1区（lateral侧）是1—7点或2—8点方向，3区（medial侧）是11—5点或10—4点方向。在调整的过程中应耐心、缓慢、动作不宜过大（图18B~18D）。

7.2.5夹合器系统进入左心室:夹合器跨瓣进入左心室前，通常调整X线至合适的投照体位，一般是右前斜位（right anterior oblique，RAO）或者后前位（anteroposterior,AP）来实现夹合器的2个臂重叠，并以此来判断夹合器是否轴向改变。夹合器缓慢送入左心室，在X线下观察夹合器是否出现向内侧或向外侧的偏向点头或抬头运动 ［11］（图19）。

TEE的X‑plane影像中，正确的夹合器轴向应该在交界联合切面上夹合器两臂是完全重叠的（图20A），在左心室长轴切面上夹合器充分展开（图20B），显示两个臂的最长距离。到达抓捕位置后，可通过X线切线位监测夹合器两臂始终重叠确认轴向无改变（图20C），也可在3D TEE切面指引下微调夹合器轴向。在治疗交界或1、3区病变时，夹合器两臂打开的角度不宜过大，一般在0°~60°进入，防止缠绕腱索（图20D）。

在调整夹合器轨迹和轴向的时候，可能会遇到特殊的挑战：对于穿刺高度不够的病例，没有办法直接把夹合器拉回到瓣叶水平位置，特别是对于瓣叶脱垂较高的情况，这个时候需要借高度，可以通过调整SGC和CDS来实现。需要注意的是在增加高度的同时也会影响到之前调整好的轨迹和轴向，因此需要再次确认和调整。同样对于穿刺高度过高的病例，也可以采取相反的调整方式降低高度。

还有一种情况是夹合器过于靠近主动脉（aorta hugging）。这个时候如果进入左心室抓捕瓣叶会增加难度，同时也容易导致瓣下结构的缠绕。解决的方式就是通过增加SGC功能键“+”键，再增加CDS的A键角度来克服，让夹合器尽量垂直于瓣环进入左心室（图21）。

对于靠近1区和3区或者交界区的病变，X‑plane切面不是垂直于夹合器的轨迹，因此左心室长轴切面显示不清楚夹合器两臂的最长距离，此时可以采用TEE中MPR的模式来更好地展示瓣叶和夹合器，也可以采取改变食管探头的角度来优化图像（图22）。

7.2.6缘对缘钳夹:成功的瓣叶钳夹取决于合适夹合器型号的选择、合适的轴向和轨迹、合适的位置、高质量的超声切面、足够的瓣叶夹合。

一旦夹合器进入左心室，需要通过3D TEE重建（减少增益）再次评估夹合器的轴向和位置。如果夹合器轴向和位置满意，在2D X‑plane影像指引下，把夹合器打开到120°~180°，在交界联合切面观察到夹合器两臂完全重合，在左心室长轴切面两臂充分显示最长距离，就可以继续抓捕瓣叶（图23）。

在左心室可以做微小的调整，但是要超声图像清晰，在瓣叶下方调整，避免缠绕腱索。如果调整之后夹合器未动，同时感觉到有阻力，说明有可能发生缠绕瓣下结构，此时建议将夹和器翻转回到左房，重新调整之后再次进入左心室。

在抓捕瓣叶的时候，清晰的超声图像至关重要。夹合器超声的取样线要注意切到夹合器上，以便充分地显示夹合器。当夹合器到瓣叶对合点水平上，清晰看到前、后瓣叶稳稳地坐在夹臂上且夹合长度足够时，放下夹合器。此时需要记录长心动周期的TEE动画影像，以便后续查看和确认钳夹瓣叶的长度。夹合成功后关闭夹合器，适当向左心室移动释放器械系统张力。

7.2.7 钳夹后评估和调整
7.2.7.1残余MR的评估：夹合器关紧之后，需评估残余MR是否满意。如果残余MR是1+或者更少，同时压差可以接受，那么考虑释放夹合器。如果残余反流比较多，这个时候首先可以评估一下夹合器的轴向是否合适，与对合缘不垂直的轴向在关闭夹合器之后导致瓣叶扭曲造成残余反流。

对DMR除了关注残余反流，还需要观察钳夹后其脱垂机制是否存在以及夹合器是否稳定，尽可能钳夹住所有的脱垂部位。使用多个夹合器时，第一个夹合器常规应该去钳夹反流最严重的部位，DMR患者一般脱垂或者连枷样改变脱入左心房的最高处。理想的情况应该是关闭夹合器之后，只有夹合器一侧出现反流，另外一侧没有或者微量反流。如果是夹合器两侧均有反流，需要把夹合器往内侧移动，消除内侧反流，然后在外侧使用第二个夹合器。如果房间隔穿刺高度足够，根据手术需要，少数情况下亦可先夹合二尖瓣外侧，在内侧再放置第二个夹合器。

7.2.7.2瓣叶钳夹长度的确认：关闭之后，在左心室长轴切面上确认瓣叶夹合的长度，短夹夹合长度至少为5 mm，长夹夹合长度至少为7 mm，如果不够，则需要打开重新抓捕。可以采用直接测量法、原位相减法来测量抓捕的瓣叶长度。如果在夹合器关闭时无法判断也可以打开夹合器，保持gripper关闭来帮助判断。可以使用多个切面来评估瓣叶夹合长度（0°以及胃底切面）（图24）。当瓣叶长度不够的时候，可以打开夹合器，调整SGC以及夹合器进入左心室深度，让更多瓣叶能落在夹臂上，再重新夹合。

当出现前、后叶对合间距比较大时，很难同时抓捕前、后瓣叶，这个时候可以采用独立抓捕操作。需要注意的是独立抓捕会增加瓣叶扭曲的风险，松开夹合器时会导致反流增加；同时在独立抓捕的时候操作要缓慢，因为会增加瓣叶的张力，导致瓣叶撕裂。

7.2.7.3钳夹后二尖瓣口跨瓣压差的测量：在每次夹合之后，都需要评估压差。一般DMR患者可以接受的平均压差应≤5 mmHg；FMR患者可以接受的平均压差应≤7 mmHg。如果是≤4 mmHg，存在显著的反流，考虑使用第二个夹合器；如果第一个夹合器夹合之后压差>5 mmHg且存在明显反流，则要考虑更换夹合器型号或者移除夹合器。但是应该注意评估压差与反流的关系，严重的反流也会出现高压差的表现，此时需要勾画剩余的瓣口面积，一般在2 cm2以上时可以接受。

7.2.8导管鞘系统撤出
TEE确认夹合器固定良好、效果满意后，可释放夹合器，随后在TEE和/或X线指导下小心退出输送系统，避免输送系统损伤心脏组织。如果手术结束，不需要再使用多余的夹合器，则可以直接连同SGC一起拔出体外，如果需要使用第二个夹合器或者更换夹合器需要注意SGC不要脱出左心房，以及注意抽负压防止进气。

当需要更换夹合器的时候，撤出体内的夹合器需要小心，注意避免夹合器卡在鞘管上，不可暴力操作，需要在X线监测下小心退出；可选择AP或者RAO体位，将夹合器的双臂调整为前后重叠位，而不是上下位，进而退出夹合器。注意避免夹合器卡在鞘管上，不可暴力操作。

7.2.9手术结束前综合评估
当输送系统完全撤出后应使用TEE综合评估夹合效果和明确有无并发症。

7.2.9.1血流动力学评估：释放之后再次测量二尖瓣的跨瓣平均压差是否过高、左心房压是否下降、血压是否改变。大多数情况下MR减少后，左心房压都会一定程度下降，特别是V波显著下降，这也是预后有利的指标之一。对于二尖瓣狭窄风险的评估要多元论分析，二尖瓣压差的增加可能是瓣口面积减少带来的狭窄，也可能是存在大量反流导致的前向血流引起。

7.2.9.2残余MR机制和严重程度评估：释放之后再次评估残余MR机制和严重程度，考虑是否需要进一步处理。如果残余MR是由于DMR引起，在瓣口无显著狭窄的基础，需要置入第二枚夹合器，完全解决残余病变。如果残余MR由于瓣叶对合不良的FMR引起，反流分级是1+以下，或者反流严重程度下降2级以上，左心房压显著下降，可以考虑结束手术；如果仍有2级以上FMR，二尖瓣瓣口跨瓣压差可以接受，亦可考虑置入第二个夹合器。肺静脉血流频谱收缩期的逆向波是重度MR的特异性指标，如果在钳夹后，肺静脉血流频谱的逆向波形显著改善甚至正常，是钳夹有效的重要指标（图25）。

7.2.9.3瓣叶钳夹稳定度评估：释放导管鞘系统后，可以通过多种方式综合判断瓣叶夹合量和稳定度：（1）在2D TEE影像上再次测量夹合瓣叶的长度是否足够，观察瓣叶活动度是否异常增加以及残余分流严重程度是否突然改变；（2）通过TEE的多种三维成像模式［3D 外科视野/光源心腔镜（TrueVue）/透视心腔镜（GlassVue）］观察钳夹形成的组织桥是否对称稳定；（3）X线下夹合器关闭松紧程度以及活动程度。

如果释放CDS后，发现夹合器活动度明显增加、残余MR显著增多，则需要高度警惕单侧瓣叶夹合器脱位（single leaflet device attachment，SLDA）、瓣叶撕裂、瓣叶损伤等并发症，应用TEE积极寻找原因并积极处理。

7.2.10第二、三个夹合器的置入操作
考虑部分患者的病变区域较宽（一般超过15 mm）或者存在多处的病变区域，1个夹合器无法将反流全部消除，或者第一个夹合器发生了SLDA，需要考虑使用多个夹合器再次进行夹合。当第一个夹合器在尝试调整位置夹合之后仍然有难以接受的残余反流，同时测量的跨二尖瓣平均压差为4 mmHg以下，术前测量二尖瓣瓣口面积足够的情况下，考虑置入第二个夹合器。撤出第一个夹合器的输送系统之后，送入第二个输送系统并重复上述操作步骤，完成第二个夹合，并再次评估残余反流和狭窄风险，最终完成器械操作并撤出导引鞘。

需注意第二个或者多个夹合器的引入建议在X线及TEE引导下小心仔细地进行，在跨瓣前夹合器应关闭至较小的打开程度或者关闭，以避免和之前置入的夹合器发生碰撞，导致夹合器松动、脱落。X线上的第一个夹合器可以作为后续夹合器的参照。一般情况下需要尽量使多个夹合器处于相互靠近平行的位置，但是不一定是完全平行的，因为夹合器所在的部位以及夹合器轴向稍有不同（图26)。

7.3经心尖TEER手术规范流程
经心尖TEER共6个步骤（图27）。

7.3.1经心尖入路建立要点：消毒前使用体表超声协助定位。预计切入口为心尖部位，且从此处穿刺，可垂直到达二尖瓣环中心，一般位于第五肋间锁骨中线附近。如果最佳穿刺点在肋骨上，此时往上肋间定位，切开后可把心尖吊高或垫高。

消毒铺巾后，在标记处沿肋骨间隙做长3~4 cm的切口，暴露心尖部。心尖穿刺点是决定手术难易甚至是成败的关键因素。理想的穿刺点应该是：前组和后组乳头肌中间，能够避免乳头肌、腱束，输送系统在X‑plane双切面都可直达二尖瓣夹合点且和瓣环平面垂直。一般是在TEE引导下通过指尖按压法选择理想穿刺点（图28）。在心尖部穿刺点预置荷包缝合线，随后进行心尖部穿刺，送入导丝进行探查，通过TEE的X‑plane双平面确认导丝的同轴性，是否垂直二尖瓣瓣环平面，再次确认穿刺点是否合适（图29），若穿刺点不佳，可再次穿刺。确认穿刺点合适后，送入16 F鞘管导至左心室。

7.3.2导管鞘系统置入：沿着导丝将导管鞘送入左心室3~4 cm，位于乳头肌水平以下（避免进入腱索丛），后送入跨瓣器。在TEE X‑plane切面清楚显示跨瓣器在左心室中央位置。晃动跨瓣器，看是否活动自由，以判断是否缠绕腱索并再次确认输送系统方向轴向。推送跨瓣器顶端到达左心房顶（感觉触碰阻力），沿着跨瓣器，送入16 F导管鞘到左心房。退出跨瓣器，保留导管鞘在左心房（图30）。

7.3.3夹合器系统置入:该步骤为整个手术最关键步骤，需在TEE指导下谨慎操作，具体步骤如下。

7.3.3.1打开夹合器的心房夹，在TEE指引下向前推送钢缆使夹合器的上夹出导管鞘后，回撤导管鞘露出其下夹。打开夹合器的上夹和下夹过程中，输送系统体外部分有相应标记提示。

7.3.3.2左心房内调整夹合器:在3D外科视图心房侧，调整夹合器轴向，使得夹臂与瓣叶对合线垂直（图31A）；在交界联合部切面，下夹呈一条“直线”(图31B）;在左心室切面，下夹呈明亮的“V“字形；平移夹合器系统至目标区域上方（图31C）。

7.3.3.3左心室内调整夹合器:缓慢回撤整个系统使下夹跨过二尖瓣口进入左心室，使得上夹位于左心房（瓣上），下夹位于左心室（瓣下）。微调夹合器，使其轴向和位置位于目标区域，前、后瓣叶对称均匀地位于夹合器以内。

7.3.4 缘对缘钳夹:TEE确认夹合器位置良好后，下夹向前轻轻托起瓣叶（图32A），捕获瓣叶后回撤上夹，通过上夹和下夹的对合夹住二尖瓣瓣叶（图32B）。缓慢往前推送闭合环，上夹、下夹将朝中心线闭合（图32C），使夹合器固定在瓣叶上（图32D）。复查二尖瓣反流量、二尖瓣瓣口平均跨瓣压差、夹合器的稳定性、组织桥，如果结果满意，则释放夹合器；反之，可推开闭合环，打开上夹及下夹，重复上述过程。

7.3.5释放夹合器并闭合伤口:通过TEE反复确认夹合器位置并观察二尖瓣反流量，如结果满意，释放夹合器。取出输送系统以及16 F血管鞘，并将预置的荷包线收紧、止血。仔细观察伤口处是否有渗血，如无出血，逐层缝合至皮层，置入引流管一根。

7.3.6手术结束前综合评估：同经股静脉TEER手术流程。

8. TEER治疗复杂特殊的二尖瓣病变


8.1交界区病变
交界区病变主要指累及二尖瓣前外侧交界（anterolateral commissure，AC）或后内侧交界（posteromedial commissure，PC）的病变，下方有复杂的腱索和乳头肌，不仅限制了操作的空间，而且器械缠绕或损伤瓣下结构的风险明显增高。根据美国心胸外科协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）/美国心脏协会（American College of Cardiology，ACC）开展的经导管瓣膜介入治疗注册登记研究（Transcatheter Valve Therapy Registry）发现，真实世界中TEER治疗的病例中20%以上是交界区病变，而广义上的非中央区病变（包括瓣叶边缘区、交界区等）占到30%。对于交界区病变尚无大规模临床研究报道TEER治疗的经验，Estévez‑Loureiro等［42］的小样本研究显示，针对非中央区病变，器械成功率以及远期预后与中央区病变类似。

TEER应对交界区病变时在影像评估、影像导航、器械旋转、操作技巧方面均有特殊的注意事项。

8.1.1特殊的影像评估技术
8.1.1.1非传统切面评估MR机制：对交界区病变施行TEER，首要的条件是充分理解瓣叶脱垂形态、位置、范围，并合理规划好夹合轴向。理想夹合区域应垂直于二尖瓣对合缘，并位于反流口射流的中心［43］。中央区病变（A2/P2）一般采用左心室长轴 120°~150°评估MR机制，对于非中央区病变需要采用非传统切面清晰显示病变特征：对于外侧病变（Lateral侧）需要采用>150°切面；对于内侧病变（Medial侧）需要采用<130°切面（图33）［44］。

8.1.1.2充分利用3D影像观察病变特征：充分理解多种3D高清成像技术［三维外科视野（3D enface）/光源心腔镜（TrueVue）/透视心腔镜（GlassVue）/彩色心腔镜］的优势并灵活运用，可清晰观察到交界区病变以及反流束来源（图34）［45］。

8.1.1.3结合MPR成像技术精准评估MV特征：在MPR模式下可以对二尖瓣复合体解剖结构进行多平面切割和精准量化分析：包括MV瓣口面积、瓣环大小、脱垂宽度、脱垂间距（gap）及夹合部位瓣叶的长度等，明确TEER手术适应证并制定精准手术策略（图35）。

8.1.2选择夹合器型号:钳夹交界区病变一般尽量选择短夹合器（如MitraClip NTR夹合器臂长9 mm），除非瓣口面积足够，交界区巨大脱垂，才会选择长夹合器（如MitraClip XTR夹合器臂长12 mm）。

8.1.3房间隔穿刺技巧:房间隔穿刺高度应根据内外侧区域和病变特征做出调整（详见7.TEER的手术过程）。

8.1.4夹合器方向和位置调整技巧
8.1.4.1左心房内完成夹合器子方向和位置调整：对交界区病变进行钳夹，应尽量在左心房内完成夹合器方向和位置的调整。在3D enface视图下，对于外侧交界病变，夹合器方向调整至1—7点方向；对于内侧交界病变，夹合器方向调整为11—5点。必要时在MPR模式下调整夹合器轴向垂直于对合缘（图36）。尽量在心房内将导管输送系统手柄内（DC handle）的扭转张力释放充分，避免夹合器送入心室后轴向变化明显，调整很被动。

8.1.4.2夹合器关成小角度进入左心室：将夹合器关小（0°~60°），在X‑plane切面引导下将夹合器缓慢送入左心室，夹合器到达瓣膜平面以下，避免进入过深缠绕或损伤腱索等瓣下结构。

8.1.4.3夹合器进入左心室避免大幅度调整：在左心室打开夹合器120°，观察轴向和位置，仅做微调，如需较大调整，将夹合器翻转（reverse）拉回左心房或“伸直”（PASCAL系统或Jensclip系统）重新调整。

8.1.5缘对缘钳夹策略：对于交界区病变的TEER治疗原则，目前文献仅在个案报道中有所描述[46]。主要包括：（1）对于交界区小隆起病变，可置入1枚短夹封锁住交界区；（2）对累及范围较广的严重脱垂病变，可先处理病变最严重区域，再根据残余分流决定是否置入第2个夹子；（3）后叶比较短时，先在交界区置入短夹，再靠近中央区置入第2枚夹子，稳定瓣叶活动，即“拉链（zipping）”策略；（4）活动度较大的巨大连枷样交界区病变，先将交界区与单侧瓣叶进行缘对缘钳夹连成一片，在靠近中央侧置入第2枚夹合器。

交界区病变要求介入操作术者和超声专家均对TEER技术具有较好的认知和理解，并通过完整的学习曲线培训积累丰富的应对经验。

8.2宽大病变
宽大病变主要指的是二尖瓣脱垂病变过宽或连枷间隙过大，EVEREST Ⅱ研究定义为脱垂/连枷宽度（prolapse/flail width）≥15 mm，连枷间隙（flail gap）≥10 mm的病变［47］。TEER处理宽大连枷样脱垂病变需要注意：（1）当在左心房打开夹合器调整轴向时，由于脱垂瓣叶位置较高，可能会被打开的夹合器钩挂，因此应小角度打开夹合器，轴向调整完毕后保持小角度后再进入左心室。虽然瓣叶失去了腱索的牵拉而会向不固定的方向脱垂，但是夹合器的轴向仍需垂直于对合缘。（2）宽大病变脱垂最严重的部位通常位于连枷中心，且位置较高，因此不容易捕获，可采取“锚定”或“拉链式”策略。但这种策略的缺点是第1枚夹合器释放后二尖瓣瓣口面积或跨瓣压差如果不能满足置入第2枚夹合器的需求，则会产生较大的残余反流，因此应尽量采用宽且长的夹合器夹住脱垂最明显的区域，再用另外的夹合器解决残余反流和稳定第1枚夹合器。（3）如连枷位置过高，可采取单侧交替捕获策略，即先捕获脱垂的瓣叶，再调整输送系统的方向捕获正常瓣叶。需要注意的是，一旦第1枚夹合器周围有残余反流或位置不够稳定，只要瓣口面积允许，应尽量植入第2枚夹合器解决残余反流。

8.3 Barlow病
Barlow病是二尖瓣脱垂综合征（mitral valve prolapse syndrome，MVP）的一种，系指无器质性心脏病的依据（原发性），二尖瓣叶过长，在收缩期向左心房脱垂，伴或不伴有二尖瓣关闭不全的一组综合征，可能与常染色体遗传有关。其病理表现与常见二尖瓣脱垂不同，是由于瓣叶的瓣尖纤维层的基质增加和（或）黏液样变性，使正常纤维及弹性成分发生分离和破裂。肉眼示瓣叶过长、增大和增厚，且透亮度增高，呈苍白色。病变常累及多个瓣区，导致的MR可以是一束反流束也可以是多发反流束。当出现腱索断裂，一大片瓣叶掀入左心房，前后瓣叶之间的对合间距非常大，造成严重的MR。

既往研究显示，对于Barlow病采用外科瓣环修复或外科缘对缘修复技术具有相似的临床疗效和残余MR［48］；外科缘对缘治疗后10年再次进行瓣膜干预率仅为5.2%［49］。TEER治疗Barlow病仍存在较大的挑战，主要包括：（1）多瓣区脱垂病变难以完全解决，修复后仍有显著的残余MR;（2）广泛黏液样变性除了造成瓣叶冗长以外，还会有瓣叶增厚，钳夹时容易滑脱；（3）容易合并较深的“裂隙（cleft）”结构，无法钳夹；（4）宽大冗长的脱垂病变如果合并腱索断裂，活动度较大，钳夹困难，即使钳夹成功，瓣叶组织可能不稳定，出现SLDA风险高；（5）目前的个案报道显示尽管有些病变TEER术后即刻效果满意，但远期2级以上的残余MR发生率仍然较高［50］。因此，对于脱垂范围过于宽大、非对称性双叶脱垂、瓣叶深裂隙、瓣叶明显增厚、脱垂高度过高、瓣环明显扩大以致瓣叶无法对合等因素，现阶段仍不宜首选TEER。只有解剖结构合适，外科手术高危，心力衰竭症状严重的患者，与患者及其家属充分沟通后，有经验的中心可以选择TEER作为一种治疗方法。

在处理宽大的Barlow病时，可采取以下策略：（1）使用呼吸末正压通气（positive end‑expiratory pressure，PEEP）：Patzelt等［51］首先提出在钳夹时停止通气并使用PEEP以增加胸腔内压力，减少回心血量，降低前负荷，减少前后瓣叶之间的对合间距（coaptation gap），可以增加钳夹成功率。（2）注射腺苷让心脏搏动暂停：Borgia等［52］报道机械通气降低潮气量结合推注13 mg腺苷，使心脏暂停，也可以减少瓣叶活动度，有助于快速捕获瓣叶进行钳夹。（3）多个夹合器并排锚定（anchoring strategy）:对于活动度极大的巨大连枷样病采用先用一个夹合器在邻近区域置入减少对合间距，然后以此为锚定点在脱垂区域放入第二个或多个夹合器，不仅能显著减少MR，还可以对瓣叶组织桥有较好的稳定效果［53‑54］，同时要注意评估二尖瓣面积，避免多个夹合器造成二尖瓣狭窄。（4）选择长宽夹合器：早期治疗Barlow病时多选择NTR。EXPAND研究显示采用XTR的成功率高于NTR (48% vs.36%)，但是对瓣叶游离缘的张力较大。近年来MitraClip 第4代系统安全性和性能的上市后研究评估（A Post‑Market Study Assessment of the Safety and Performance of the MitraClip G4 System, EXPAND G4研究）显示长宽型号的夹合器（MitraClip XTW 夹合器臂长12 mm/宽度6 mm）具有更明显的优势［44］，PASCAL的结构也更适合这一类宽大脱垂病变［55］。钳夹时尽量覆盖脱垂组织，前、后瓣叶拉紧后张力对称。

8.4瓣叶裂
瓣叶裂（cleft‑like lesions）是指从瓣叶游离缘（edge）至铰链线（hinge‑line）50%以上出现瓣叶结构缺失。如果是相邻瓣区之间的深凹，在3D TEE可能会出现影像缺失，但在彩色多普勒超声未显示反流束，则考虑为假性瓣叶裂（presudo‑cleft）。通常是由于二尖瓣下方腱索和乳头肌对瓣叶组织的向下牵拉造成。瓣叶裂是一类罕见的先天性心脏疾病，超声心动图检出率约0.07%，外科手术直接缝合裂口是其主要的治疗方式［56‑57］。缘对缘修复是针对二尖瓣前后叶对合不良的术式，在外科手术中不用于瓣叶裂口的治疗，因此采取TEER治疗二尖瓣瓣叶裂造成的反流也极为少见，仅有个案报道，主要适合于MR合并瓣叶裂或TEER实施后结合经导管封堵器瓣叶裂造成的大量反流。目前文献中对合并瓣叶裂的二尖瓣病变治疗策略主要有3种：（1）汇聚钳夹（convergent clips）：也称为“V”字钳夹法，Taramasso 和 Maisano［58］报道在瓣叶裂的两侧各放一个夹合器，成“V”字形，增加瓣叶对合，可显著减少MR严重程度。这种方法夹合器的轴向并不垂直于二尖瓣对合线，而是相互对称达到稳定平衡。这种方式最后瓣口形成三孔，需要评估术后是否出现瓣口狭窄，此外clip可能对瓣叶形成扭曲的张力，远期效果有待进一步评估。（2）锚定策略（anchoring clips）：Cheng等［59］在瓣叶裂两侧各放一个夹合器，相互靠近平行排列，依靠完整的瓣叶组织增加钳夹的稳定性，术后仅存在微量反流。（3）钳夹主要病变：对于一些合并有瓣叶裂的复杂二尖瓣病变，如果造成心力衰竭加重的主要原因是其他机制，当TEER解决主要MR病理生理机制后，患者的MR严重程度能够下降2个级别以上，心功能显著好转，则TEER也可以作为此类外科手术高危患者的治疗选择。

8.5瓣叶穿孔
二尖瓣穿孔（mitral valve perforation）一般见于感染性心内膜炎、风湿免疫疾病造成的原发性瓣叶损害［60‑61］，或继发于外科术后［62‑63］、经导管主动脉瓣置换术后的瓣叶损伤［64］。当引起临床症状或血流动力学发生改变时，推荐外科手术修复二尖瓣穿孔。对于外科手术高危的患者，目前文献上也报道了经导管介入治疗的方案，主要包括：血管塞封堵；房间隔缺损封堵器或室间隔缺损封堵器进行封堵［65］；也有的术者为了稳定瓣叶活动，先使用MitraClip进行缘对缘钳夹［65‑66］，再用封堵器进行封堵。虽然这些方法具有一定的创新性，但是仍然存在器械脱落、溶血、栓塞和LVOT梗阻的风险［67‑68］。目前没有任何一种经导管介入治疗器械专门针对二尖瓣穿孔，介入医生需要结合患者病变特征采取创新性的个体化手术策略。宋光远教授团队在国际上首次报道了采用MitraClip成功治疗1例85岁女性患者，诊断原发性二尖瓣穿孔合并二尖瓣脱垂病变（图40）［69］，手术策略是用一个夹合器钳夹稳定脱垂病变，然后再用第二个夹合器覆盖穿孔病变，最后仅在2个夹合器之间有微量残余MR，患者1年随访左心房较前明显缩小，心功能显著提高，生活质量良好。因此在精准评估MV解剖特征的基础上，TEER可作为一种治疗二尖瓣穿孔的手段。

8.6外科修复术后的二尖瓣病变
既往文献报道外科二尖瓣修复（外科二尖瓣环成形术）后经导管二尖瓣置换可行，但对于二尖瓣环成形术后TEER技术的应用经验有限（图42)，具体病例应考虑个体化评估和治疗［70］，主要面临的挑战是：（1）增加二尖瓣口跨瓣压差，可能造成二尖瓣狭窄；（2）由于二尖瓣成形环在超声下可能存在一定的“遮蔽效应”，导致二尖瓣后叶、二尖瓣腱索等结构显示不清，可能影响操作及夹合术后二尖瓣后叶夹合长度等关键数据测量，经胃底切面可能会有一些帮助，有研究报道心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）有助于解决这一问题［71］；（3）既往行外科二尖瓣修复术，同时可能进行了部分瓣叶修整，这将导致瓣膜钳夹所夹持瓣叶长度不够。

8.7肥厚梗阻性心肌病
肥厚梗阻性心肌病收缩期二尖瓣前向移动（systolic anterior motion，SAM）征，首选室间隔消融或者外科室间隔切开术，如不能完成，可考虑TEER治疗减少MR。TEER手术可将二尖瓣前叶和后叶中央夹住从而固定和折叠前叶，减少前叶收缩期时向左心室流出道移动的幅度和持续时间，可以有效减轻SAM导致的左心室流出道梗阻和二尖瓣反流［72‑73］（图43）。但此种治疗方式未解决左心室肥厚导致的流出道狭窄问题以及梗阻的左心室流出道对二尖瓣前叶的虹吸效应，需要进一步研究来评估安全性和有效性，判别能真正获益的患者。

8.8合并心源性休克
严重MR可以出现心源性休克，亦可能是严重心功能不全后继发重度MR和心源性休克。由于血流动力学不稳定，外科手术死亡率较高，许多研究表明无论是对于DMR还是FMR，急诊TEER可以有效减少MR，改善血流动力学状态，降低死亡率，并且长期获益［74‑76］。必要时可在循环支持辅助下实时TEER［77］。

8.9 多瓣膜病合并重度二尖瓣反流
对于多瓣膜病患者行经导管手术，应充分考虑患者的年龄、发病原因、病变类型和外科手术风险评分，以及心脏团队的能力和患者意愿。由于主动脉瓣重度狭窄患者在经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）后左心室后负荷明显减轻，可以在一定程度上逆转心脏重塑，先前存在的FMR会得到不同程度的减轻，因此目前主流观点为先进行TAVR和冠状动脉血运重建以及最佳优化药物治疗，再评估FMR的程度决定是否行TEER［78］。DMR急性期的患者可通过TEER迅速改善心力衰竭症状，稳定血流动力学状态，为后续TAVR做准备［79］。

8.10 TEER失败后的再次干预
近期发表的基于美国医疗保险受益人数据库（Medicare Beneficiary Database）的研究［80］显示：自2013年至2017年，在11 396例接受TEER患者中，548例（4.8%）接受了再次干预，再次干预中位时间为4.5个月；其中294例接受再次TEER，254例接受外科手术。TEER组围术期并发症显著低于外科手术组，远期预后有待进一步评估。

8.11合并其他手术
TEER和左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion，LAAO）均为需要穿刺房间隔的术式，同期“一站式”手术可能是血栓栓塞和出血风险均较高的重度MR患者一种较优的选择［81］。但是TEER较高的房间隔穿刺位置会增加LAAO的难度，使用的鞘管直径也较LAAO大。

9. TEER围术期综合管理


9.1 TEER围术期管理的目标
接受TEER手术的患者多是外科手术高危或有手术禁忌证，通常高龄且合并症多，因此围术期管理对于提高住院期间生存率以及远期预后至关重要。建议由TEER围术期专业管理团队进行监护管理，如条件允许，可成立TEER术后病情监测管理单元。术者在患者术后管理起主要作用，应向术后管理医师交代手术情况、并发症发生情况及注意事项，共同制订相关治疗策略。麻醉医师和护理人员应做好术后巡查和护理工作。如患者围术期出现病情变化或出现并发症，由病房主管医师或术者组织相应专家制订抢救策略，进行处理（表11）。

9.1.1麻醉苏醒：TEER手术一般采用气管插管、全身麻醉。因术中手术创伤较小，因此夹合器释放成功并且输送系统撤出体外后，即可开始苏醒。大部分患者可以在导管室或杂交手术室内完成。如果患者因为麻醉药物代谢等原因苏醒较慢的，可转运至监护室完成苏醒过程。

9.1.2术后监测：常规监测应包括心电图、 中心静脉压和有创动脉压、体温、外周血氧饱和度;术后建议继续监测尿量、出血量、血糖、血气电解质和ACT。依据患者情况，若存在射血分数低下、心功能不全、严重肾功能不全，可考虑采用漂浮导管监测血流动力学（表12）。

9.1.3围术期抗栓药物管理：(1)术前抗栓治疗：若术前长期使用抗凝药物，术前应停止抗凝。维生素K拮抗剂（华法林）一般应至少在术前3天停用，手术当日复查凝血功能，国际标准化比值控制在1.7以下［82］。低分子肝素应在术前12 h停用。新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班，可在手术当日停用。目前尚无足够临床证据指导术前抗血小板药物使用，如长期使用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，术前无需停用［83］。如患者术前未口服抗血小板药物，是否需要双联抗血小板药物仍无定论，根据患者实际情况决定。(2)术后抗栓治疗：对于有抗凝指征患者，如心房颤动、肺动脉栓塞或金属瓣膜置换等，继续使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药。对于无抗凝指征患者，目前尚无大型临床研究证据指导抗血小板药物的选择，根据既往研究［82，84‑85］，建议使用阿司匹林100 mg/d和（或）氯吡格雷75 mg/d 1~3个月，目前国内外指南尚无定论。

9.1.4术后容量管理：容量管理建议根据患者性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。基本原则是按需而入，控制补液总量及补液速度，重视心肺基础性病变，尤其是心脏的收缩储备能力，且不要忽略舒张功能障碍。原则是优化心脏前负荷，既维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿，降低并发症发生率，减少住院天数。需要连续、动态监测患者容量反应性指标，维持血压不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，中心静脉压处于6~12 mmHg，尿量维持在0.5 ml·kg-1·h-1以上，血乳酸不超过2 mmol/L。合理控制24 h液体出入量，保持出量适当多于入量500~1 000 ml。若无利尿剂抵抗或明显低钠血症，液体摄入量限制为2 L/d；若有利尿剂抵抗或低钠血症，液体摄入限制为1.5~2.0 L/d。如果患者有难治性心力衰竭，可以优化襻利尿剂给药方案，可采用两种或多种利尿剂交替使用。对于利尿剂效果不佳的患者，可以考虑应用床旁超滤治疗。

9.1.5术后常见并发症：TEE术后常见并发症的处理见表13[73‑82]。

9.2 围术期超声心动图评估
术后早期（3~7 d）复查首选TTE，针对TTE检查后怀疑有特殊并发症的患者建议进一步行TEE检查。主要评估常见并发症以及心脏大小及功能变化：（1）持续性残余二尖瓣反流机制。（2）TEER治疗相关二尖瓣狭窄（mitral regurgitation,MS）术后应用CWD测量二尖瓣瓣口平均跨瓣压差（mean pressure gradient,MPG)>5 mmHg，提示患者可能发生TEER治疗相关瓣口狭窄。如果TEE检查发现MPG>5 mmHg，并且患者出现很明显的左心房增大、肺水肿等相关临床症状，则建议对患者进行TEE，应用半定量分析软件（如Philips QLAB 或 GE EchoPAC等）对二尖瓣瓣口形态进行精准勾画及测算。（3）SLDA:典型超声表现为夹合器随单侧瓣叶呈连枷样摆动，MR较抓捕后即刻明显增加甚至恢复或者超过抓捕前水平，高度怀疑出现SLDA。（4）夹合器表面血栓形成：发生率较低，较难与赘生物相鉴别，术后早期通常超声回声较低，呈条带样，形态欠规则，边缘相较于赘生物通常更光滑，CDFI无明显血流信号。（5）二尖瓣瓣叶损伤：包括瓣叶裂、瓣叶穿孔、腱索断裂等，需要2D TEE和3D TEE影像综合评估。（6）心脏大小及功能：是否存在严重心力衰竭，包括左心功能结构和功能参数变化、右心结构及功能参数变化、三尖瓣反流和肺动脉压力等。（7）其他并发症：感染性心内膜炎征象，如瓣膜赘生物及心腔内感染灶形成；医源性主动脉瓣及三尖瓣损伤；由房间隔穿刺或夹合器输送系统引起的心包积液或iASD持续存在等。

9.3出院计划和药物治疗指导
9.3.1出院计划：患者在从监护病房过渡到普通病房后，需要进行相关检查项目的复查及接受心脏康复医生的指导。相关复查结果基本平稳后可以计划出院（表14）。

9.3.2出院药物治疗及出院指导：无论是FMR还是DMR，都应该给予积极充分的GDMT，并滴定到最大耐受剂量。本临床路径GDMT治疗建议依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》［86］，《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［87］和《2022 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南》［88］对慢性射血分数下降的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的药物治疗推荐（附表4）。此外，继续积极治疗相关的冠心病、心房颤动及高血压等疾病。告知患者及家属进行家庭自我健康监测（每日记录血压、心率及体重），定期门诊随诊，及时优化治疗方案。

10. TEER康复临床路径


对TEER患者进行规范化的围术期和出院后心脏康复，可减少手术并发症，提高手术效果，改善患者生存质量和预后［89‑92］。由于重度MR患者的病因、心力衰竭发生机制、个人身体状况和共病状态存在个体差异，对TEER患者缺乏统一的康复方案，国内外对TEER患者康复及评估方法处于探索阶段［92］。本临床路径以TEER患者的临床需求为导向，以康复时不增加TEER患者术后MR为原则，依据MR的不同病因和病理生理状态，建立术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复4个阶段的连续性康复管理路径（图37），对TEER术后实施精准的康复评估和干预，以改善患者的中远期预后。

10.1 TEER围术期康复
TEER围术期康复包括术前预康复及术后院内康复。预康复包括临床综合评估、康复教育和康复干预3个部分，核心内容是患者全身机能状态评估和制定个体化康复方案。设置基于循证医学证据的康复评估项目对减少手术相关的不良应激反应、术后快速功能恢复及预防并发症等至关重要。

10.1.1 术前预康复流程：拟行TEER手术的患者，术前做康复综合评估，可全面了解患者身体整体功能储备以及手术风险分层（表15）；进行康复教育，包括MR基本知识、手术治疗方法和呼吸训练相关知识，明确术后药物、运动、营养、心理、睡眠及戒烟等心脏康复综合管理，让患者了解心脏康复综合管理的获益及重要性；根据评估结果制定预康复计划（图38）。

10.1.2 TEER术后院内康复：TEER术后患者病情稳定，在对患者神经精神系统、心血管系统、呼吸系统和骨骼肌肉系统、身体活动能力进行全面充分评估并在保证安全的前提下，应尽早启动康复，循序渐进（图39）。通过综合康复评估，TEER康复团队应了解患者术后体能恢复情况，进行危险分层（表16）［80‑81］，精准确定运动耐力，确保运动康复的安全性。

TEER患者术后住院运动康复包括监护病房和普通病房康复两个阶段，可根据身体活动能力分级制定康复策略和选择康复形式（表17）。术后Ⅰ到Ⅱ阶段康复在监护室进行，通过Richmond躁动‑镇静量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）、谵妄评估量表、配合程度评估、呼吸困难分级量表、肌力评定及握力等评估，满足康复启动指征时，应尽早开始康复干预及早期离床活动［93］，可开始主动/被动关节活动，吸气肌训练，适应性坐位训练，做好早期离床准备；术后Ⅲ到Ⅴ阶段康复多数在普通病房进行，进行适应性站立、步行和爬楼梯等室内活动，同时进行吸气肌训练，间歇低强度有氧训练和抗阻训练，个性化增加运动强度。

TEER术后患者康复启动指征：（1）平均动脉压≥ 70 mmHg；（2）收缩压（systolic blood pressure，SBP）90~120 mmHg；（3）血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）≥88%（静息未吸氧状态下）；（4）静息心率50~100次/min；（5）呼吸频率12~40次/min。

康复训练时密切观察患者症状、心率、血压、呼吸和SpO2等生命体征。鉴于目前国内外TEER患者心脏康复临床研究较少，康复经验有限，为保证患者在运动时安全性及有效性，结合TEER的临床特点及患者心功能状态，建议参考SBP和/或心率控制运动强度，确保运动中收缩压升高较静息时≤20%或运动中心率升高较静息时≤20%，感知用力评级（rate of perceived exertion，RPE）维持在11~13分为宜［92，94］。

运动训练时出现胸闷呼吸困难，监测心率、血压及SpO2等出现以下临床情况应立即终止：（1）心率<40次/min或>130次/min；（2）平均动脉压<65 mmHg，或>110 mmHg；（3）收缩压升高>20%，或收缩压/舒张压下降>20%；（4）SpO2<88%或运动时SpO2下降≥4%；（5）运动时新发心律失常；（6）运动时出现心肌缺血；（7）运动时明显疲劳不耐受；（8）呼吸频率<12次/min，或>40次/min。

出院前建议完成2分钟或6分钟步行试验，制定运动处方，居家运动训练；向患者详细讲解康复治疗重要性、运动注意事项、风险事件的应急处置和随诊计划。

10.2 TEER患者出院后康复
患者出院后康复包括门诊康复和居家康复。建议TEER术后患者康复计划总疗程为12周，每周3次，共36次运动训练课程。按照TEER患者危险分层，可选择门诊康复和居家康复不同的组合程序。建议所有TEER患者在门诊至少完成4周康复训练。低危和中危患者可采取门诊联合居家的多模式康复训练，选择门诊4周和居家8周完成康复训练计划。而高危患者需在门诊完成12周康复训练计划。康复训练应严格遵循“评估‑运动训练‑再评估”流程，每4周评估1次（图40）。运动训练前需签订知情同意书。

门诊康复以TEER术后有无心力衰竭症状确定康复干预时机。对术后无心力衰竭症状的患者，建议尽早到门诊进行规范化康复，尽快恢复心肺耐力；对术后有心力衰竭症状的患者，建议在心血管专科医师指导下优化药物治疗（GDMT），症状稳定后到门诊进行规范化康复训练（具体运动处方建议见附表5）。

运动康复时应密切监测患者症状、血压、心率、指脉氧等，尤其要重视收缩期血压、心率和心功能状态，建议TEER患者在静息时收缩压≤120 mmHg，运动中收缩压升高较静息时≤20%或者运动中心率升高较静息时≤20%，运动中RPE维持在11~14分为宜，以保证患者在运动时的安全及有效靶强度。

居家康复是延续门诊康复计划，强调患者主动运动训练和健康指标的自我管理。TEER术后患者居家康复分为两类，一类是有门诊康复经历的患者，可将门诊运动处方转化为对应强度的日常活动（附表6）；另一类是无门诊康复经历的患者，可参照出院时运动能力评估选择相应的日常活动。

TEER患者居家康复前，应教会患者自我管理运动训练和运动风险识别及处置，建立患者与康复团队及时沟通的渠道，让患者能自我判断不良事件先兆，紧急时刻实施家庭急救和咨询医生等。居家康复时建议患者以低于门诊运动处方的强度训练，以有氧运动为主，抗阻运动为辅，佩戴远程心电监测设备监督康复强度和效果。

居家康复期间，建议患者从手术后第1、3、6、12个月进行康复随访，重新综合评估，调整药物和康复处方，1年后可每6个月随访1次。

11. 结语


TEER为大量外科手术高危的患者的治疗模式带来里程碑式的突破，随着术者经验的积累，多模态影像技术的飞速发展，我国自主研发器械的百花齐放，可以预见未来10年将是TEER发展的黄金时代，希望此临床路径可以助力我国TEER技术规范普及和蓬勃发展，促进我国心脏瓣膜病诊疗向全生命周期新型管理模式的转型，切实提升我国MR患者的生存质量！

  • 作者： 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组    亚太结构性心脏病俱乐部   

  • 作者单位：   

  • 通信作者： 吴永健，中国医学科学院阜外医院心内科，Email：yongjianwu_nccd@163.com；林逸贤，香港嘉诺撒医院亚洲心脏病中心，Email：yylam@me.com；周达新，复旦大学附属中山医院心内科，Email：zhou.daxin@zs‑hospital.sh.cn；宋光远，首都医科大学附属北京安贞医院心内科，Email：songgy_anzhen@vip.163.com

  • 关键词： 经导管二尖瓣缘对缘修复术；二尖瓣关闭不全；超声检查；围手术期康复

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000153

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2023-03-08

  • 录用日期： 2023-05-10

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无











    本研究主要材料与器材

    无

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