病例研究

小剂量秋水仙碱治疗Takotsubo心肌病合并心包积液1例并文献复习

曾小林 王珍珍 卢换楠 李寰 尹新华 林凡

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引用格式： 曾小林，王珍珍，卢换楠，等. 小剂量秋水仙碱治疗Takotsubo心肌病合并心包积液1例并文献复习 ［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2023，6:e1000149(2023‑09‑22). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/327. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000149.

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发布日期： 2023/09/22    浏览量： 3516 次

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小剂量秋水仙碱治疗Takotsubo心肌病合并心包积液1例并文献复习
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引言


应激性心肌病（stress cardiomyopathy，SCM）也称心尖球形综合征、Takotsubo心肌病、心碎综合征和应激诱导性心肌病［1］。应激性心肌病是一种以短暂性、左心室壁节段性收缩功能障碍为特征的、类似心肌梗死的综合征，但不伴有冠状动脉阻塞或急性斑块破裂，好发于绝经后女性［2］。血流动力学不稳定的Takotsubo心肌病，治疗上需使用血管活性药或体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等支持治疗；血流动力学稳定的患者，可使用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin‑converting enzyme inhibitor, ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）和β受体阻滞剂等药物［3］。Takotsubo心肌病合并心包积液的病例鲜有报道。本文结合既往文献报道，探讨Takotsubo心肌病合并心包积液和心包炎的可能机制，以及处理方法。

病例介绍


患者女性，54岁，因“突发胸痛3 d”于2021年2月27日入住深圳大学总医院。患者3 d前因父亲去世突发胸痛，心前区刀绞样疼痛，程度较剧烈，向左上肢及背部放射，伴恶心、呕吐数次，于当地医院就诊，心电图提示窦性心律，Ⅰ、aVL导联 QS型，V1~V3导联R波递增不良（图1），肌钙蛋白正常（<14 ng/L），给予“曲马多”止痛后自行离院。1 d前胸痛再发，性质同前，于深圳大学总医院就诊，门诊心电图提示胸前导联V2~V6的T波倒置（图2），肌钙蛋白T 200 ng/L，N末端B型钠尿肽前体（N‑terminal brain natriuretic peptide，NT‑proBNP）2 323 ng/L，门诊拟诊为“胸痛查因：应激型心肌病？急性心肌梗死？”收入院。既往病史无特殊，入院查体心音稍低钝，余无特殊。急诊冠状动脉造影显示：冠状动脉无明显狭窄，心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级（图3、4）；左心室造影提示左心室心尖部心肌活动减弱，左心室中部收缩期可见一环状收缩区（图5）。急诊超声心动图显示，左心室壁向心运动不同步（中间段至心尖段运动幅度减低，以心尖部为主，基底段运动呈代偿样幅度增强，心包少‑中量积液）（图6），左心超声造影显示造影剂于左心室心尖部呈缓慢旋转的涡流显影，部分心动周期内可见左心室中间段收缩期呈束腰样征象（图7）。左心室心肌灌注显像模式可见：左心室心尖段各个室壁造影剂强度较相邻室壁减低，斑点追踪心肌应变成像（speckle tracking imaging，STI）显示左心室壁运动明显不同步，且不同心动周期下变异性较大，左心室整体纵向应变（global longitudinal strain，GLS）平均为-7%，左心室整体收缩功能减低（Simpson法测定左心室射血分数为44%）（图8、9）。心脏磁共振提示：左心室心尖部少许水肿，运动幅度略减弱，基底段运动增强，符合应激性心肌病表现，心包少‑中量积液（图10）。完善嗜铬细胞瘤（尿肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、尿香草苦杏仁酸均在正常范围内，肾上腺CT平扫+增强）和心肌炎[呼吸道病原体病毒九项（嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒及副流感病毒）、柯萨奇病毒、风疹病毒]的相关检查，结果均为阴性。诊断为Takotsubo心肌病，心包心肌炎，心包积液。

患者入院后给予阿司匹林肠溶片（100 mg，1 次/d）、瑞舒伐他汀钙片（10 mg，每晚1次）、培哚普利叔丁胺片（2 mg，1次/d）、美托洛尔缓释片（23.75 mg，1次/d）及曲美他嗪（20 mg，3次/d）药物治疗。住院期间多次复查超声心动图，收缩功能逐渐恢复，但心包积液未吸收并有增多，中量心包积液。出院当天（2021年3月10日）开始使用小剂量的秋水仙碱（0.5 mg，1次/d），患者持续使用20 d，复查超声心动图提示心包积液较前明显吸收（图11），左心室整体纵向应变恢复正常，GLS平均为-20%（图12）。心电图恢复，T波较前变浅，T波浅倒置（图13）。患者共随访3个月，心包积液吸收。

文献检索及分析


检索PubMed、中国知网和万方数据库。检索的英文关键词包括：“colchicine”“Takotsubo cardiomyopathy”“stress cardiomyopathy”“pericardial effusion”及“pericarditis”，检索的中文关键词包括“秋水仙碱”“Takotsubo心肌病”“应激性心肌病”“心包积液”及“心包炎”。检索年限截至2023年5月30日。共检出符合标准的文献170篇，经进一步筛选标题及摘要获得关于Takotsubo心肌病病例报告及回顾性研究共21篇。

亚洲人和西方人的几个系列研究表明，1%~2%的疑似急性冠状动脉综合征患者最终被诊断为Takotsubo心肌病［4］。在美国的一项研究中，所有急性住院患者中有0.02%被诊断为Takotsubo心肌病（6 837/33 506 402），大多数是绝经后的老年妇女（90%，年龄在66~80岁之间）［5］。收缩性心力衰竭是Takotsubo心肌病急性期最常见的并发症，发病率为12%~45%［6］。在Takotsubo心肌病的恢复期，一些患者出现急性心包炎，并伴有复发性胸痛、ST段抬高和少量心包积液，发病率未见文献报道。回顾文献共21例报道Takotsubo心肌病合并心包炎、心包积液或是心脏压塞。其中1例是14岁的男性患者，其余20例为女性患者，平均年龄为73.65岁。其中有7例因大量心包积液或心脏压塞行心包穿刺引流，有5例死亡（其中3例确诊为心脏破裂死亡）。Takotsubo心肌病合并心包炎或少至中等量心包积液的患者中，使用非甾体抗炎药物者7例，同时使用非甾体抗炎药物和秋水仙碱者3例，单用秋水仙碱者1例，3例未提及具体用药。回顾文献可以推测，Takotsubo心肌病合并大量心包积液或心脏压塞的死亡率高，需要紧急心包穿刺治疗；合并心包炎或少至中等量心包积液的患者预后佳，可尝试使用非甾体抗炎药物或秋水仙碱等药物。

关于Takotsubo心肌病合并心包积液的可能机制，一种理论认为Takotsubo心肌病相关的透壁炎症或心肌炎被认为已经扩展到心包，导致心包炎症。Avegliano等［7］通过早期心脏磁共振和晚期钆增强成像证实了Takotsubo心肌病受影响区域可能存在局部炎症和水肿。另一种理论认为，类似病毒性心肌炎的炎症反应可以蔓延到心包，心包炎引起剧烈疼痛，又进一步刺激促使儿茶酚胺释放，诱发或加重Takotsubo心肌病。

讨论


SCM最早由学者Dote等［8］在1991年于日本报道，目前全球均有病例报道。SCM多见于绝经期女性，起病前常遭受严重的精神或躯体应激，其典型症状为胸痛、胸闷气喘及晕厥等，心电图出现酷似急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的ST段抬高、T波倒置等，但冠状动脉造影无急性斑块破裂或阻塞性冠状动脉狭窄，行超声心动图或左心室造影检查时发现其左心室收缩末期形态与日本渔民常用来捕捉章鱼的鱼篓——Takotsubo形状相似，2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）建议把“Takotsubo综合征”作为其正式名称［1］。本病例为54岁的绝经后女性，有典型的严重精神刺激病史，排除了急性心肌梗死和心肌炎（冠状动脉造影正常和病毒九项阴性），超声心动图的左心室心尖段和中间段运动幅度减低，基底段运动呈代偿样幅度增强，部分心动周期内可见左心室中间段收缩期呈束腰样征象。根据2008年的梅奥诊断标准［9］和2018年的欧洲指南［10］，可确诊为Takotsubo心肌病。患者在当地医院剧烈胸痛就诊时（自诉住家到医院约10 min），心电图未见ST段抬高或明显的压低，猜测可能当时胸痛的时间较短。患者胸痛3 d后心电图V2~V6的T波浅倒置，在第10天出现T波深倒置，同时伴有QT间期延长，在出院后45 d复查心电图V2~V6再次呈T波浅倒置，QT间期无延长，与Kosuge和Kimura［11］及Ogura等［12］报道的心电图动态演变过程基本类似。Kosuge和Kimura［11］提出Takotsubo心肌病的4项心电图特征：（1）V1导联ST段不抬高；（2）aVR导联ST段压低；（3）无异常Q波（个别患者急性期可出现Q波)；（4）无镜像（对应性）改变。本例患者住院期间多次连续复查超声心动图提示心包积液量逐渐增多，在住院第10天观察到中量心包积液。入院数天内改变体位时出现疼痛，考虑是心包炎，心肌坏死物质刺激引起的反应性心包积液。Maruyama等［13］推测Takotsubo心肌病相关的透壁炎症或心肌炎累及心包，导致心包炎和心包积液。回顾既往的病例报道，Yeh等［14］及Lee等［15］分别报道了Takotsubo心肌病合并大量心包积液的患者经心包穿刺后好转。Guevara等［16］及Li等［17］报道了Takotsubo心肌病合并心包炎出现胸痛症状，使用非甾体抗炎药好转。Jaguszewski等［18］报道了Takotsubo心肌病合并心包炎的患者，因胃炎未使用非甾体抗炎药，尝试使用秋水仙碱10 d后症状好转。本例患者住院14 d后复查，心包积液未见吸收反而增多，尝试使用小剂量秋水仙碱减少炎症渗出。使用秋水仙碱20 d后，复查超声心动图显示心包积液基本吸收，心电图的T波倒置逐渐恢复，胸前导联低电压恢复。

秋水仙碱是传统的抗痛风药物，该药有抗炎、抗纤维化和免疫调节等作用。既往对急性和慢性心包炎，有尝试使用秋水仙碱抑制免疫反应的报道［19］，但使用在Takotsubo心肌病引起的心包积液鲜有报道。2015年欧洲心包炎治疗指南中将秋水仙碱治疗心包炎复发作为Ⅰ类指征［20］，治疗急性心包炎列为Ⅰa类指征，并可常规与非甾体抗炎药阿司匹林联合使用。2010年，Imazio等［21］使用小剂量的秋水仙碱治疗心脏外科术后的患者，360例患者随访12个月后发现秋水仙碱组比对照组明显减少了心包切开术后综合征的发生（P=0.002），复合终点事件（疾病相关住院、心包填塞及缩窄性心包炎）的发生率也明显低于对照组。一项包含1 981例患者的meta分析也证明了这一观点，秋水仙碱可以减少急性和复发性心包炎患者的心包炎复发率，同时减少心包炎患者的症状持续时间［22］。既往研究证明，秋水仙碱预防及治疗心包炎是安全有效的。大量研究表明，小剂量秋水仙碱的不良反应与无秋水仙碱组差异无统计学意义［23］。本患者使用小剂量的秋水仙碱，促进了心包积液的吸收，监测肝肾功能未见异常，疗效明显。

小结


随着临床医生对Takotsubo心肌病认识的提高，Takotsubo心肌病确诊病例逐渐增多。但Takotsubo心肌病合并心包积液的患者少见，推测Takotsubo心肌病相关的透壁炎症或心肌炎累及心包，导致心包炎和心包积液。文献个案报道Takotsubo心肌病合并大量心包积液或是心脏压塞的患者，需要紧急心包穿刺，死亡率高；合并心包炎或少至中等量心包积液的患者，可尝试使用非甾体抗炎药物或秋水仙碱等药物，心包积液可吸收，预后良好。

  • 作者： 曾小林 1    王珍珍 2    卢换楠 1    李寰 1    尹新华 1    林凡 3   

  • 作者单位： 深圳大学总医院心血管内科 1    浙江省人民医院超声科 2    深圳大学总医院肾脏内科 3   

  • 通信作者： 林凡，Email：linfan73@163.com

  • 关键词： Takotsubo心肌病；心包积液；秋水仙碱；超声心动描记术

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000149

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2023-04-12

  • 录用日期： 2023-08-16

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    目的

    报道1例小剂量秋水仙碱治疗Takotsubo心肌病合并心包积液的病例。回顾既往文献报道，探讨Takotsubo心肌病合并心包积液和心包炎的可能机制及处理方法。

    病例介绍

    患者女性，54岁。父亲去世后突发胸痛，心电图显示胸前导联T波倒置，肌钙蛋白轻度升高，心脏超声造影和心脏磁共振显示心尖段运动幅度减低，基底段运动呈代偿样幅度增强，心包少至中量积液，冠状动脉造影未见异常，诊断为Takotsubo心肌病伴有心包积液。经治疗后患者心脏收缩功能恢复，但心包积液无好转，经小剂量秋水仙素口服治疗20 d 后心包积液吸收。

    文献检索及分析

    检索PubMed、中国知网和万方数据库。检索的英文关键词包括：“colchicine”“Takotsubo cardiomyopathy”“stress cardiomyopathy”“pericardial effusion”及“pericarditis”，检索的中文关键词包括“秋水仙碱”“Takotsubo心肌病”“应激性心肌病”“心包积液”及“心包炎”。检索年限截至2023年5月30日，共检出符合标准的文献170篇，经进一步筛选标题及摘要获得关于Takotsubo心肌病病例报告及回顾性研究共21篇。

    结论

    Takotsubo心肌病合并心包积液的患者少见，推测Takotsubo心肌病相关的透壁炎症或心肌炎累及心包，导致心包炎和心包积液，文献个案报道合并大量心包积液需要心包穿刺，大部分患者使用非甾体抗炎药或秋水仙碱等治疗，心包积液可吸收。

    摘要英文

    Objective

    To report a case of low‑dose colchicine in the treatment of Takotsubo cardiomyopathy with pericardial effusion, and review of previous literature reports on the mechanism and treatment of Takotsubo cardiomyopathy with pericardial effusion and pericarditis.

    Clinical Feature

    A 54‑year‑old female patient suffered from sudden chest pain after the death of her father. The patient underwent electrocardiogram (ECG), biochemical examination, left ventricular angiography, cardiac magnetic resonance, and cardiac acoustic contrast. The results revealed that the T wave in the precordial lead was inverted and the troponin level was slightly increased. Cardiac contrast echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging showed that the motion amplitude of the apical segment was reduced, while the motion amplitude of the basal segment was compensated. The pericardium displayed mild‑to‑moderate effusion. Coronary angiography revealed no abnormalities. Takotsubo cardiomyopathy was conclusively diagnosed, along with the presence of a pericardial effusion. The patient′s cardiac systolic function recovered after treatment; however, the pericardial effusion did not diminish. After 20 days of oral treatment with a small dose of colchicine, the pericardial effusion was absorbed.

    Data Review

    We reviewed the literature from PubMed, CNKI, and WANFANG databases using the following keywords:“colchicine”“Takotsubo cardiomyopathy”“stress cardiomyopathy”“pericardial effusion”and“pericarditis”. A total of 170 publications were available until May 30, 2023. Of these, 21 were selected.

    Conclusions

    Takotsubo cardiomyopathy with pericardial effusion is rare. Takotsubo cardiomyopathy‑related transmural inflammation or myocarditis is speculated to affect the pericardium, leading to pericarditis and subsequent pericardial effusion. The literature has reported that pericardial puncture is required for patients with a large number of pericardial effusions. Most patients are administered nonsteroidal anti‑inflammatory drugs or colchicine, which leads to the absorption of pericardial effusion.


    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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