中华心血管病杂志（网络版）

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引言

心房颤动（atrial fibrillation，AF）患者面临的血栓栓塞事件的风险明显增加，大约四分之一的缺血性卒中由AF引起［1‑2］。因此，预防缺血性卒中为主的血栓栓塞并发症仍然是AF管理的最关键环节［3］。对于具有中高危卒中风险的非瓣膜性心房颤动（non‑valvular AF，NVAF）患者，目前的指南建议长期口服抗凝药物治疗，特别是使用新型口服抗凝剂（novel oral anticoagulant，NOAC）治疗［3‑4］。研究证实，NVAF患者中几乎所有的血栓都与左心耳相关［5‑6］，这是经皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）预防AF血栓事件和卒中的理论基础。最近随机对照研究还证实，LAAC在预防AF相关的主要心血管、神经系统和出血事件方面也不逊于NOAC［7］。因此，目前LAAC已成为口服抗凝剂（oral anticoagulation，OAC）的一种合理替代，被指南推荐用于NVAF患者卒中的预防，特别是存在长期抗凝剂治疗禁忌证的患者［3］。

自2002年临床开展LAAC技术以来，已有包括塞式封堵器，以Watchman（Boston Scientific，美国）和Watchman FLX封堵器为代表，以及盖式封堵器，以Amulet（雅培公司，美国）、LAmbre（Lifetech Scientific公司，中国）和LAcbes（上海普实医疗器械股份有限公司，中国）封堵器为代表的2大类型、数十种封堵器用于临床。Watchman是目前研究最多、使用最广泛的塞式封堵器［8］。随机对照研究显示，与维生素K拮抗剂华法林相比，使用Watchman封堵器的LAAC 预防NVAF患者缺血性卒中的效果与华法林相当，而且还可显著降低死亡率和大出血风险［9‑10］，大样本的真实世界注册研究也证实了Watchman具有很高的置入成功率、安全性和卒中预防效果［11］。Amulet是目前国外使用最广泛的一种盖式封堵器。最近发表的与Watchman头对头比较的Amulet‑IDE研究表明，Amulet封堵器左心耳封堵成功率（98.9%）高于 Watchman 封堵器（96.8%），在主要安全性终点（14.5% vs. 14.7%）和主要有效性终点（2.8% vs. 2.8%）方面均不劣于 Watchman 封堵器，但操作相关并发症发生率方面略高于Watchman (4.5% vs. 2.5%) ［12］。LAmbre封堵器是另一种盖式封堵器，由8根固定锚爪、覆膜的伞状固定盘（内盘）和一个覆膜的盖子（外盘）组成［13］，自2017年6月上市以来，在国内使用已十分普遍。尽管一些小型注册研究显示，使用LAmbre封堵器进行LAAC的手术成功率、安全性方面的结果令人鼓舞［14‑18］，但长期临床结果却报道较少，与其他左心耳封堵器如Watchman比较的研究更鲜有涉及。本研究旨在对LAmbre封堵器与Watchman封堵器应用于LAAC的长期安全性与有效性进行比较，并探讨其对长期临床结果的影响。

对象与方法

一、研究对象
本研究为单中心的回顾性临床研究，连续筛选2017年9月至2020年9月在上海交通大学医学院附属胸科医院使用LAmbre和Watchman封堵器进行LAAC的NVAF患者519例。本研究为回顾性研究，已获得上海交通大学医学院附属胸科医院伦理委员会批准（编号IS23022），患者均签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥18岁、具有血栓栓塞事件的高风险（CHA2DS2‑VASc评分男性≥2，女性≥3分）和不适合长期 OAC（存在大出血史、出血风险增加或依从性差）的NVAF患者。所有患者在置入手术前都接受了经胸超声心动图和经食管超声心动图检查（transesophageal echocardiography，TEE）。

排除标准：左心房或左心耳存在血栓形成，正在发生的感染或心内膜炎，急性心肌梗死或不稳定心绞痛，存在机械瓣膜或风湿性二尖瓣狭窄，失代偿性心力衰竭（纽约心脏协会功能分级Ⅳ级），明显的心包积液，存在需要长期抗凝治疗的其他疾病，30 d内曾发生卒中、活动性出血性疾病、怀孕，以及预期寿命少于1年。

二、置入方法
左心耳封堵术由经验丰富的医师在全麻或局麻下实施。在手术过程中，建议使用TEE或心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE）指导，以进行更全面的评估，选择何种封堵器由术者自行决定。如果患者的左心耳口较大（直径>30 mm）或左心耳形态复杂，术者倾向于选择LAmbre封堵器；如果执行导管消融+左心耳封堵一站式联合手术，术者倾向于选择Watchman封堵器。

三、术后抗栓治疗及随访
术后抗栓治疗通常包括3个月的联合抗凝（首选NOAC）+抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）。如果手术成功，术后3个月行TEE或左心房、左心耳计算机断层扫描成像（computed tomography angiography，CTA）检查，如没有探测到装置相关血栓（device‑related thrombus，DRT）或5 mm以上的装置周围残余漏（peri‑device leak，PDL），则停用抗凝，给予包括阿司匹林和氯吡格雷在内的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），直到完成6个月的随访；术后6个月随访如排除了DRT和5 mm以上的PDL，则终身持续使用阿司匹林。对于任何有高出血风险的患者，考虑降低抗栓药物强度或缩短治疗时间。

在装置置入后3个月和6个月按计划进行TEE随访，以评估封堵器位置、PDL和DRT。由于新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID‑19）的影响，影像学随访受到了很大限制；对于拒绝接受 TEE 检查的患者，采用左心耳CTA检查作为替代。定期临床随访安排在术后1、3、6和12 个月以评估临床结果。2021年10月至12月间，对患者进行了最后一次随访，随访主要通过电话进行。LAmbre组随访（24.4±14.3）个月，Watchman组随访（32.7±13.2）个月。临床安全性和随访期发生的主要临床不良事件由2位独立的心脏病医师进行判断。

四、观察指标
封堵器成功置入被定义为封堵器位置稳定，左心耳完全封堵或PDL不超过5 mm。围手术期主要并发症包括7 d围手术期或出院前发生的与手术操作相关的需要干预的心包积液/心包填塞、血管入路并发症、封堵器脱位，需要输血的大出血、卒中和死亡。主要安全终点定义为7 d围手术期或出院前发生的操作相关并发症和随访期内发生的与器械相关需要干预的迟发性大量心包积液组成的复合事件；随访期主要临床不良事件定义为随访期内发生的全因卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）/系统性栓塞、非操作相关性出血和死亡组成的复合事件。

五、统计学分析
本研究使用的统计软件为SPSS 26。为了调整组间差异，利用基于患者基线资料和手术特征的多变量逻辑回归分析，创建了反映每个患者不同封堵器的倾向得分。本研究对AF类型、抗凝史、性别、年龄、高血压史、糖尿病史、冠心病史、心力衰竭史、卒中史、出血史、CHA2DS2‑VASc评分、HAS‑BLED评分、左心房内径、左心室射血分数、麻醉方式、术中有无超声引导、术后抗栓治疗方案、合并导管消融手术、随访时间进行了倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）。PSM还用于估计一对一匹配患者的特定群体的干预效果，采用了贪婪匹配算法［卡尺宽度为集合标准差（standard deviation，SD）的0.02］。连续变量以平均值±标准差表示，并使用非配对t检验进行比较；分类变量以例数和百分比表示，并使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。生存分析采用Kaplan‑Meier 方法统计。对于事件曲线的比较和危险比的确定，采用了对数 rank（Mantel‑Cox）检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、患者基线特征
本研究共纳入了2017年9月至2020年9月间使用LAmbre和Watchman封堵器进行LAAC的519例患者。其中152例患者使用了LAmbre封堵器，367例患者使用了Watchman封堵器。基线特征包括男性、年龄、AF类型、抗凝史、高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、卒中史、CHA2DS2‑VASc卒中风险评分、HAS‑BLED出血风险评分、左心房前后径大小和左心室射血分数等，2组间的差异并无统计学意义。使用PSM对基线调整后，2组间差异仍无统计学意义（表1）。

二、手术特征和术后抗栓用药
LAAC术中LAmbre组使用TEE引导（37.5% vs. 79.6%，P<0.001）和全身麻醉（36.8% vs. 77.1%，P<0.001）的比例低于Watchman组；但在Watchman 组有更多患者接受了导管消融+LAAC“一站式”的联合手术（51.0% vs. 40.8%，P=0.035）。2种封堵器的置入成功率都很高，且差异无统计学意义（100.0% vs. 99.2%，P=0.559）（表2）。

使用 Watchman封堵器的患者中，235例（64.0%）出院时接受抗凝（主要是 NOAC）+抗血小板联合治疗（主要是氯吡格雷），其比例明显高于LAmbre组（63例，41.4%）（P<0.001）。此外，LAmbre组中术后采用单纯抗凝治疗的比例（47.4% vs. 30.0%，P<0.001）和单纯抗血小板治疗的比例（11.2% vs. 6.0%，P=0.041）均高于Watchman组。

使用PSM对基线进行调整后，2组患者在手术特征和术后抗栓用药方面差异均无统计学意义。

三、与操作/器械相关的主要安全终点事件比较
通过分析7 d围手术期或出院前发生的与操作相关的主要并发症发现，LAmbre组中发生了6例与操作相关的并发症，包括2 例（1.3%）需要心包穿刺引流的心包积液/心包填塞，2例（1.3%）血管入路并发症和2例（1.3%）需要输血的大出血事件，其中有1例患者同时发生了血管入路并发症和大出血。Watchman组中发生了12例与操作相关的并发症，包括4例（1.1%）需要心包穿刺引流的心包积液/心包填塞，1例（0.3%）血管入路并发症，4例（1.1%）操作相关性大出血，1例（0.3%）卒中和2例（0.5%）死亡，其中1例患者因左心耳穿孔而死亡，另1例同时出现了围手术期卒中和死亡。2组之间围手术期或出院前发生的与操作相关的主要并发症发生率差异无统计学意义（LAmbre组 3.9% vs. Watchman组 3.3%，P=0.701）（表3）。值得一提的是，出院后LAmbre组发生了4例（2.6%），Watchman组发生了2例（0.5%）需要干预的、与器械相关的迟发性大量心包积液（P=0.116）。当把LAAC术后发生的与器械相关的迟发性大量心包积液纳入主要安全终点事件后，LAmbre组发生的主要安全终点事件发生率为6.6%，Watchman组为3.8%，前者略高于后者，但差异无统计学意义（P=0.172）。在PSM平衡后，2组间主要安全终点事件发生率差异无统计学意义。

四、临床和影像学随访结果
2组患者LAAC术后均建立了TEE随访计划，但由于COVID‑19大流行的影响和患者依从性及出行不便的原因，2组TEE随访率均不高，少数不耐受TEE的患者采用CTA替代。其中LAmbre组接受TEE/CTA随访的比例（73/152）低于Watchman组（267/367）（48.0% vs. 72.8%, P<0.001）。在接受TEE/CTA随访的2组间，DRT发生率差异无统计学意义［2.7%（LAmbre组） vs. 3.0%（Watchman组），P>0.99］，但PDL发生率LAmbre组明显高于Watchman组（41.1% vs. 27.3%，P=0.023），除了LAmbre组有1例5 mm以上的PDL之外，2组中其他PDL均为轻中度（<5 mm）。在PSM调整后，LAmbre组PDL发生率仍高于Watchman组（57.4% vs. 34.5%，P=0.021），但DRT发生率2组间差异无统计学意义。对于探测到DRT的患者，均采用强化和延长抗凝治疗直到DRT消失，且所有存在DRT的患者均无卒中或TIA事件记录（表3）。

由于LAmbre封堵器在国内上市的日期迟于Watchman，因此平均随访时间短于Watchman组［（24.4±14.3）个月 vs. （32.7±13.2）个月，P<0.001］。在随访期内，2组之间在由卒中/TIA/系统性栓塞、死亡和非操作相关性出血构成的主要临床不良事件发生率上差异无统计学意义［5.3%（LAmbre）vs. 6.0%（Watchman）,P=0.745］。具体而言，LAmbre组有7例（4.6%），Watchman组有11例（3.0%）患者发生了心血管疾病或其他原因引起的死亡。此外，LAmbre组术后有1例（0.7%）患者，Watchman组术后有8例（2.2%）患者发生了非操作相关性出血事件。值得一提的是，只有Watchman组记录到1例（0.3%）患者发生了缺血性卒中，而LAmbre组没有（表3）。

五、生存分析比较
由于置入2种器械的平均随访时间存在差异，且发生与操作或器械相关的主要安全终点事件和随访期主要临床不良事件的时间点也不一致，因此我们进一步进行了预设终点的 Kaplan‑Meier 生存分析。如图1所示，LAmbre组患者在PSM调整前后，随访期内无主要临床不良事件生存率均与Watchman组相当［PSM调整前：风险比（hazard ratio，HR）=0.96; 95%置信区间（confidence interval，CI）为0.43~2.14, P=0.908；PSM调整后：HR=0.68；95%CI为0.20~2.35，P=0.548］，但在无操作/器械相关的主要安全性终点事件生存率上则略低于Watchman组（PSM调整前：HR=0.34；95%CI为0.12~0.92，P=0.008；PSM调整后：HR=0.17；95%CI为0.04~0.76，P=0.063）。

六、影响预后因素的COX回归分析
为进一步明确不同器械是否是影响主要安全终点事件和随访期主要临床不良事件的危险因素，我们进一步进行了多因素的COX回归分析。结果发现，封堵器类型（LAmbre）是主要安全终点的独立危险因素（HR=3.04；95%CI为1.28~7.22，P=0.012）(表4)，但与术后主要临床不良事件的发生差异无统计学意义（HR=1.05；95%CI为0.47~2.34,P=0.91）（表5）。

讨论

本项回顾性研究结果显示，使用LAmbre和Watchman装置行LAAC具有同样高的成功率，但随访期LAmbre组PDL发生率较高。两种器械具有类似的安全性和疗效，但LAmbre在无主要安全终点事件的长期生存获益上可能不及Watchman。

我们的研究结果表明，两种封堵器均具有很高的置入成功率（>99%）。在早期的PROTECT‑AF和 PREVAIL 研究中，Watchman封堵器的早期置入成功率分别为 91.3%和 95%［19‑20］，但随着技术的改进和经验的积累，目前置入成功率显著提高。根据最近的注册登记资料，98%以上的患者实现了封堵器的成功置入［11, 21］。LAmbre封堵器在外面的盖子和内部的固定伞之间有一个铰接的顺应性腰部，能够适应不同的左心耳形态。此外，其尺寸比Watchman更为丰富，更有利于大心耳的封堵［13］。根据已发表的研究，LAmbre封堵器的置入成功率很高，超过99%［14‑15, 22‑23］。本研究中，LAmbre组更换封堵器尺寸的比率在PSM调整前后均与Watchman相当，封堵左心耳的成功率为100%，围手术期主要并发症发生率也与Watchman相近。尽管Watchman封堵器的围手术期并发症发生率在早期研究中较高［19］，但随后的几项大样本注册研究则显示，其主要并发症发生率较前显著降低，基本保持在 2%~3%之间［11, 20‑21］，这与我们的结果相似。心包积液/心包填塞是左心耳封堵手术中最常见、最严重的围手术期并发症，其发生率通常在1.5%左右。本研究中，Watchman 组有4例（1.1%）患者发生了需要心包穿刺引流的心包积液/心包填塞，其中1例患者因此死亡；4例患者发生了操作相关性大出血，但经输血、输液治疗后恢复，其中1例出血由血管穿刺部位发生血肿和假性动脉瘤引起，予超声引导下注射凝血酶封闭假性动脉瘤好转；1例患者在全身麻醉下LAAC术后发生了卒中和死亡。在LAmbre封堵器的安全性方面，也有不少单中心、小样本的研究报道。根据这些研究，使用LAmbre封堵器进行LAAC围手术期并发症的发生率0~7.5%不等［14, 17, 22，24‑25］。在本研究中，LAmbre组有2例（1.3%）患者发生了心包积液，但均通过心包穿刺引流后缓解；2例患者出现了血管入路并发症，其中1例为动静脉瘘，经置入覆膜支架后恢复；2例患者发生操作相关性大出血，经输血、输液后好转，没有观察到围手术期卒中或死亡情况，这反映了LAmbre封堵器同样具有比较好的围手术期安全性。在PSM调整之后，结果也基本一致，同样支持了这一结论。左心耳封堵术后发生迟发性心包积液时有报道，多数情况下被认为与器械相关。根据最近的研究，使用LAmbre封堵器封堵左心耳后，发生迟发性心包积液并不罕见［15，25‑26］。因此，本研究中，除了围手术期主要并发症外，我们把术后随访期内发生的需要干预的大量心包积液也纳入了与器械相关的并发症。结果显示，在LAmbre组有4例（2.6%）患者、Watchman组有2例（0.5%）患者发生了需要心包穿刺引流的大量心包积液，前者略高于后者（P=0.116）。然而，当把围手术期主要并发症和随访期发生的迟发性大量心包积液同时纳入主要复合安全性终点后，我们仍然发现两组器械之间在主要复合安全性终点事件发生率上差异无统计学意义（6.6% vs. 3.8%，P=0.172）。

封堵器周围残余漏在左心耳封堵术后随访中非常常见，其机制、成像方式和临床意义仍未得到充分研究。PROTECT‑AF试验认为有效的LAAC是PDL不超过5 mm［27］。本研究中，除LAmbre组有1例患者在术后2个月的随访中发现了大于5 mm的PDL，两组中其他所有探测到的PDL均小于5 mm，说明这两种封堵器均能够有效封堵左心耳。然而，就术后影像学随访探查到的PDL发生率而言，LAmbre 组PDL发生率明显高于Watchman组（41.1% vs. 27.3%，P=0.023）。但这一结果应该谨慎看待，其原因在于：（1）对于大心耳和复杂形态的心耳，术者更倾向于选择LAmbre封堵器；（2）LAmbre封堵器在内外盘有一个铰接的顺应性腰部，对于转角型心耳在封堵器放置后可能发生内外盘错位而导致外盘移位，这可能是盖式封堵器发生PDL的一个重要原因［28］；（3）不同的探查手段也影响LAAC术后PDL的发生率，观察性研究表明，与TEE相比，CT探测到的PDL发生率要高得多［29］。本研究中，在所有探查到PDL的患者中，无一例患者发生包括卒中在内的血栓栓塞事件，这证实了LAAC的疗效。既往的前瞻性研究也发现，PDL的存在或严重程度与临床事件之间没有显著关系［27, 30］。然而，对于存在PDL的患者是否需要长期抗凝，目前仍无定论。

DRT是LAAC后另一个值得关注的问题，其发生率为1.6%至16%［27, 31‑33］。根据一些小样本、单中心的研究，LAmbre封堵器置入术后记录到的DRT发生率介于 0~8.1%之间［17, 22,24‑25］。由于COVID‑19的影响，本研究中，置入LAmbre和Watchman封堵器的两组患者进行 TEE 或CTA影像学随访并不完全，但接受随访的两组患者所探查到的DRT发生率分别为2.7%和3.0%，两种封堵器之间没有明显差别。尽管影响DRT的风险因素尚未完全明确，但CHA2DS2‑VASc 评分高、左心室射血分数降低和左心房血流动力学受损等都被报道与LAAC术后DRT发生有关［34‑35］。此外，LAAC术后的抗栓治疗方案可能也影响DRT的发生率。在本研究中，我们广泛使用 NOAC和抗血小板（主要是氯吡格雷）的联合抗栓，而不是早期Watchman 研究中所使用的华法林+阿司匹林的传统治疗［9‑10］。这可能是本研究中观察到DRT发生率较低的原因。不同类型的封堵器术后所采用的抗栓方案可能存在不同，如盖式封堵器ACP/Amulet和LAmbre置入术后采用双联抗血小板的方案更为广泛，而塞式封堵器如Watchman采用华法林+阿司匹林的传统治疗相对多见，但并没有观察到DRT发生率的显著差异［12，30, 35］。本研究中，虽然使用 LAmbre封堵器的患者接受抗凝治疗的比率少于Watchman组，但两组之间的DRT和出血事件的发生率没有明显差别，经PSM调整后的结果依然类似，我们的结果与以前研究基本一致。值得一提的是，两组中所有患者发生的DRT都通过强化抗栓和延长治疗后溶解，并没有观察到与DRT相关的血栓栓塞事件发生。

本研究中，两种封堵器在随访过程中血栓栓塞事件率是相当的。Watchman组患者在平均32.7个月的临床随访中，只有1例患者发生缺血性卒中，1例患者发生了TIA，1例发生了肠系膜动脉栓塞，总血栓栓塞事件发生率仅0.8%，在LAmbre组平均24.4个月的随访中则无血栓栓塞事件发生。我们研究所观察到的低血栓栓塞事件发生率与其他 LAmbre和Watchman相关的研究相似［9‑11, 14, 16‑18］，说明使用这两种器械封堵左心耳预防卒中的疗效是相似的。随访期其他单个主要临床不良事件如死亡和非操作相关性出血事件发生率，两组器械之间在PSM平衡前后也没有明显差别；在包括卒中、TIA、系统性血栓栓塞、死亡和非操作相关性出血组成的主要临床不良事件，两种器械随访期经PSM调整前后均未观察到明显差别。

由于LAmbre封堵器在国内上市的日期迟于Watchman，因此平均随访月数短于Watchman组，这可能对操作/器械相关的主要安全终点事件发生率和随访期主要临床不良事件发生率造成影响，因此我们进一步进行了预设终点的Kaplan‑Meier生存分析。结果显示，LAmbre组患者在PSM调整前后，随访期内无主要临床不良事件生存率均与Watchman组相当，但在无操作/器械相关的主要安全性终点事件生存率上则略低于Watchman组，我们推测可能与 LAmbre 组发生迟发性大量心包积液比率相对较高有关，但更令人信服的结果仍需要大样本的随机对照试验和长期研究证实。

本研究的局限性

尽管本研究比较了LAmbre封堵器与Watchman封堵器的相对长期安全性和有效性的随访结果，但这是一项非随机观察性和回顾性研究，样本量较小，存在固有的局限性。两种器械上市时间不同导致平均随访时间的差别，这可能也对长期随访结果产生影响。此外，本研究是真实世界观察研究，患者和封堵器的选择以及术后用药均由术者自行决定，可能存在选择偏倚；由于COVID‑19的影响造成影像检查随访不完整也可能导致PDL和DRT被高估或低估。

小结

本研究结果表明，使用LAmbre和Watchman装置行LAAC具有同样高的成功率，但随访期LAmbre组PDL发生率较高。两种器械具有类似的安全性和有效性，LAmbre在无操作/器械相关主要安全终点事件的长期生存获益方面可能劣于Watchman，但仍需要进一步研究证实。

作者：刘彬^1,2 郝子雍² 江立生^1,2 何奔²

作者单位：蚌埠医学院研究生院¹ 上海交通大学医学院附属胸科医院心内科²

通信作者：江立生，Email：jianglisheng@shchest.org

关键词：心耳；心房颤动；左心耳封堵术；生存分析

DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000145

基金项目：国家自然科学基金（82170247)；上海市自然科学基金（19ZR1449600)

利益冲突：无

收稿日期： 2023-04-09

录用日期： 2023-07-24

本文编辑：常青云，史红

摘要中文

目的

比较非瓣膜性心房颤动（non‑valvular atrial fibrillation, NVAF）患者采用LAmbre与Watchman装置进行左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）的安全性与有效性。

研究对象

本研究对象为2017年9月至2020年9月在上海交通大学医学院附属胸科医院使用LAmbre与Watchman装置进行LAAC的519例NVAF患者。

干预措施

根据LAAC手术所用封堵器类型将患者分为LAmbre组和Watchman组。

观测指标及测量方法

对患者的基线资料、手术过程特征及临床和影像随访数据进行记录和分析，对2组患者7 d围手术期或出院前发生的与操作相关主要并发症（包括需要干预的心包积液、血管入路并发症、封堵器脱位、需要输血的大出血、卒中和死亡），出院后发生的与器械相关的迟发性大量心包积液组成的主要安全终点事件和随访期内发生的全因卒中/短暂性脑缺血发作/系统性栓塞、非操作相关性出血和死亡组成的主要临床不良事件进行了比较。采用倾向性得分匹配方法（propensity score matching，PSM）对组间差异进行平衡。同时将所有患者作为一个整体队列，针对上述预设终点进行COX多元回归分析，评估封堵器类型和手术方式等因素是否是影响预后的独立危险因素。

结果

519例接受LAAC手术的患者中，LAmbre组152例，Watchman组367例，2组人口学基线特征相同，LAmbre组行导管消融+LAAC“一站式”（40.8% vs. 51.0%，P=0.035）和术中使用经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE)（37.5% vs. 79.6%，P<0.001）的比例低于Watchman组，但封堵器置入成功率与Watchman相当（100.0% vs. 99.2%，P=0.559）。术后TEE或CTA随访发现，LAmbre组发生装置周围残余漏（peri‑device residual leak，PDL）的比率高于Watchman组（41.1% vs. 27.3%，P=0.023），但装置相关血栓（device related thrombosis，DRT）发生率差异无统计学意义。在平均随访期内［LAmbre组（24.4±14.3）个月vs. Watchman组（32.7±13.2）个月］，LAmbre组发生的与操作/器械相关的主要安全性终点事件和随访期内主要临床不良事件发生率与Watchman组相似（6.6% vs. 3.8%，P=0.172；5.3% vs. 6.0%，P=0.745）。在对患者基线资料、手术特征进行PSM平衡后，2组间比较的结果仍然类似。Kaplan‑Meier生存分析表明，LAmbre组随访期无主要临床不良事件生存率和Watchman组相似［风险比（hazard ratio，HR）=0.96; 95%置信区间（confidence interval，CI）为0.43~2.14，P=0.908］，但无主要安全终点事件生存率（HR=0.34；95%CI为0.12~0.92，P=0.008）低于Watchman组，然而，在PSM平衡后，2组间的生存分析结果差异无统计学意义。进一步COX回归分析发现，封堵器类型（LAmbre）是发生主要安全终点事件的独立危险因素（HR=3.04；95%CI为1.28~7.22，P=0.012）。

结论

使用LAmbre和Watchman装置行LAAC具有同样高的成功率，但随访期间LAmbre组PDL发生率较高。两种器械具有类似的安全性和有效性，但在无主要安全终点事件的长期生存获益上Watchman表现可能更优。

摘要英文

Objective

To compare the safety and efficacy of left atrial appendage closure (LAAC) using the LAmbre and Watchman devices in patients with non‑valvular atrial fibrillation (NVAF).

Subjects

This study enrolled 519 patients with NVAF who underwent LAAC with the Lambre or Watchman devices at Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, between September 2017 and September 2020.

Interventions

The patients were divided into the LAmbre and Watchman groups according to the type of occluder used in the LAAC procedure.

Main Outcomes and Measurements

Patient baseline and procedural characteristics and clinical and imaging follow‑up data were recorded and analyzed. We also compared the differences between the groups, including the major composite safety endpoints consisting of severe procedure‑related complications (including pericardial effusion requiring intervention, vascular access complications, device dislocation, major bleeding requiring blood transfusion, stroke, and death) occurring during a 7‑day perioperative period or before discharge and the delayed massive pericardial effusion requiring intervention that occurred after discharge, and the major clinical adverse events consisting of all‑cause stroke/transient ischemic attack/systemic embolism, non‑procedure‑related bleeding, and death during the follow‑up period. Propensity score matching (PSM) was used to balance the differences between the groups. After all patients were treated as the whole cohort, COX multiple regression analysis was conducted for the aforementioned preset endpoints to assess whether factors, such as device type and operational approach, were independent risk factors for prognosis.

Results

Of the 519 patients who underwent LAAC, 152 and 367 were in the LAmbre and Watchman groups, respectively. The demographic baseline characteristics were similar in both groups. The LAmbre group had lower rates of the "one‑stop" combined procedure with catheter ablation and LAAC (40.8% vs. 51.0%, P=0.035) and utilization of transesophageal echocardiography (TEE) during the LAAC procedure (37.5% vs. 79.6%, P<0.001) than those of the Watchman group. However, the success rate of device implantation with the procedure in the LAmbre group was comparable to that in the Watchman group (100.0% vs. 99.2%, P=0.559). According to postoperative TEE or computed tomography angiography follow‑up, the detection rate of peri‑device residual leak (PDL) in the LAmbre group was higher than that in the Watchman group (41.1% vs. 27.3%, P=0.023)，however, the incidence of device‑related thrombosis was not significantly different between the two groups. During the mean follow‑up period [LAmbre group （24.4±14.3） months vs. Watchman group （32.7±13.2） months, P<0.001], the incidence of major composite safety endpoints and major clinical adverse events in LAmbre group was similar to that in the Watchman group (6.6% vs. 3.8%, P=0.172; 5.3% vs. 6.0%, P=0.745, respectively). After balancing the differences between the groups using PSM, including the patient baseline and procedural characteristics, the results of group comparisons remained similar. Kaplan‑Meier survival analysis revealed that the survival rate free of major clinical adverse events during the follow‑up period in the LAmbre group was similar to that in the Watchman group [hazard ratio (HR)：0.96; 95% confidence interval (CI)：0.43-2.14, P=0.908]. However, the survival rate free of the major safety endpoint events (HR：0.34; 95%CI：0.12-0.92, P=0.008) in the LAmbre group was lower than that in the Watchman group. However, after balancing the differences between the groups using PSM, there was no significant difference in the results of survival analysis between the groups. A further COX regression analysis found that device type (LAmbre) was an independent risk factor for major safety endpoint events (HR：3.04; 95%CI：1.28-7.22, P=0.012).

Conclusions

This study showed that LAAC with the LAmbre and Watchman devices had the similar, high success rate，however, the incidence of PDL during the follow‑up period was higher in the LAmbre group. The two devices have comparable safety and efficacy; however, LAAC with the Watchman device might have a better long‑term survival benefit and free of major safety endpoint events than that with the LAmbre device.

本研究主要材料与器材

无

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采用LAmbre与Watchman装置对非瓣膜性心房颤动患者进行左心耳封堵的安全性与有效性比较

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引言

对象与方法

结果

讨论

本研究的局限性

小结

摘要中文

目的

研究对象

干预措施

观测指标及测量方法

结果

结论

摘要英文

Objective

Subjects

Interventions

Main Outcomes and Measurements

Results

Conclusions

本研究主要材料与器材

参考文献