指南与共识

高血压院外互联网管理中国专家共识

中国心血管健康联盟高血压达标中心 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会 苏州工业园区心血管健康研究院

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引用格式： 中国心血管健康联盟高血压达标中心，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，苏州工业园区心血管健康研究院. 高血压院外互联网管理中国专家共识［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2022，5:e1000107(2022‑04‑01). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/285. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000107.

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发布日期： 2022/04/01    浏览量： 7072 次

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目录
视频
高血压院外互联网管理中国专家共识
06:31
音频
高血压院外互联网管理中国专家共识
06:17

前言


国家倡导健康中国策略，从2015年至今先后出台了3个与健康和“互联网+”相关的重要文件［1‑3］，明确指出科技创新和“互联网+”发展的重要性。近年来，随着智能设备、互联网技术的飞速发展及普及应用，其在高血压等慢病管理中的作用凸显优势。高血压患者的院外管理需要创新和提高效率，而利用“互联网+”实现高血压的智慧化管理或将成为未来高血压防控的趋势。近期公布的HERB‑DH1研究［4］证实了采用智能设备和“互联网+”技术的新型管理模式，可显著提高高血压患者的治疗依从性和血压达标率。然而，目前高血压院外互联网管理尚缺乏规范、统一的实施标准和管理内容，已经面市的诸多管理平台尚缺乏专业性和科学性，并可能会影响高血压管理质量。因此，中国心血管健康联盟高血压达标中心、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会和苏州工业园区心血管健康研究院联合心血管、高血压和信息领域的多位专家制订本共识，旨在推动高血压院外互联网（线上）管理的标准化和规范化，促进这一新型、高效的管理模式持续不断发展，惠及广大高血压患群，以期降低我国心血管疾病负担。

高血压院外管理的适宜人群


一、适宜人群
高血压患者院外管理的适宜人群主要包括：（1）高血压诊断、治疗方案明确，且血压控制稳定的复诊患者；（2）高血压伴有相关危险因素（如糖尿病和高脂血症等）和靶器官损害的诊断、治疗方案明确且病情控制稳定者；（3）虽病情反复，但经医疗机构调整药物治疗方案后血压控制达标、稳定者；（4）治疗依从性差或未进行生活方式干预且愿意加入院外管理的高血压患者。

二、可能的适宜人群
虽然高血压合并冠心病、卒中、慢性肾脏病和心力衰竭等，但病情稳定，不需要经常去医院就诊的患者。

高血压院外管理的内容


一、血压测量方法
院外血压测量根据测量场所及时段的不同，可分为家庭血压监测、24 h动态血压监测、工作场所及公共场所机会性血压测量。

家庭血压测量包括清晨血压和晚间血压。一些新型的家庭血压设备也能自动测量夜间睡眠时的血压。24 h动态血压监测包括白天血压、夜间血压和清晨血压等。家庭清晨血压及家庭或24 h动态夜间血压与高血压患者预后关系密切，是院外血压管理的重点内容。鼓励利用工作场所或公共场所的血压计进行血压测量，及时知晓血压，发现高血压。

家庭血压测量次数及天数、24 h动态血压的测量设置及高血压诊断评估方法，请参照我国有关家庭及动态血压监测指南的推荐［5‑6］。24 h动态血压监测诊断阈值见表1。对于工作场所及公共场所的血压测量，本共识推荐参照家庭血压监测的方法及诊断评估标准［5］。对于家庭血压测量，高血压的诊断标准为：血压≥135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[5‑6]。用于院外血压测量的血压计，最好具有自动传输数据功能，在测量完成后将数据自动上传并储存、分析。医患之间采用电脑或者手机等设备进行血压数据联通，查询血压数据及动态变化的趋势图等。

推荐对某个时段内，相同降压治疗方案状态下测量的院外血压，根据测量场所进行分类，分别进行报告分析。参照24 h动态血压分析报告的标准化要求及报告模板［6］，院外血压电子报告的内容建议包含以下4个部分：（1）血压及心率随日期变化的线形图；（2）血压和心率的原始数据；（3）分析时段内血压的统计分析表格，包括清晨及晚间，或上午、下午及全天血压的平均值等；（4）医生的诊断评估建议。利用网络化信息平台，医生可以对患者上传的血压及时反馈诊断治疗建议。有研究显示，基于家庭血压测量的医患间的及时互动，可显著提升患者依从性和高血压的控制率［7］。


二、高血压心血管病风险评估
1.风险评估模型：高血压患者可依据血压水平、危险因素和伴随疾病进行心血管病风险评估。China‑PAR风险预测模型是针对中国人的新的风险预测工具［8‑9］，可评估10年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的风险，通过输入个体的年龄、居住地、腰围、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和糖尿病等指标，综合评估个体ASCVD的发病风险。心血管疾病10年风险≥10.0%为高危，10年风险在5.0%~9.9%为中危，10年风险<5.0%为低危。心血管疾病终生风险≥32.8%为高危，<32.8%为低危。通过网站（http://www.cvdrisk.com.cn）或“心脑血管风险”手机应用程序（application，App）评估工具，可以方便、快捷地进行ASCVD 10年风险和终生风险评估。

2.早期识别心血管疾病风险：依据医疗大数据、机器学习和人工智能技术早期识别卒中、血管病变及肾上腺瘤等，人机相互学习，可提高机器对异常影像的识别率。结合实验室检查、心电图、超声心动图及CT等信息，建立心肌肥厚、蛋白尿等预测心血管疾病风险的简易模型，便于医生早期识别和预测风险。


三、药物治疗
1.获取治疗药物的途径：（1）通过互联网医院建立的问诊和药物配送平台，将患者需要的药物配送至其手中，可节省患者到门诊就医的时间；（2）通过公共健康平台，医生问诊了解血压的诊治情况，将平台自运营的药物配送至患者手中；（3）通过医院与药店建立连锁关系，采用手机App和药店配送的方式使患者获得治疗药物。

3.合理用药的评估：（1）以血压控制率作为合理用药的考核目标，相关部门每年可定期抽查门诊医院信息系统中每次就诊时的血压数值和药物使用状况，由专科医生参与用药合理性的评估，促进用药合理性的改善；（2）依据《高血压合理用药指南（第2版）》［10］，编写评估程序。在互联网医院平台、公共健康平台以及药店，将用药数据上传云平台，及时发现高血压用药不合理的漏洞，通过提醒、限制、拒开药物等措施提高降压药物使用的合理性。


四、生活方式的指导
1.生活方式管理的形式：可采取以下方式进行健康生活方式的宣传和教育。（1）医院、社区以及公共场所患者教育宣传栏；（2）医生义诊进行现场宣教；（3）利用公共自媒体、大众媒体（头条、抖音、快手）等平台宣传；（4）使用手机App及微信公众号传递科普知识。

2.饮食及运动处方的宣传方法：建议采用院外管理系统及手机App将生活方式打包，定时推送给高血压患者。其中包括：提倡低盐、低脂和低热量饮食，摄入适量新鲜蔬菜和水果，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。控制体重，适度运动，并以有氧运动为主，每周4~7次，每次进行30~60 min中等强度的运动（如步行、慢跑、骑自行车和游泳等）［11］。

3.睡眠管理：睡眠障碍和高血压关系的研究越来越受到关注。有证据表明［12］，睡眠障碍与顽固性高血压及血压昼夜节律异常有关。利用可穿戴设备如移动血氧监测仪、智能手表、智能手环链接手机App，可以实时了解总睡眠、深睡眠和浅睡眠时间，再结合院外血压监测系统分析血压与睡眠的关系，决定治疗策略。对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的高血压患者，建议到医院进行床旁睡眠呼吸监测。

4.情绪和心理的管理：通过可穿戴设备监测血压和心率，间接了解高血压患者情绪和心理变化。如确认患者存在情绪和心理问题，可通过焦虑、抑郁评估量表进行评估，并给予及时治疗。


五、提高治疗的依从性
多项系统回顾和荟萃分析显示［13‑15］，院外互联网管理可以提高高血压患者血压监测和药物治疗的依从性，更重要的是降低了血压水平。目前推荐可用于互联网管理提高依从性的措施包括以下几点。

1.医院的电子病历系统：医生可根据患者的就诊时间、血压测量水平、是否按时取药、服用药物的种类和数量、危险因素的干预、靶器官损害的筛查和临床伴随疾病的评估等，做出医疗决策（药物滴定、依从性咨询、教育和生活方式指导)，从而提高高血压的管理水平。

2.远程医疗系统：远程医疗系统的优势在新型冠状病毒肺炎疫情期间得到了充分体现。利用远程监控和App软件技术进行在线问诊，了解患者服药和血压控制情况，利用网上课堂普及科普知识并开展健康教育讲座等。

3.通信技术：通过手机短信和微信等信息提醒患者按时服药、监测血压，根据病情变化及时就诊。

4.电子药盒提醒系统：依据手机App与电子药盒的网络联通，定期、定时提醒患者按时服药。

5.其他：通过互联网使患者主动参与健康教育、患者之间健康信息的互动和传播，以及建立高血压达标营或俱乐部等多种形式，均可提高治疗的依从性。各地区和医疗相关部门可根据自身条件，积极完善院外高血压互联网管理系统，使患者足不出户就可以获得健康的医学信息并得到专业医生的指导和建议，从而提高治疗的依从性。

高血压院外管理方案


一、院外血压管理的实施
院外血压管理的实施应遵循相关高血压防治管理指南［16］、国家基本公共卫生服务项目、分级诊疗、双向转诊、家庭医师签约，以及国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》［17］等政策要求进行定期应诊和随访，并根据患者的病情变化，实时调整线上和线下管理方案，具体方案流程见图1。


二、院外随访的频次和内容
高血压患者需定期进行随访，根据血压控制情况将随访对象分为一般管理、重点管理和转到医疗机构就诊后的管理，并根据管理等级制定不同的随访频次和随访内容［18‑19］（表2）。


三、院内院外双向转诊
高血压患者血压控制良好、病情稳定者可转入基层医疗机构或进行院外管理，但出现以下情况应该转至线下医疗机构诊治［20‑21］：（1）治疗过程中，出现需要在医疗机构就诊的相关疾病；（2）出现严重药物不良反应者；（3）血压波动幅度较大者；（4）血压不达标者；（5）出现高血压急症和亚急症者；（6）需要定期进行并发症及心血管风险评估者；（7）线上医师判断患者病情需转至线下医疗机构诊治者；（8）患者因其他情况需转至线下医疗机构诊治者。

院外血压信息化管理方式


一、在医疗联合体框架下院外互联网血压管理体系
多种形式的医疗联合体在不断探索基于新技术的互联网血压管理模式。

1.城市医疗集团：由城市三级或业务能力较强的医院牵头，在医疗集团框架下建设互联网高血压大数据监控管理中心，联合社区卫生、康复及护理等医疗服务机构，共同为辖区患者提供规范化诊疗管理服务，建立不同级别医疗机构间的分工协作机制［22］。

2.县域医疗共同体：由县级医院牵头，在县域紧密型医共体框架下构建智能化、一体化的县‑乡‑村三级诊疗管理体系，形成县域高血压防控网络，建立常态化的基层赋能机制和分级诊疗模式，发挥县域作为高血压防控主战场的重要作用。

3.跨区域专病联盟：主要担负着促进高血压学科建设和学术交流的功能，发挥着技术创新和学术引领的重要作用。在一定的范围内组建跨区域的高血压专病联盟，对促进互联网高血压管理等创新技术和模式的应用具有重要意义。

二、借助平台及系统进行分级诊疗血压管理
面对庞大的高血压人群，依靠传统的人工方式管理效率低。随着互联网、物联网、大数据、云计算和人工智能等新一代信息技术的应用，高血压管理的技术变革已经成为可能。

1.数据采集：健康数据的采集方式从传统的人工填报向物联网自动传输转变，以满足数据采集的及时性、准确性和连续性，包括满足对大数据的深度分析需求，提升对疾病的预测和预警能力。

2.系统功能：互联网高血压管理的软件系统平台应具备如下功能模块：智能化数据采集管理系统、智能化评估干预管理系统及线上问诊随访管理系统。


三、助力院外血压管理的健康监测设备
1. 移动血压监测设备选型基本原则：血压监测设备包含上臂式、隧道式和腕式电子血压计，其中移动血压监测设备应以上臂式和腕式为主，并符合如下基本原则：（1）基本资质：具有国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）及相关认证的医疗检测设备，符合国家医疗器械相关的认证许可；（2）临床验证：推荐血压测量设备使用通过国际公认的、标准的、认证的产品；（3）数据传输：作为互联网血压管理的监测设备，必须具备远程数据传输功能，传输方式包括使用物联网传输协议远程传输的监测设备，以及蓝牙或近距离无线通信（near field communication，NFC）技术借助手机端进行数据传输的设备传送数据传送；（4）其他功能要求：为提高设备的使用体验、效果和效率，设备选型应符合以下要求：①轻巧便携；②接口灵活；③高效传输；④开放连接代码，便于与平台连接，加密传输；⑤供电持久稳定；⑥电池续航能力强。

2.居家监测设备智能管理工具：建议在各级医疗机构设置用于设备管理的智能工具（智能化的自助式的存储柜体、箱体等），实现患者自助式的身份识别、设备登记、共享租赁、操作讲解等功能。通过智能管理工具的使用实现身份识别、远程建档、设备绑定、在线支付的全流程自助式、智能化管理，将最大限度避免人为工作失误，改善患者使用体验［23‑24］。

3.App优化管理：通过智能手机下载血压管理专属App，该App具有医护端、患者端以及患者小程序，是实现医患互动的重要载体与桥梁。

App具有的基本功能模块包括咨询互动、健康档案、血压监测、设备管理、健康督促和健康教育等。其中在血压监测模块中不仅有测量数据的展现、异常值及危急值的提醒，同时具有与智能测量设备联动的管控功能，帮助患者实现标准化的血压测量。

管理工具的应用除实现居家监测设备和存储租借管理的智能化之外，还可通过配套的管理软件实时监测设备使用状态，及时发现设备使用中的问题，实现智能监测设备与App或微信小程序等跨平台联动，以此给予患者更加及时的帮助，使患者获得卓越的体验感［25‑26］。


四、互联网医院实施院外血压管理
1.互联网医院院外血压管理方式：建议互联网医院与患者之间通过可传输的家庭血压测量设备进行实时血压测量，平台对数据进行评估和处理。对无法实现血压数据对接的机构或患者，可使用电子血压计规范实施家庭自测血压，并于互联网医院患者端的“健康档案”模块录入血压值、时间和备注说明等信息，血压数据实时同步于该患者或健康用户的电子病历、健康档案及互联网医院医生端和用户端。

2.互联网医院与社区公共健康设施对接：互联网医院应广泛对接社区街道的健康驿站和健康小屋等政府设置的公共医疗健康设施。实名注册患者的血压数据和时间维度均可碎片化，公共医疗健康设施可连续性捕捉并沉淀患者和居民的健康档案和电子病历。

3.互联网医院实施远程血压管理：利用互联网医院平台，等级医院专家通过视频互动及智能信息技术，实现高血压及相关疾病的远程会诊、病例讨论及治疗方案的确定。


五、患者自我健康管理
1.适宜自我健康管理的患者：具有基本的自我管理能力及意识是实现高血压远程管理的前提。患者可采用已经过NMPA认证上市的手环、手表与手机上的健康App连接，时刻观察自己的心率、心律、血压及血管弹性功能，与睡眠、呼吸及紧张状态相结合，综合评估高血压患者自身的健康状态，对疾病进行预防、评估并及时就医。

2.患者自我管理的内容：规律地血压测量，采取健康的生活方式，遵医嘱按时服药。明确降压目标，反馈疾病信息，及时与医生互动，通过学习不断提高自我管理能力。

高血压院外管理团队


管理团体由等级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师团队和辅助管理团队组成。

高血压专科医师团队通过医疗联合体/医疗共同体共同构建的以互联网为纽带、以分级诊疗为核心、以实体医院为支撑的网络医院平台，高血压专家与基层医师和患者在线交流、远程管理。主要负责管理血压不达标的高血压患者、高血压急症、特殊类型高血压、难治性高血压、合并并发症及其他符合转诊指征等高血压患者［27］。

全科/基层医师管理团队通过信息化随访数据库及互联网的双向转诊平台，利用互联网平台完成患者信息登记，按照高血压随访管理标准进行分级管理。主要负责管理一级、二级高血压患者及有合并症（糖尿病、冠心病、慢性肾病及卒中）但病情稳定的高血压患者［28‑29］，指导高血压患者进行自我管理及健康生活方式的改善。

辅助人员管理团队由信息技术人员、护理和公共卫生人员及外聘健康管理团队组成。其中信息技术人员在高血压院外互联网管理中的作用包括依托云医院和互联网分级诊疗平台，定期维护系统，做好应急应对方案，充分保证平台信息维护、平台管理和数据安全。护理和公共卫生人员在高血压院外互联网管理中的作用，包括利用互联网信息平台加强患者随访，了解患者近期血压控制状况，帮助医患间进行有效的信息反馈，实现高血压院外远程管理。

高血压院外管理与运行

高血压院外互联网管理信息平台是一个中心化管理患者各类医疗数据的互联网基础设施。信息平台必须严格执行个人信息保护、医疗数据保密和信息安全有关的法律法规，并采用严格的措施保证数据安全。平台应当具备医疗数据的采集、加工、管理和使用等方面的能力。信息平台所使用的软件应保证正版授权和软件著作权许可。

一、信息采集
数据平台采集信息需提供标准化数据传输接口协议，凡是获得医疗器械注册证的设备，均可以通过该协议将医疗监测数据实时同步到云端。该协议需具体约定各类医疗数据的数据包格式及错误验证机制，并具备一定的可扩展性。

二、数据安全
信息平台需妥善保管患者信息，不得非法买卖或泄露患者信息。坚持知情同意原则，数据的收集、存储、使用和分析等行为应获得数据主体的知情同意，原则上应获得明示同意［30］。按照《中华人民共和国网络安全法》《国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法（试行）》《卫生行业信息安全等级保护工作的指导意见》《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》《互联网医院管理办法（试行）》等国家有关法律法规和管理规定，完成公安部“信息安全等级保护”第三级定级备案和测评［17，31‑34］。

三、数据加工与管理
信息平台需构建以患者为中心的统一数据模型，该模型能够基于统一的患者身份证标识号集成各类医疗数据，以便于对患者数据进一步计算与加工。

信息平台需提供一系列数据管理能力，以便对患者数据进行统一的监控、治理和保障［35］。具体包括：（1）数据质量：通过数据风险点监控、数据加工卡点校验等技术保证数据的完整性、准确性、一致性和及时性；（2）审计日志：平台详细记录每一个平台用户的数据操作，并实现针对危险操作的告警和非法操作的事后追溯；（3）访问权限控制：支持面向不同角色提供不同的数据访问权限。同时提供数据访问权限的申请、审批及回收机制。

四、数据使用
信息平台面向不同用户和场景提供统一接口服务［36］，平台使用者可以凭借患者授权和访问权限获得相关数据。使用个人信息需要满足《个人信息保护法》对个人信息处理者的各项要求。使用医疗健康和生物识别等敏感个人信息应当取得个人的单独知情同意。

患者教育


一、高血压患者健康教育内容
高血压患者应该了解血压测量方法、高血压诊断界值、高血压可能损害哪些器官、高血压可能合并哪些相关临床疾病、高血压治疗的血压目标值、高血压需长期药物治疗及治疗依从性的重要性等。


二、高血压宣教形式
通过多种形式为患者提供高血压相关健康教育，如高血压相关系列小文章、高血压知识短视频及微电影等。可根据患者诊治特点进行正反向知识点推送，也可以开发基于高血压相关知识的娱乐小游戏等。


三、高血压患者自我评估小工具
依据我国心血管疾病相关指南，对高血压危险分层［11］、ASCVD危险分层［37］、盐摄入量评估［38］、心脏年龄［39］及血管年龄［40］等评估体系进行研发，形成App，便于患者自我填报数据，并进行评估分层。鼓励患者主动了解自己的身体健康情况，提高高血压慢病管理的依从性。

小结


高血压院外互联网管理是高血压防控策略的必然途径和趋势。随着人们对高血压管理认识的转变、信息检测设备及技术性能的迭代更新及网络的普及和发展，高血压院外互联网信息化管理已成为可能。本专家共识旨在促进院外互联网管理系统的建立和有序发展，规范高血压互联网管理的相关市场，推动不同行业团结协作，共同提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。

  • 作者： 中国心血管健康联盟高血压达标中心    中国医疗保健国际交流促进会高血压分会    苏州工业园区心血管健康研究院   

  • 作者单位：   

  • 通信作者： 孙宁玲，Email：sunnl@263.net；霍勇，Email：huoyong@263.net.cn

  • 关键词：

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000107

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2022-01-27

  • 录用日期： 2022-03-22

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无










    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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