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心房颤动（atrial fibrillation，AF）是常见的心律失常之一。既往研究认为中国成年人（年龄>35岁）的AF年龄标化患病率较低（0.6%~ 2.3%)，且对该疾病认知度低，治疗差距较大［1］。左心耳（left atrial appendage，LAA）是非瓣膜性AF患者血栓形成的主要部位［2］。左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion，LAAO）已被证明预防卒中的安全性和有效性不劣于华法林［3‑4］，为高危出血AF患者提供了一个重要的治疗选择。

术后随访是判断LAAO效果及并发症的必要手段，尽管经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）是LAAO术后长期随访的金标准［5］，但是该检查具有半侵入性，且结果受操作人员技术水平影响。心脏计算机断层扫描血管成像（cardiac computed tomography angiography，CCTA）检查则相对无创，具有较高的空间分辨率和三维评估能力。目前，国内外相关研究仍在探索中，报道较少，本文结合既往文献及研究，从CCTA评估术后封堵器周围残余分流（peri‑device leak，PDL）、评估封堵器表面内皮化情况、检测封堵器相关血栓，以及评估封堵器位置和压缩比4个方面对CCTA在LAAO术后的应用价值进行了阐述，并对实现LAAO的无创影像学检查进行展望，为LAAO患者的临床管理提供参考。

心脏计算机断层扫描血管成像评估封堵器周围残余分流

由于LAA解剖学上的差异，封堵器无法与其开口完美契合，可能会发生封堵不完全和随之而来的PDL。LAAO术后PDL会导致LAA处于局部开放的状态，心房内血液经封堵器与心耳交通，导致血液流动紊乱，甚至停滞，血小板黏度增强，带来栓塞风险增加。目前PDL与残余卒中风险之间的相关性仍有争议，真实世界的研究已证实PDL较完全封堵患者术后残余卒中风险有一定的增加，因此术后对PDL的监测仍需引起重视［6］。

一、心脏计算机断层扫描血管成像评估周围残余分流
通过测量左心房和LAA中的Hounsfield 单位（Hounsfield Unit，HU）可以来评估残余分流，如果LAA内HU值增加，与左心房的HU值相差不足50 HU，则提示有造影剂进入LAA，即有残余分流。PDL定义为LAA的平均线性衰减系数超过100 HU，且观察到封堵器周边从左心房（left atrial，LA）到LAA对比度的连续增强［7］。PDL会导致封堵器表面内皮化不全，进而出现封堵器织物膜漏。

LAAO术后的TEE随访观察到PDL的发生率在不同研究中差距较大，为12.5%~32%［8‑9］，可能与各研究使用的封堵器类型不同和术者学习曲线有关。Jaguszewski等［10］首次同时用 CCTA和TEE对24例LAAO术后患者进行随访评估，分别诊断出15例（62%）和7例（36%）患者发生PDL，结果提示CCTA在PDL的诊断上敏感度显著优于TEE。Qamar等［11］比较了102例患者在LAAO术后2~5个月中的CCTA与TEE评估PDL方面的差异，结果CCTA检出52例（52%）PDL，而TEE仅检出35例（34.3%）PDL。上述均提示CCTA分析评估封堵器PDL更加敏感，同时CCTA较TEE具有更高的空间分辨率，可以多维度评估并分辨LAAO术后封堵器PDL。相较于TEE，虽然CCTA的PDL检出率更高，但缺乏功能学评价，如TEE直视下可动态观察残余分流血流情况，且CCTA在一些医院存在预约时间长等问题。

二、心脏计算机断层扫描血管成像对周围残余分流分级
目前各大研究对PDL手术成功的判断标准不一，PROTECT‑AF研究［12］定义为 TEE示封堵器周围分流直径≤5 mm，PLAATO研究［13］则定义为直径≤ 3 mm。只有无任何血流再进入LAA（即PDL为0 mm）才是真正意义的完全封堵。CCTA具有优越的空间分辨率和3D成像的特点（图1），Korsholm等［14］鉴于Amplatzer设备的双盘式设计，建立了基于CT的PDL分级，将PDL严重程度根据设备盘（disc）或叶的密封及远端LAA的造影剂通畅性分为3个等级（图2）。Ⅰ级PDL为仅远端LAA有造影剂进入；Ⅱ级PDL为封堵器圆盘处周围存在间隙，伴或不伴有远端LAA的造影剂通畅； Ⅲ级PDL为封堵器盘和叶周围均存在间隙，同时还存在远端LAA造影剂通畅。通过CCTA直观细化地对PDL进行严重程度划分，有助于临床医师在术后的临床决策中更有把握决定何时停止抗凝或双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）。

心脏计算机断层扫描血管成像评估封堵器表面内皮化

目前，临床上常用的LAA封堵器有2大类，分别是以Watchman封堵器（波士顿科学公司，美国）为代表的塞式封堵器和以Amplatzer/Amulet封堵器（雅培公司，美国）为代表的盘式封堵器［15］。它们都是在LAA的开口将血流隔绝，然后等待封堵器实现内皮化覆盖。

一、封堵器表面不完全内皮化
LAA内无造影剂进入且无任何封堵器周围渗漏提示封堵器表面完全内皮化［16］。CCTA通过测量和比较封堵器内、LAA远端、左心房内及左心室心肌的HU值，能更加客观、准确地评估封堵器内皮化程度［17‑19］。LAA内造影剂增强与LA相比差值< 50 HU且未发现明显PDL提示封堵器表面不完全内皮化。若LAA和LA的造影剂增强相等，提示未内皮化或处于内皮化非常早期的阶段［20］。

Zhao等［7］认为术后CCTA多平面重建标准化视图评估内皮化是可行的，LAA平均线性衰减系数<100 HU，则提示完全内皮化；在无可见PDL时LAA的平均线性衰减系数>100 HU，提示封堵器表面内皮化不完全。Sivasambu等［21］也认为CCTA检测到封堵器完全封闭并完全内皮化的LAA衰减强度（HU）等于或低于心肌，若CCTA下封堵器周围的组织或血液中的HU增加（超过心肌的密度），并与封堵器远端的LAA延续，则视为PDL。

二、封堵器表面内皮化的定量评估
LAAO术后封堵器表面内皮化过程是复杂的，包括早期的血栓组织，新生肉芽组织，最终由结缔组织愈合［22］。动物研究显示，在LAAO术后45 d，Watchman装置的心房表面覆盖着一层有组织的新生心内膜。90 d后，可观察到覆盖新生血管内皮细胞的额外纤维性血管膜组织［23］，据此提出LAAO后常规抗凝45~90 d，待封堵器内皮化后停用抗凝药物。越来越多的个案报道提示人体内封堵器心房面完全内皮化可能需要更长的时间［24‑25］。

Chen等［26］对来自同一个体的封堵器内皮化进行术后随访评估，根据封堵器表面的HU衰减部位描记出内皮化的轮廓，由此计算出内皮化发生的百分比，定量展现内皮化程度，通过对比术后6个月和1年的内皮化情况，发现无PDL的封堵器内皮化进展比有PDL的封堵器实现内皮化得更快（98.7% vs. 85.2%），并且内皮化程度随着时间的推移而改善。提示PDL可能会延迟封堵器表面内皮化，对封堵器内皮化定量分析可能有助于术后抗凝药物时限的选择。

心脏计算机断层扫描血管成像监测封堵器相关血栓

左心耳封堵器作为一种置入体内的异物，其表面与循环血液接触可能会导致血栓形成，即封堵器相关血栓（device‑related thrombus，DRT）。在2项置入Watchman和Amplatzer封堵器患者的随访研究中，DRT患者的卒中发生率分别为15%和11.1%，而没有DRT的患者卒中发生率分别为3.2%和2.6%。DRT与卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemia attack，TIA）发生的风险密切相关［27‑28］。因此，术后应进行主动筛查，以早期发现和治疗DRT。

CCTA通过分析封堵器左心房侧低衰减增厚（hypo‑attenuated thickening，HAT）来判断是否存在DRT。根据HAT平整度及厚度（>3 mm）将其进一步细分为低级别或高级别，高级别HAT 被认为存在明确的DRT。Korsholm等［29］比较了CCTA和TEE在检测LAAO后装置相关血栓的效能：对301例接受LAAO的患者进行回顾性队列研究，术后8周时，TEE检测到5例（2%）DRT病例，CCTA检测到6例（2.4%）高级别HAT。CCTA和TEE在检测封堵器相关血栓方面具有很高的一致性，CCTA的诊断效能不劣于TEE，或许可以作为LAAO后筛查DRT的一种替代方式。

CCTA空间分辨率高，因此能够检测和评估亚临床发现，如低级别HAT。因此，CCTA在检测潜在DRT方面表现出更高的敏感度。为了避免DRT的过度诊断导致无关紧要的强化抗凝治疗增加出血风险，Kramer等［23］进一步提出了一种由实验动物组织学发现支持的HAT评估分类和临床算法，HAT可分为亚织物、扁平无柄、突出无柄或带蒂4种类型。亚织物HAT和扁平无柄 HAT可能代表良性封堵器内皮化愈合的正常表现，而带蒂HAT和突出无柄（>3 mm）HAT则代表DRT。Gilhofer等［30］还比较了LAAO术后早期和延迟CCTA扫描检测DRT的优劣，发现早期扫描比延迟扫描具有更高的图像质量。

心脏计算机断层扫描血管成像评估封堵器位置和压缩比

Behnes等［20］强调了CCTA成像算法的潜在价值：从CCTA解剖平面和垂直于左心耳封堵器底部的角度平面逐步开始，生成用于置入后评估的最佳视角（LAA occluder view for post‑implantation evaluation，LOVE)。使真轴位、矢状位和冠状位LOVE平面保持一致为经皮置入左心耳封堵器提供了标准化和详细的评估。LOVE轴向视图允许对2种封堵器的全局压缩进行最佳评估，以及对邻近结构的损伤进行最佳评估，包括相对于二尖瓣环、肺动脉及左肺静脉等的位置。

Saw等［31］报告了使用Amplatzer封堵器的首个系列CCTA随访，表明与TEE相比，CCTA提供了Amplatzer封堵器位置和功能的准确评估。他们发现大的压缩比（>10%）和合适的轴向与Amplatzer/Amulet封堵器的LAA完全封堵相关。Spaziano等［32］回顾分析了52例接受LAAO的连续非瓣膜性AF患者。发现70%的Amplatzer封堵器位置比计划更浅，而75%的Watchman封堵器位置比计划更深（P=0.04）。CCTA显示封堵器的实际位置和方向与计划不同，最终可能会导致LAA的封堵不完全。

如果封堵器位置异常，如进入心房腔内，在CCTA上也可以清晰地显示出来，Saw等［33］成功实现1例使用Amplatzer封堵器后进入左心房栓塞患者经皮取栓。CCTA还有助于显示左心室内的封堵器，并评估它们是否被乳头肌和小梁所捕获。由此可见，CCTA非常适合LAAO术后无创性评估封堵器的位置及压缩状态。

左心耳封堵术后心脏计算机断层扫描血管成像的评估原则

相对于TEE在LAAO术后的随访，CCTA使用越来越多地受到了关注。两者之间各有优劣性，CCTA作为一种相对于半侵入性TEE而言更能被患者所接受，但仍存在造影剂所带来的相关辐射、造影剂肾损害等相对禁忌（表1）。笔者结合前期经验，初步探索了LAAO后CCTA评估的POET原则：P，即PDL，包括PDL的大小、位置及分级；O，即位置（pOsition），包括封堵的露肩位置（放置深度），对周围肺静脉嵴及冠状动脉的毗邻关系；E，即内皮化（Endothelialization），包括内皮化的程度；T，即DRT，包括DRT的大小、基底大小与HAT分级（图3）。

小结

CCTA在以上方面的应用充分说明了其在LAAO术后的应用价值，可以与术后的随访金标准TEE相媲美，在某些方面甚至优于TEE［34］，标准化地分析和重建图像是CCTA的主要优点。当然，CCTA在术后LAA封堵器评估中的优势必需超过患者与额外辐射剂量和额外使用对比剂相关的个体风险。最新的欧洲心律协会/欧洲经皮冠状动脉介入治疗协会专家共识声明已推荐在LAAO术后联合应用TEE 和CCTA［35］，但我们还需要更多的研究充分发挥CCTA这一有力武器的威力。期望未来CCTA能作为 LAAO术后随访的首选检测方法，更加广泛地在临床推广应用。

作者：李俊^1,2 葛兰^1,2 王鑫焱^1,2 陈韬¹ 郭军¹

作者单位：解放军总医院第六医学中心心血管医学部¹ 解放军医学院²

通信作者：陈韬，Email:chentao301@126.com

关键词：体层摄影术, 发射型计算机；心耳；心间隔封堵装置

DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000150

基金项目：全军后勤科研计划面上项目（22BJZ41）

利益冲突：无

收稿日期： 2023-04-07

录用日期： 2023-09-25

本文编辑：常青云，史红

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本研究主要材料与器材

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参考文献

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心脏计算机断层扫描血管成像在左心耳封堵术后的应用价值

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