腔内影像学操作规范

规范腔内影像学临床应用 推动冠状动脉精准介入诊疗发展

于波

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引用格式: 于波 . 规范腔内影像学临床应用推动冠状动脉精准介入诊疗发展[J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版),2022,5:e1000133(2022‑12‑29). http://www. cvjc. org. cn / index.php / Column / columncon / article_id / 311. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000133.

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发布日期: 2022/12/30    浏览量: 3626 次

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规范腔内影像学临床应用 推动冠状动脉精准介入诊疗发展
03:51

引言



中国心血管健康与疾病报告 2021》指出我国心血管疾病患病率仍处于上升阶段,据估算冠心病患者已达 1 139 万,经皮冠状动脉 介 入 治 疗(percutaneous coronary interventions,PCI)数量已超过100万例/年[1]。在心血管疾病负担持续增加的背景下,我国冠心病防治提出了新的要求,PCI 已逐渐走进精准诊疗时代。腔内影像学技术作为指导冠状动脉精准介入诊疗的重要工具,在过去的数十年间飞速发展。目前腔内影像学技术已被广泛应用于冠状动脉病变的评估、手术策略的制定和术后优化治疗,尤其适用于高危复杂患者,但仍存在操作不规范、应用指征不明确和图像解读困难等问题,导致腔内影像学技术在我国的使用率远低于欧美和日韩等国家。

为规范腔内影像学技术的临床应用,《中华心血管病杂志(网络版)》组织腔内影像学领域的专家,聚焦腔内影像学的应用原则、基本操作规范及最新研究进展,总结了目前临床最常用的腔内影像学技术——血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)和光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)的应用场景及循证医学证据。该系列操作规范的制定旨在促进腔内影像学技术在我国的规范化应用,推动我国冠状动脉精准介入诊疗的快速发展,使广大冠心病患者能够从个体化的精准诊疗中获益。

腔内影像学临床应用的循证医学证据


从腔内影像学临床应用的循证医学证据20 世纪 80 年代 Yock 等[2]首次报道在体应用 IVUS 导管至今,IVUS已在临床应用30余年,积累了充分的循证医学证据。IVUS‑XPL研究、CTO‑IVUS 研究和 ULTIMATE 研究等多项随机对照研究已经证实了 IVUS 指导的 PCI 在改善患者预后方面的积极作用[3‑7]。OCT 在PCI中的应用晚于IVUS,Jang等[8]2002年首次报道了OCT在人体冠状动脉内的应用,目前关于 OCT 指导 PCI 预后的临床研究证据相对有限 。 ILUMIEN 系 列 研 究 、Pan‑Landon 研 究 、DETECT OCT 研 究 和iSIGHT研究等分别从不同角度证实,与单纯造影指导相比,OCT指导可以改变术者的治疗策略、优化 PCI 术后的即刻效果,以及获得更优的临床预后[9‑13],但仍缺少随机对照研究证明 OCT 指导的 PCI 在改善患 者 临 床 预 后 方 面 的 作 用 ,正 在 进 行 的 ILUMIEN Ⅳ 研 究(NCT03507777)和 OCTOBER 研究(NCT03171311)将进一步证实 OCT指导PCI的有效性和安全性[14‑15]。

血管内超声和光学相干断层成像的优势与不足


IVUS和OCT作为两项具有代表性的腔内影像学技术,各有优势与不足[16]。IVUS穿透力高,可深达血管外膜,适用于左主干等冠状动脉开口病变,同时术者可根据外弹力膜直径选择支架尺寸,成像不需使用造影剂,适用于肾功能不全的患者。但IVUS的分辨率低,对组织特征、血栓及支架结构的识别能力有限。OCT分辨率高,能够识别血栓、钙化及血管的精细结构,可以评估支架术后组织脱垂、贴壁不良和边缘夹层等细节。但OCT的穿透力有限,使用过程中依赖于对比剂排空血液。2021年冠状动脉血运重建指南将IVUS和OCT指导PCI都作为Ⅱa类推荐[17],因此在临床应用中选择何种腔内影像学技术要结合患者特征、病变特征及术者的经验综合考量。

腔内影像学的临床应用价值及研究进展


腔内影像学可以助力高危人群和复杂病变的评估、指导支架置入、评价支架失败的原因及评估斑块易损性,临床应用价值及相关研究进展主要包括以下几个方面。

1. 左主干及分叉病变:IVUS 可以指导左主干及左主干分叉病变的治疗,OCT可用于左主干非开口病变及非左主干分叉病变[16],LEMON 研究和ROCK Ⅱ研究已证明 OCT 在左主干中远段病变中的指导价值[18‑19]。

2. 钙化病变:IVUS 和 OCT 均可用来评价钙化病变的角度及长度,此外,OCT 还可以评价钙化的厚度[16],术者可以根据 IVUS 和 OCT 的钙化评分选择合适的预处理策略及预测支架膨胀情况[20‑21]。小样本回顾性研究提示,OCT结合钙化厚度指导旋磨较IVUS指导可以获得更好的支架膨胀[22]。

3. 慢性完全闭塞性病变:IVUS可以识别闭塞病变起始部位,保证导丝进入真腔,指导慢性完全闭塞性病变的开通,识别术中并发症,指导并优化支架置入[23]。已有研究表明IVUS指导慢性完全闭塞性病变治疗在影像学随访和临床预后中带来的获益[5, 24]。

4. 急性冠状动脉综合征患者:腔内影像学有助于明确斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节等罪犯病变类型、可以识别血栓及造影上的模糊病变,根据病因制定个体化的治疗策略[25‑26]。EROSIONⅢ研究表明,OCT指导的急性心肌梗死再灌注治疗可以安全有效地降低支架置入比例[27]。

5. 支架置入:腔内影像学可以评估斑块性质,指导术前准备和支架尺寸的选择,优化支架术后即刻效果。Light Lab 研究提出了 OCT 指导的 MLDMAX标准路径,即术前通过观察斑块性质(M)确定支架长度和落脚点(L),以及支架和球囊尺寸(D),术后评估支架边缘的形成(M)、血管内支架的贴壁情况(A)和支架的膨胀情况(X)来优化治疗效果,可以改变88%的治疗策略[28]。

6. 支架失败:腔内影像学可以评估支架内再狭窄和支架内血栓的发生机制,术者可以根据发生机制的不同制定个体化治疗策略。2018年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)/欧洲心 胸 外 科 协 会 ((European Association forCardio‑thoracic Surgery,EACTS)血运重建指南以及2021 年 美 国 心 脏 病 学 会(American College of Cardiology,ACC)/美 国 心 脏 协 会(American Heart Association,AHA)/心血管造影和介入学会(Societyfor Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI)指南均将腔内影像学指导支架置入的治疗作为Ⅱa 类推荐[17, 29]。IVUS 和 OCT 均可以识别支架膨胀、支架断裂和内膜增生的情况,但 OCT 在识别新生动脉粥样硬化和支架贴壁不良方面更具优势。OCT 是识别支架内血栓的首选手段,IVUS 适用于大量血栓导致 OCT 无法识别支架小梁和血管外轮廓的情况[16]。

7. 临界病变:腔内影像学可以评价临界病变的狭窄程度及斑块特征,功能学可以评估冠状动脉缺血情况,腔内影像学与功能学联合应用有望促进临界病变的精准治疗。FLAVOUR 研究提示血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)指导的临界病变PCI在临床预后方面非劣于IVUS指导[30],FORZA研究则提示相较于FFR,OCT指导的临界病变PCI可改善患者的预后[31]。基于IVUS的功能学技术(ultrasonic flow ratio,UFR)与基于 OCT 的功能学技术(optical flow ratio,OFR)已逐渐应用于临床[32],影像学与功能学的结合将为临界病变提供更全面的信息。

8. 评估斑块性质及稳定性:IVUS、OCT和近红外光谱成像技术(near‑infrared spectroscopy,NIRS)均可识别高危斑块。PROSPECT研究、PROSPECT Ⅱ研究、CLIMA 研究及 COMBINE 研究应用腔内影像学技术发现高危斑块与心血管不良事件的风险密切相关[33‑36],这些研究结果提示针对非罪犯病变的高危斑块,应积极加强二级预防,必要时采取介入治疗,但目前对需要预防性干预的高危斑块尚无统一标准。此外,腔内影像学也被广泛应用于评价动脉粥样硬化的药物治疗效果[37‑38]。

9. 介入无置入理念:在生物可吸收支架置入过程中,对病变进行充分的预扩张(pre‑dilatation)、准确地选择支架直径尺寸(proper sizing)以及充分的后扩张(post‑dilatation),即PSP原则,与临床预后密切相关,腔内影像学的指导可以保证PSP原则的精准实施[39]。在药物球囊治疗原位病变的过程中,腔内影像学可以评估斑块特征,指导预处理策略及药物球囊尺寸的选择[40‑41],但仍需更多的临床研究证据验证其指导价值。

小结与展望


腔内影像学已广泛应用于 PCI 领域,成为 PCI手术不可或缺的重要手段,规范腔内影像学的操作是进一步促进我国PCI精准诊疗发展的关键策略。OCT‑IVUS、OCT‑NIRS、NIRS‑IVUS等多模态腔内影像学、基于血管内超声的 FFR(IVUS‑based FFRUFR)、基于光学相干断层成像的 FFR(OCT‑basedFFR,OFR)等腔内影像学与冠状动脉功能学的融合、智能钙化评估等人工智能辅助分析技术已然成为未来的发展趋势,多模态、多技术的有机互补和融合将为 PCI 提供全方位、多维度的评估,同时提升了冠状动脉腔内影像诊断效率和价值。
  • 作者: 于波   

  • 作者单位: 哈尔滨医科大学附属第二医院心内科   

  • 通信作者: 于波,Email:yubodr@163.com

  • 关键词:

  • DOI: 10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000133

  • 基金项目: 无

  • 利益冲突: 无

  • 收稿日期: 2022-10-20

  • 录用日期: 2022-11-08

  • 本文编辑: 史红

  • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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