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从《2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心力衰竭管理指南》看心力衰竭治疗和管理

臧雁翔 李为民

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引用格式： 臧雁翔，李为民 . 从《2022 年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心力衰竭管理指南》看心力衰竭治疗和管理［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2022，5: e1000109(2022‐04‐28). http://www.cvjc. org. cn/index.php/Column/columncon /article_id/287. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000109.

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发布日期： 2022/04/28    浏览量： 8617 次

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06:35

引言


2022年 4月，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心力衰竭协会（Heart Failure Society of America，HFSA）联合颁布了《2022 年 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》（以下简称“2022年AHA/ACC/HFSA指 南”）［1］，是继加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）/加拿大心力衰竭学会（Canadian Heart Failure Society，CHFS）指 南、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭协会（Heart Failure Association，HFA）指南之后又一部指导心力衰竭管理的重量级指南。本文在概述2022年AHA/ACC/HFSA指南在心力衰竭概念、分类、诊断和治疗上的更新和推荐基础上，对心力衰竭治疗和管理部分要点进行梳理，提出未来在心力衰竭治疗上可能带来的改变。

心力衰竭的概念


2022年AHA/ACC/HFSA指南将心力衰竭分为4期，这种分期与中国和欧洲指南相一致［2‐3］，其中A期指心力衰竭风险期，即存在心力衰竭高危因素；B 期指前临床心力衰竭期，即心脏结构和（或）功能出现改变，但无心力衰竭症状，与传统概念“心功能不全”类似。这种分期与心力衰竭定义存在矛盾，A、B期并不在心力衰竭概念中，同时《心力衰竭通用定义》［4］也强调不应该将心力衰竭A、B期作为常规心力衰竭诊断性概念。治疗上，心力衰竭 A、B期的治疗方案并无显著差异，都要控制血压等危险因素、预防和（或）治疗心室重构。由于心力衰竭是一种综合征，超过 50% 患者存在多种合并症，无法明确 A 期转为 B 期具体病因。因此，作为心力衰竭上游过程，心力衰竭 A、B期可以合并为临床心力衰竭上游期。C 期指患者已经发生临床意义上的心力衰竭，即“临床心力衰竭期”；而D期为“进展期”，指积极干预治疗后患者仍存在显著症状或体征。

心力衰竭分类仍然以左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为主，分为“射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）”“射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”和“射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）”。HFrEF 患者 LVEF≤40%，该类型心力衰竭的病因、治疗和预后研究较多，循证医学证据充分。HFpEF患者LVEF≥50%，该类型心力衰竭病因异质性较强，预后转归不明确。既往LVEF 在41%~49%范围内的心力衰竭定义为射血分数中间值的心力衰竭（heart failure with mid‐ranged ejectionfraction，HFmrEF），主要因该类型 LVEF 在中间而定，现阶段研究认为 HFmrEF虽然兼有收缩和舒张功能障碍，但是其病因和治疗以及转归更偏向HFrEF，因此以“轻度降低”（mildly‐reduced）作为其命名［1,3］。表 1 和表 2 为目前国内外对于心力衰竭的分期和分类。

2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南注重对 LVEF 的监测和对心力衰竭的再分类，并引入“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejectionfraction，HFimpEF）”的概念。该指南并没有采用JACC 科学专家小组和《心力衰竭通用定义》中“射血分数恢复的心力衰竭（heart failure with recoveredejection fraction，HFrecEF）”一词［4‐5］。指南指出，心力衰竭患者 LVEF 改善并不代表整个心肌恢复或左心室功能正常，在多数患者中心室结构异常仍然持续存在；同时，左心室功能改变并非是单向的，既可增加，又可减少，主要依赖于潜在病因、疾病持续时间、以指南为导向的药物治疗（guideline‐directedmedical therapy，GDMT）以及其他造成心肌毒性的因素等。因此，HFrEF患者LVEF值改善，即使超过了 50%，不代表其 LVEF 恢复或转变为 HFpEF，仍需要将 HFimpEF 归类为 HFrEF 的一种亚型。此 外，HFimpEF 不作为诊断性概念，仅提示临床医师对于HFrEF预后判断的一种方式 ，对GDMT下HFrEF中LVEF没有改善的人群需要进一步分析。

心力衰竭的诊断


心力衰竭的诊断依靠临床症状/体征、实验室检查、临床计分等多种方式，B 型利钠肽（B‐typenatriuretic peptide，BNP）和 N 末端 B 型利钠肽前体（N‐terminal pro‐brain natriuretic peptide，NT‐proBNP）增加了心力衰竭诊断及预后证据。HFrEF通过LVEF和心力衰竭症状/体征即可明确， 而HFmrEF和HFpEF需要其他证据。针对HFpEF，中国心力衰竭中心联盟制定了《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》［6］，提出了超声心动图和利钠肽诊断 HFpEF（文中为“舒张性心力衰竭”）的评分系统，包含功能指标、形态指标和生物标志物 3 个维度，以及主要标准和次要标准 2个分类。ESC HFA制定的 HFA‐PEFF（初始评估“pretest assessment”、超 声 和 利 钠 肽 评 分“echocardiographic and natriuretic peptide score”、功 能 学 检 查“functional testing in case of uncertain”、病 因 诊 断“finala etiology”）评分流程，其在HFpEF 诊断流程中占有重要地位，在其评分系统中增加了形态指标“左心室质量指数”等项目［7］。2022 年AHA/ACC/HFSA指南建议应用 H2FPEF评分系统，该系统中肺动脉收缩期压力和超声心动图测定E/e′数据容易获取，因此该评估系统较容易普及，更适用于现阶段辅助HFpEF 的诊断。ARIC 研究［8］对比了 HFA‐PEFF 和 H2FPEF 的 2 套评分系统，结果认为 2 种算法得分高 的 患 者 住 院 风 险 和（或）死 亡 风 险 均 较 高 。Churchill 等［9］ 的研究纳入了 LVEF≥50% 的呼吸困难人群，结果显示2种算法在低分值人群中诊断效果存在差异，敏感性较低，漏诊率较高。图1为2种算法的差异，因此探索优化 HFpEF 诊断方式任重而道远，其中数据来源于参考文献［9］。我国今后心力衰竭研究方向可以更多倾向于HFpEF，针对此类特定情况需要更多投入和思考，如 HFpEF诊断、评分、表型和亚型等。

在生物标志物上，主要心力衰竭诊断相关标志物依然是 BNP 和 NT‐proBNP。虽然可溶性生长刺激 表 达 基 因 2 蛋 白（soluble growth stimulationexpressed gene 2，sST2）一度被认为可能会对心力衰竭诊断产生影响，但 2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南中对 sST2 诊断心力衰竭没有推荐，甚至目前对循环 sST2 的来源研究的结果不一致（目前认为肺是其主要来源）［10］。虽然心肌损伤、炎症、氧化应激、血管功能障碍和基质重塑相关生物标志物可以提供预后信息，但没有证据表明对其进行管理有利于预后。

心力衰竭的药物治疗


心力衰竭药物治疗证据集中于HFrEF领域，对HFmrEF和HFpEF两种类型，一方面借鉴HFrEF相关药物，另一方面针对病因和合并症加强上游治疗。对于 C 期心力衰竭患者治疗目标是延缓心力衰竭发展，缓解症状，提高生活质量，降低病死率和住院率。针对这一目标，多项临床试验以“心力衰竭住院和（或）死亡”作为首要终点事件，探索了多个靶点药物在心力衰竭中的应用价值。


一、射血分数降低的心力衰竭的药物治疗
HFrEF 一线 GDMT 方案从“金三角”到“新三角”，再到“新四联”，“心脏‐肾脏‐代谢轴”成为心力衰竭干预方向。但是针对进展期 HFrEF 或慢性心力衰竭加重患者，多种药物和治疗方式可在一定程度上提高生活质量或缓解临床症状，但首要终点事件并未改善。参考欧洲、美国、加拿大 3 个国家和地区的指南，“新四联”也将成为我国HFrEF治疗首选一线方案，具体药物可能存在差异。

1. 肾素‐血管紧张素系统抑制剂：2022 年AHA/ACC/HFSA 指南以脑啡肽酶‐血管紧张素受体双重抑 制 剂（angiotensin receptor‐neprilysin inhibitors，ARNI）作为该类中的首选药物，给出了1类推荐、A级证据，代表了 ARNI 成功问鼎 HFrEF 治疗的一线方案［3］。在 2021 年 ESC 指南中，ARNI 作为血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）代替药物，给出了1类推荐、B级证据［3］。因此，2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南将 ARNI的地位提升，选择的次序为 ARNI、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）。在 CCS / CHFS 指 南 中 也 提 出 了 采 用 ARNI 替 代ACEI/ARB［11］。

2. 钠‐葡萄糖协同转运蛋白（sodium‐dependent glucose transporters 2，SGLT2） 抑 制 剂 ：以EMPEROR‐reduced研究和DAPA研究为基础，将恩格列净和达格列净作为HFrEF治疗的一线用药，由于美国并未批准索格列净应用于心力衰竭，因此2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南并未推荐索格列净，这是CCS/CHFS指南、ESC指南与其不同之处，但药物的适应证和禁忌证，三者无差别。

3. β 受体阻滞剂：比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔缓释剂适用于心力衰竭治疗。与我国2018 年指南不同，酒石酸美托洛尔并不作为心力衰竭治疗药物。同样，ESC指南中也无酒石酸美托洛尔的推荐。在临床实践上，β受体阻滞剂受肾功能影响不明显，可能是心力衰竭住院患者可以最早应用的药物。从我国相关研究可见，卡维地洛在心力衰竭治疗应用率较低［12］，需要从经济和医疗保险等多领域分析其原因。

4. 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂（mineralocorticoid receptor antagonists，MRA）：2022 年 AHA / ACC /HFSA 指南以螺内酯和依普利酮作为推荐药物，对于估算肾小球滤过率>30 ml·min-1·（1.73 m2）‐1且血钾<5 mmol/L 的 HFrEF 常规应用，摒弃了 2013年指南关于 LVEF<35% 的限制。同时若血钾不能降至5.5 mmol/L 以下，应该停用。我国未批准依普利酮上市，因此螺内酯为此类唯一可用药物。高选择性MRA非奈利酮对糖尿病与慢性肾脏病心力衰竭的风险有改善作用［13］，但是尚未在心力衰竭领域作为治疗药物进行广泛研究。

在HFrEF二线药物中，伊伐布雷定和地高辛在心力衰竭治疗中的地位无显著变化，同时可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sSC）激动剂维利西呱成为基于 GDMT 的高危 HFrEF 或近期恶化的HFrEF的新选择。GDMT是药物治疗基石，需要1~2周滴定1次，至靶剂量或最大耐受剂量，二线药物是 HFrEF 进展至 D 期或 C 期 GDMT 后仍有症状的优化方式，图 2 显示了 HFrEF 近 5 年药物一线治疗方案的变迁。


二、HFmrEF和HFpEF药物治疗
由于在临床试验使用了不同的 HFpEF 定义（例如 LVEF ≥40%、45% 或 50%，以及对伴随结构性心脏病或利钠肽水平升高证据的不同需求），因此对于 HFpEF治疗药物推荐等级普遍不高。在慢性稳定的 HFmrEF 和 HFpEF 中，SGLT2 抑制剂推荐等级最强，是获得循证证据的药物，依托于Emperor‐preserved研究[14]，恩格列净成为唯一具有全射血分数心力衰竭证据的药物。Emperor‐preserved研究［14］纳入了 5 988 例纽约心脏病协会（New YorkHeart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级且LVEF>40% 的心力衰竭患者，随机分为恩格列净（10 mg、1 次/d）治疗和安慰剂治疗 2 组，中位随访时间 26.2 个月，恩格列净显著降低心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点相对风险 21%。应用ACEI/ARB/ARNI、MRA、β 受体阻滞剂多是基于HFrEF 的证据，同时 HFpEF 患者 ARNI获益倾向于LVEF 接近 50% 的人群。HFmrEF 与 HFrEF 在病因、治疗方式和预后上相似，因此可以借用 HFrEF的治疗方案；而HFpEF从病因多样性和预后上与HFrEF大不相同，合并高血压、肥胖、心房颤动等疾病占比更高，针对特定疾病的治疗或许是 HFpEF预后的关键。

心力衰竭非药物治疗的进展


2022 年AHA/ACC/HFSA指南中非药物治疗包括 器 械 循 环 支 持（mechanical circulatory support，MCS）、心脏移植、姑息治疗和细胞治疗等。MCS需要根据特定患者进行，遵循适应证和禁忌证，采用心脏再同步化治疗、植入心脏埋藏式复律除颤器、左 心 室 辅 助 装 置（left ventricular assist device，LVAD）等。对于 NYHA Ⅳ级的有症状的心力衰竭进展期患者，若依赖静脉注射正性肌力药物或临时MCS，可考虑选择 LVAD 改善心功能、生活质量和生存（1 类推荐，A 级证据）。姑息治疗可以在心力衰竭C期即可开展，比如姑息性强心治疗等。目前经 心 内 膜 靶 向 输 送 间 充 质 祖 细 胞 对 高 危 慢 性HFrEF患者的随机临床对照试验结果显示，细胞治疗并未改善首要终点事件，亚组分析显示其炎症程度高的心力衰竭人群（高敏感性C反应蛋白≥ 2 mg/L）治疗获益更多，但是该研究背景中SGLT2抑制剂应用率低［15］。心力衰竭非药物治疗方案需要专业心力衰竭团队合作，包括内科、外科和重症医学评估，优化药物治疗基础方案，术前 MCS 或心脏移植的条件评估以及后续随访等。

进展期心力衰竭的管理


ESC给出了进展期心力衰竭的诊断标准，同时2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南中也应用了该标准（图 3）［3］。对于进展期心力衰竭的治疗，当符合患者预期时，需要由专业心力衰竭治疗团队接诊，一方面评估其是否符合进展期心力衰竭标准，另一方面还需要对非药物治疗的选择进行判断。《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》［16］提出，出现以下情况可判定为心力衰竭加重：原心力衰竭症状/体征再现或加重；心力衰竭生物学标志物异常升高；心脏结构和/或功能异常加重；出现心力衰竭并发症，如心肾综合征、新发心律失常及心包积液等。

治疗上，在原有 GDMT 的基础上，除非存在禁忌证，否则不建议停用药物。患者若停用相关药物，待病情稳定后也要尽快恢复滴定至最大耐受剂量或靶剂量。在心力衰竭治疗过程中避免应用加重心力衰竭的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类药物等。静脉应用利尿剂、正性肌力药和血管活性药等是进展期心力衰竭住院患者常用方案，甚至可使用 MCS、连续肾脏替代治疗和机械通气等。临床实践中，若非姑息治疗或桥接治疗，要避免长期连续或间歇使用静脉药物，尽快过渡到口服药物治疗，并将方案调整至院外可持续应用水平。此外，静脉应用药物时要重视药物剂量，特别是血管活性药物（如硝普钠、硝酸甘油等）剂量与治疗效果间的关系，避免使用剂量达不到治疗作用。

心力衰竭治疗展望


脑啡肽酶受体、sGC 受体、SGLT2 受体等广泛存在于心脏、肾脏、血管内皮相关通路中，因此针对“心‐肾‐代谢”的多器官共有靶点干预能起到多重保护作用（图 4）。未来能够同时改善心力衰竭、慢性肾脏病和糖尿病的药物会成为研发重点，如继续进行 SGLT2 抑制剂、高选择性醛固酮受体拮抗剂MRA 对心脏、肾脏、糖尿病预后的临床试验，研发调节磷代谢相关成纤维生长因子 23/Klotho轴相关药物等。对于心力衰竭治疗还需要强化 GDMT 理 念，滴定到最大耐受剂量或靶剂量的目标持续不变，促进 HFrEF 在再评估时转向 HFimpEF。此外，依托于中国心力衰竭人群的数据，需要二次分析各种药物对中国心力衰竭人群的效果，用自己的数据制定中国指南。

小结


指南是证据的升华，综合加拿大、欧洲和美国颁布的心力衰竭指南，慢性 HFrEF 的药物治疗“新四联”模式已经成为主流，给我国心力衰竭防治事业以新的治疗思路。在慢性 HFrEF 治疗中，LVEF改善后仍需要坚持GDMT，预防心功能下降和转向进展期。而对于 HFmrEF和 HFpEF，仍然需要继续深入研究，找寻改善该类患者预后的治疗模式。同 时2022年AHA/ACC/HFSA指南中引入了卫生经济学价值判断，在我国医疗保险和药品带量采购背景下，需要更多我国心力衰竭治疗费效比的证据评估药物优选方案。

  • 作者： 臧雁翔    李为民   

  • 作者单位： 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科   

  • 通信作者： 李为民，Email：liweimin_2009@ 163.com

  • 关键词：

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000109

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2022-04-05

  • 录用日期： 2022-04-21

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无








    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    • 点评 1
      该文章结构合理、条理清晰，对2022ACC指南更新的要点进行了简要的梳理，并结合中国指南及临床实践给出了自己的看法和建议。文章的可读性强，图表的应用让人一目了然。
      南京医科大学第一医院 李新立
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