临床研究

控制营养状况积分和冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后不良结局相关

姜智慧 郑颖颖 吴婷婷 侯宪庚 李晓梅 艾丽菲热·买买提 马依彤 谢翔

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引用格式： 姜智慧，郑颖颖，吴婷婷，等. 控制营养状况积分和冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后不良结局相关［J/OL］. 中华心血管病杂志（ 网 络 版 ），2022，5:e1000117(2022‑06‑30). http://www. cvjc. org. cn / index.php / Column / columncon / article_id / 295. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000117.

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发布日期： 2022/06/30    浏览量： 2582 次

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目录
视频
CONUT积分和冠心病PCI术后不良结局相关
06:52
音频
CONUT积分和冠心病PCI术后不良结局相关
06:39

前言


目前中国心血管病患病率处于持续上升阶段,以冠心病等为代表的心脑血管疾病是人类最主要的死因，严重威胁着广大人民群众的健康［1‑2］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）已是非常成熟的血运重建方式，PCI也是目前治疗冠心病的重要手段之一，可显著降低患者的病死率和再缺血发作的风险［3‑5］。但接受PCI治疗的冠心病患者的预后不同，同样也影响着患者的生活质量。因此，明确影响冠心病患者PCI术后远期预后的预测因子，也是临床所面临的难点之一。目前营养问题对疾病预后的影响已经越来越被临床医师所重视。控制营养状况（Controlling Nutritional Status，CONUT）积分是新近用于营养状况的筛查工具，是使用血清白蛋白浓度、总淋巴细胞计数和总胆固醇浓度计算的指数［6］。既往研究表明，CONUT积分评估的营养不良是心力衰竭、冠状动脉旁路移植术、体外循环手术和多种恶性肿瘤远期预后的独立预测因子［7‑10］。目前在国内尚缺乏CONUT积分应用于冠心病PCI术后远期预后评估的研究报道。因此，本研究通过回顾性分析，探讨CONUT积分系统在接受PCI治疗的冠心病患者预后评估的作用，增进对疾病的认识，为危险分层治疗提供临床依据。

对象与方法


一、研究对象
本研究根据纳入标准和排除标准，初步选取2008年1月至2016年12月就诊于新疆医科大学第一附属医院的6 050例接受PCI治疗的冠心病患者（图1）。4例患者因随访资料不全而被排除，最终6 046例患者纳入本项研究。所有患者均来自CORFCHD‑PCI研究，这是一项大型的单中心回顾性队列研究，已在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR‑ORC‑16010153）。由于该研究为回顾性设计，伦理委员会审核免患者的知情同意。


二、病例筛选标准
1.纳入标准：（1）包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和稳定型心绞痛，冠状动脉造影证实至少有一处主要冠状动脉血管中存在管腔狭窄≥70%，包括左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉或其他较重要分支，且至少置入1枚支架；（2）临床资料完整。

2.排除标准：（1）合并严重心力衰竭、风湿性心脏病、肺心病、恶性肿瘤、血液系统疾病、严重感染、心脏瓣膜病、先天性心脏病及严重肝肾功能不全者；（2）临床或随访资料不全者。

三、临床资料的收集
回顾性收集所有患者的心血管相关危险因素、临床资料、实验室检查结果及介入治疗资料，包括：年龄、性别、血压、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、冠心病家族史、药物和外科疾病史、肌酐（creatinine, Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN)、尿酸（uric acid，UA）、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）、血糖（glucose, GLU）、甘油三酯（triglyceride,TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low‑density lipoprotein cholesterol, LDL‑C）、高密度脂蛋白胆固醇（high‑density lipoprotein cholesterol, HDL‑C）、载脂蛋白AI、载脂蛋白B、脂蛋白（a）、白蛋白、总淋巴细胞计数（lymphocyte, LY）等。血标本为患者PCI术前及禁食12 h以上进行采集，所有实验室检查均在新疆医科大学第一附属医院医学检验中心进行。根据血清白蛋白浓度、淋巴细胞总数和TC浓度计算CONUT积分。


四、术后随访
患者术后1、3、6、12、36和60个月接受定期随访。每次随访时将结果报告给研究者并由其对数据作统计学分析，主要对出院后患者继续观察，并对不良临床事件发生等给予跟踪监测。研究人员通过门诊复查、电话等形式进行随访，直至受试者发生终点事件或本次研究结束。随访时间中位数为32个月，最长随访时间为120个月（10年）。本研究的主要终点事件为全因死亡（all‑cause mortality, ACM）和心源性死亡（cardiac mortality, CM），次要终点事件为主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACEs）发生率和主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events, MACCEs）发生率。MACEs是指包括心源性死亡、复发性心肌梗死、靶血管血运重建的复合终点。MACCEs为MACEs和卒中的复合终点［11］。


五、CONUT积分的计算
CONUT积分数据为患者术前最后一次实验室检测结果计算得出，具体计算方法见表1。依据CONUT积分由低到高将患者分为5组：1组（CONUT积分=1，n=1 619），2组（CONUT积分=2，n=1 791），3组（CONUT积分=3，n=1 847），4组（CONUT积分=4，n=633），5组（CONUT积分≥5，n=156）。对5组患者的基线情况进行比较，分析不良临床结局的危险因素，并评价CONUT积分对冠心病患者PCI术后远期预后的预测价值。


六、统计学分析
采用SPSS 26.0版本进行统计学分析。符合正态分布特征，且方差齐的计量资料均以表示，计数资料以频率和百分比表示。采用单因素方差分析明确CONUT积分的影响因素，采用χ²检验比较不同组别的患者临床结局的特征；采用Kaplan‑Meier法绘制生存曲线比较随访时不同CONUT积分分层与不同临床结局的关系，并采用Pairwise log‑rank检验方法进行组间比较。经单因素方差分析差异有统计学意义（P<0.05）的预测因素纳入 Cox模型中，经多因素Cox比例风险回归模型分析术前CONUT积分对冠心病患者PCI术后远期预后的预测价值，并计算风险比（hazard ratio，HR）及95%置信区间（confidence interval，CI）的HR。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

结果


一、患者特征
在本研究中，6 046例患者年龄为（59.5±10.8）岁，男性患者为4 497例（74.4%），吸烟者2 421例（40%），饮酒者1 767例（29.2%），有家族史者760例（12.6%）。经单因素方差分析结果显示：5组间在血糖（P<0.001）、TG（P<0.001）、TC（P<0.001）、HDL‑C（P<0.001）、LDL‑C（P<0.001）、载脂蛋白AI（P<0.001）、载脂蛋白B（P<0.001）、载脂蛋白（a）（P=0.002）和白蛋白（P<0.001）的差异均有统计学意义。而5组间在年龄、性别、血压、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、冠心病家族史、药物、肌酐、尿素氮、尿酸、肾小球滤过率等方面差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。


二、不同临床结局的比较
在10年的长期随访中，全因死亡 309例（5.1%），心源性死亡 251例（4.2%），MACCEs 862例（14.3%），MACEs 785例（13%），5组患者发生不良结局的比较见表3。我们发现，5组间在全因死亡（P=0.003）和心源性死亡（P=0.009）方面差异均有统计学意义，而在MACCEs、MACEs方面差异无统计学意义（P>0.05）。从1组到5组，全因死亡率分别为5.3%、5.6%、3.8%、5.8%和10.3%（P=0.003），心源性死亡率分别为4.5%、4.2%、3.2%、4.4%和7.0%（P=0.009）。可以看出无论全因死亡还是心源性死亡均与CONUT积分呈U形曲线关系（图2）。当CONUT 积分为3分时，全因死亡和心源性死亡的发生率最低。另外，MACEs和MACCEs的发生率和CONUT积分的关系也呈U形曲线关系，但差异无统计学意义（P均>0.05）。经单因素Kaplan‑Meier生存分析，采用Pairwise log‑rank检验，并绘制生存曲线（图3），根据该图结果可知CONUT积分≥5分者，死亡风险最大（包括全因死亡和心源性死亡）。


三、Cox回归分析结果
将CONUT积分作为自变量，分别以ACM、CM、MACCEs、MACEs作为终点事件，以1组为参照组，经单因素Cox回归分析显示，与1组相比，5组患者发生全因死亡的风险增加（HR=2.208，95%CI为1.294~3.769），但1组与2、3、4组相比，差异无统计学意义（HR=1.147，95%CI为0.859~1.533；HR=0.809，95%CI为0.590~1.109；HR=1.225，95%CI为0.833~1.803）。而与1组相比，5组患者发生CM的风险也增加（HR=2.253，95%CI为1.271~3.994），且1组与2、3、4组相比，其差异也无统计学意义（HR=1.016，95%CI为0.737~1.402；HR=0.794，95%CI为0.564~1.118；HR=1.080，95%CI为0.698~1.670）（表4、5）。另外，对5组之间发生MACCEs和MACEs的风险比较，差异无统计学意义。在调整了年龄、性别、血压、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、冠心病家族史和药物等混杂因素后，进行多因素Cox回归分析，结果显示这种趋势仍然存在（均P<0.05）（图3，表6、7）。

讨论


本研究通过纳入6 050例接受PCI治疗的冠心病患者，进行长达10年的随访，按照CONUT积分由低到高分为5组，评估了CONUT积分对冠心病PCI术后不良结局的相关关系。我们发现无论CONUT积分是升高还是降低都增加了远期不良事件的发生率，CONUT积分与不良事件的发生呈U形曲线关系。本研究表明，当CONUT积分为3分时，不良事件的发生率最低。

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化使其内腔狭窄或阻塞，引起局部心肌缺血、缺氧甚至坏死，从而导致心脏结构的改变和功能的缺失，它和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。尽管近年来在冠心病的诊断和管理方面取得了进展，但发病率仍然很高，死亡率也很高，这一事实表明，未来针对这些患者的预防、早期诊断和干预的研究是非常有必要的。目前，心血管疾病患者中营养不良普遍存在，我们已经认识到营养状态在心血管疾病患者治疗及预后中的价值。而对于营养状态评估，既往较准确、全面的评估方法如主观全面评定法、全面营养评估等，因需专业医务人员介入而未广泛应用。营养不良筛查工具的出现为营养状态的评估提供了便利。目前客观营养状态评估工具包括老年营养风险指数评分、预后营养指数评分和CONUT积分等。因CONUT积分简易、价格低廉且较全面而应用于临床，包括血清白蛋白、血清总胆固醇和血液总淋巴细胞计数，涉及体内蛋白储备、卡路里消耗及免疫防御3个方面［6］。可以作为住院患者营养不良的早期筛查工具及治疗过程中连续的营养状态监测，也可用于初级保健患者营养不良的筛查［12］。

既往研究多将CONUT积分应用于多种恶性肿瘤患者预后的预测，如预测胃癌、中晚期肝细胞癌、甲状腺癌、食管癌术后患者的预后等［13‑16］，还是外周T淋巴细胞瘤预后的独立预测因素［10］。Mineoka等［17］研究表明CONUT积分越高，老年糖尿病患者合并糖尿病足的风险越大。也有研究表明CONUT积分评估的营养不良与缺血性卒中静脉溶栓后3个月的死亡风险较高有关［18］。最近，越来越多研究将CONUT积分应用于心血管疾病患者的远期预后的预测。一项研究表明，CONUT积分与高血压患者长期死亡率密切相关，是全因死亡的独立预测因素［19］。一项涉及635例急性心力衰竭患者的回顾性研究发现，入院时经CONUT积分评估为营养不良是长期死亡的独立决定因素，其预测价值高于其他营养指标。此外，将该积分添加到现有的风险预测模型中，显著增加了对死亡的预测能力，表明CONUT积分在急性心力衰竭患者中的临床应用是有益的［8］。一些研究表明，CONUT积分越高，ST段抬高型心肌梗死患者发生MACEs风险越高，且高 CONUT 积分增加急性冠状动脉综合征患者的并发症及冠状动脉旁路移植术后并发症及死亡率［20‑21］。在一项涉及14 849例心房颤动患者的回顾性研究表明，肥胖和超重都不是死亡率、血栓形成、出血事件等的预测因子，而CONUT积分与上述不良预后有很强的相关性［22］。还有研究表明，合并冠心病的糖尿病患者中，研究发现CONUT积分高与患者的死亡率增加密切相关［23］。

CONUT积分涉及血清白蛋白浓度，总淋巴细胞计数和总胆固醇浓度，大量研究表明，这3项指标均与心血管疾病的预后相关［24‑27］。由于CONUT积分具有容易获得、成本低和较全面等优势，相较于单独成分来说有更高的预测价值。且与其他营养评分工具相比较，老年营养风险指数得分涉及血清白蛋白、体重及理想体重，由于体重变化受体内液体状态的影响，如慢性心力衰竭患者，可能导致低估了患者的营养状态，所以我们倾向于避免老年营养风险指数；预后营养指数最初用于肝脏疾病患者的营养状态评估，涉及血清白蛋白和淋巴细胞计数，因CONUT积分将总胆固醇水平也计算在内，故与预后营养指数相比，CONUT积分可更全面地评估营养状态［28］。

本研究尚存在一定的局限性。首先，虽然我们的数据具有代表性和可靠性，且样本量大，随访时间长，但本研究为单中心回顾性研究，结论仍需多中心大规模的前瞻性研究来进一步证实。另外，我们只分析了术前CONUT积分与冠心病患者PCI术后预后的关系，其深层次机制仍待进一步探究，且随访期间患者服用他汀类降脂药物后的胆固醇数据未检测，缺乏CONUT积分的动态演变的数据，因此，无法得知CONUT积分的动态变化对冠心病患者PCI术后远期预后的影响。

小结


综上所述，CONUT积分与冠心病患者PCI术后远期预后独立相关，与其不良临床结局呈U形曲线关系，当CONUT积分为3分时，不良事件的发生率最低。在临床上可用于早期高危人群的危险分层，为临床优化冠心病治疗提供保障。其次这些结果也建议我们应进行个性化的营养治疗，并对冠状动脉血运重建后营养供给、降脂治疗的适宜性进行准确评估。

  • 作者： 姜智慧 1    郑颖颖 2    吴婷婷 1    侯宪庚 1    李晓梅 1    艾丽菲热·买买提 1    马依彤 1    谢翔 1   

  • 作者单位： 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 1    郑州大学第一附属医院心血管内科 2   

  • 通信作者： 谢翔，Email：xiangxie999@sina.com

  • 关键词： 经皮冠状动脉介入治疗；死亡；猝死, 心脏；冠心病；CONUT积分

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000117

  • 基金项目： 国家自然科学基金（82170345）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2022-03-24

  • 录用日期： 2022-05-31

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    目的

    探讨控制营养状况（controlling nutritional status，CONUT）积分对接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的冠心病患者临床结局的影响。

    研究对象

    本研究的数据来源于一项回顾性队列研究的10年随访结果分析。连续纳入2008年1月至2016年12月就诊于新疆医科大学第一附属医院的6 050例接受PCI治疗的冠心病患者，排除4例临床或随访资料不全患者。其中，男性患者为4 497例，年龄为（59.5±10.8）岁。

    干预措施

    本研究为回顾性研究，平均随访32个月。对纳入分析的患者计算CONUT积分，根据积分高低分为5组，并分析各组临床结局的差异。

    观测指标及测量方法

    纳入6 046例行冠状动脉支架置入的患者，按照CONUT积分由低到高分为5组：1组，CONUT积分=1，n=1 619；2组，CONUT积分=2，n=1 791；3组，CONUT积分=3，n=1 847；4组，CONUT积分=4，n=633；5组，CONUT积分≥5，n=156。主要终点事件为全因死亡和心源性死亡，次要终点事件为主要不良心血管事件发生率（major adverse cardiovascular events, MACEs）和主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events, MACCEs）发生率。采用单因素方差分析明确CONUT积分的影响因素，采用χ²检验比较不同组别的患者临床结局的特征；采用Kaplan‑Meier法绘制生存曲线比较随访时不同CONUT积分分层与不同临床结局的关系，经多因素Cox比例风险回归模型分析术前CONUT积分对冠心病PCI术后远期预后的预测价值。

    结果

    从1组到5组，全因死亡率分别为5.3%、5.6%、3.8%、5.8%和10.3%（P=0.003），心源性死亡率分别为4.5%、4.2%、3.2%、4.4%和7.0%（P=0.009）。可以看出无论全因死亡还是心源性死亡均与CONUT积分呈U形曲线关系。当CONUT 积分为3分时，全因死亡和心源性死亡的发生率最低。另外，MACEs和MACCEs的发生率和CONUT积分的关系也呈U形曲线关系。经多因素Cox回归分析在调整了其他的危险因素之后这种趋势仍然存在。

    结论

    CONUT积分与冠心病患者PCI术后不良临床结局呈U形曲线关系，当CONUT积分为3分时，不良事件的发生率最低。

    摘要英文

    Background and Objective

    The Controlling Nutritional Status (CONUT) score is an index calculated using the serum albumin concentration, total lymphocyte count, and total cholesterol concentration. However, the relationship between the CONUT score and coronary artery disease (CAD) prognosis is unclear. Here we aimed to investigate the effect of CONUT score on clinical outcomes for CAD patients who underwent percutaneous coronary intervention(PCI).

    Subjects

    The data for this study were derived from a 10‑year follow‑up analysis of a retrospective cohort study. A total of 6 050 CAD patients after PCI who attended the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University between January 2008 and December 2016 were included. Four patients were excluded for clinical data unavailability. Of the study population, 4 497 patients were male, and the mean age was (59.5±10.8) years.

    Interventions

    This retrospective study had an average follow‑up of 32 months. The CONUT scores were calculated for the patients included in the analysis, patients were divided into five groups accordingly, and intergroup differences in clinical outcomes were analyzed.

    Main Outcomes and Measurements

    A total of 6,046 CAD patients who underwent PCI were divided into five groups according to CONUT score from the lowest to the highest (Group 1 [CONUT score=1, n=1 619], Group 2 [CONUT score=2, n=1 791], Group 3 [CONUT score= 3, n=1 847], Group 4 [CONUT score=4, n=633], and Group 5 [CONUT score ≥5, n=156]). The primary endpoints were all‑cause mortality (ACM) and cardiac mortality (CM), while the secondary endpoints were major adverse cardiovascular events (MACEs) and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCEs). One‑way ANOVA was used to clarify the factors influencing CONUT score. The Chi‑square test was used to compare the characteristics of adverse outcomes of the different groups. Kaplan‑Meier analysis was used to compare the cumulative incidences of long‑term adverse outcomes. Multivariate Cox regression analysis was performed to evaluate the effect of CONUT score on clinical outcomes.

    Results

    For Groups 1 to 5, ACM rates were 5.3%, 5.6%, 3.8%, 5.8%, and 10.3%, respectively (P=0.003), while CM rates were 4.5%, 4.2%, 3.2%, 4.4%, and 7.0%, respectively (P=0.009). Both ACM and CM showed a U‑shaped curve relationship with the CONUT score. The incidence of all‑cause death and cardiac death was lowest when the CONUT score was 3. The relationship of the incidence of MACEs and MACCEs also showed a U‑shaped curve relationship. The multivariate Cox proportional hazards model showed that the association remained significant after the adjustment for confounders.

    Conclusions

    The CONUT score was associated with adverse outcomes in CAD patients who underwent PCI in a U‑shaped curve. The incidence of adverse outcomes was lowest when the CONUT score was 3.













    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    • 点评 1
      营养状况在维持人体重要器官功能方面起着重要作用。营养不良与老年人、危重病患者、慢性肾病、心力衰竭和缺血性中风的不良预后相关。目前研究表明营养不良与心血管疾病之间的相关性主要集中在慢性心衰人群。营养状况与冠心病特别是PCI术后患者的预后影响缺乏大规模研究的探索。COUNT评分包括白蛋白、胆固醇和淋巴细胞计数。白蛋白水平不仅仅与营养状况有关。它们也与急性期反应有关。白蛋白是叠加在营养不良上的炎症血清学标志物，对血管内皮和脂蛋白结构有促进炎症作用。较低的白蛋白水平可能是动脉持续损伤以及动脉粥样硬化和血栓形成进展的标志。胆固醇稳态是先天免疫反应的一部分，其破坏可能会增强炎症反应，导致动脉粥样硬化。低密度脂蛋白（LDL）受体和他汀类药物的发现证实了血清胆固醇水平升高与心血管疾病之间的联系。然而，在包括心肌梗死和心力衰竭患者中脂质悖论的存在导致这些患者的治疗与营养状况平衡有一定的困难。 本研究中CONUT积分与冠心病患者PCI术后不良临床结局呈U型曲线关系，当CONUT积分为3分时，不良事件的发生率最低。在临床上可用于早期高危人群的危险分层，为临床优化冠心病治疗提供保障。CONUT积分具有容易获得、成本低、较全面等优势，相较于单独成分来说有更高的预测价值，本研究纳入样本量较大，随访时间较长，对临床营养学评估和冠心病预后的关系阐述具有较高价值.
      天津医科大学总医院 杨清
    • 点评 2
      该研究根据既往临床注册研究中的PCI病人，探讨CONUT指数与将随访不良事件的相关研究，得出CONUT与不良临床结局呈U型曲线关系。该研究设计严谨，数据可靠。
      上海市第十人民医院 彭文辉
    • 点评 3
      作者纳入6046例行冠脉支架植入的患者，按照CONUT积分由低到高分为5组，比较5组患者的临床结局的差异。平均随访32个月，结果发现当COUNT 积分为3分时，全因死亡和心源性死亡的发生率最低。MACEs和MACCEs的发生率和COUNT积分的关系呈U型曲线关系。 评估冠心病PCI术后患者预后是临床上重要的工作，既往研究表明，利用CONUT积分评估的营养不良是心力衰竭、冠状动脉旁路移植术、体外循环手术、多种恶性肿瘤远期预后的独立预测因子。虽然既往建立了多种方法对冠心病PCI术后患者预后进行评估，但利用CONUT积分对这些患者的预后进行评估仍然是有益的尝试。
      上海交通大学医学院附属瑞金医院 张瑞岩
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