病例研究

妊娠期间发作室上性心动过速三例的救治经验并文献回顾

李双 俞戈 王禕晟 唐恺 徐亚伟 赵军礼

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引用格式： 李双，俞戈，王禕晟，等 . 妊娠期间发作室上性心动过速三例的救治经验并文献回顾 [J/OL]. 中华心血管病杂志（网络版），2021，4:e1000089(2021-10-28). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/265. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000089.

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发布日期： 2021/10/28    浏览量： 3974 次

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引言


室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）是临床上常见的快速性心律失常之一。SVT 通常表现为窄 QRS（QRS 宽度 <0.11 s）的心动过速，广义上包括了房室结折返性心动过 速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）、房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）、 房 性 心 动 过速（atrial tachycardia，AT） 和 心 房 扑 动（atrial flutter，AFL）。来源于心室间隔面的特发性室性心 动 过 速（ventricular tachycardia，VT） 因 QRS波时限并不太宽有时易被误诊为 SVT [1-2]。不同机制的 SVT 治疗差别很大，通常意义上的 SVT 指AVNRT 和 AVRT，射频消融是常用的根治方法。

尽管 SVT 在妊娠期间发病仅占妊娠患者的0.2%~0.3%，但约有 20% 的 SVT 患者会在妊娠期间发作频率增加且出现临床症状 [1,3]。

妊娠合并 SVT 的主要治疗原则是如何减少或避免对母婴的伤害。因此，有心动过速病史者，最好在计划怀孕之前行导管消融。但是，除明确SVT 病史或者心电图有预激综合征现象以外，其他女性在备孕前确实不容易诊断。妊娠期间发作SVT 并不少见，物理方法刺激迷走神经中止 SVT是最常用最安全的方法，但通常成功率只有不到20%[4-7]。对于物理方法复律无效病例，由于对胎儿健康的关注而显得治疗较为复杂，目前没有任何药物和疗法是绝对安全的。非药物治疗包括反复刺激迷走神经、食管调搏、电复律和射频消融等。药物治疗则选择更多 , 但多数药物并不作为一线药物治疗推荐给孕妇 [1-2]。如果症状较轻，选择保守治疗也是可取的 [1-2,8-9]。

本文介绍 3 例妊娠合并迷走神经刺激不能转为窦性心律的 SVT 的不同救治方法，结合文献回顾及指南推荐，总结妊娠期合并 SVT 的临床救治经验。

病例介绍


病例 1
患者 34 岁，2021 年 5 月 8 日突发心慌 2 h 就诊于上海市第十人民医院。患者既往有 2次流产病史，本次停经1个月余，无其他慢性病史。入院后心电图提示：SVT，心室率 183 次 /min（图1A）。尿人绒毛促性腺激素（阳性，复测 1 次），B 型钠尿肽 21.6 µg/L（正常参考值：0~100 µg/L），血钾 3.45 mmol/L, 血常规、肌钙蛋白、D- 二聚体、谷丙转氨酶、肌酐、血气分析等未见异常。入院后行按摩颈动脉窦、按压眼球、按压舌根催吐、Valsalva 动作等均不能转复窦性心律，后行“改良 Valsalva 动作”（modified Valsalva manoeuvre） 至 第 2 次 顺 利 转 为 窦 性 心 律（ 图1B、1C）[4]。结合 SVT 发作心电图和窦性心律心电图，提示 SVT 为左侧（二尖瓣环）低位隐匿性旁路（passway）参与的 AVRT。患者处于妊娠早期，拒绝结束妊娠，选择继续妊娠并随访。

改良 Valsalva 动作：患者取半卧位或坐位，取1只 10 ml 注射器，让患者撅嘴对着注射器的小头使劲吹气 15 s [ 可达到约 40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力 ]，迅速让患者仰卧位并抬高下肢 45°~90° 维持 45 s（图 1D）。一般 1 min 见效，如果未转窦性心律，可以重复。


病例 2
患 者 27 岁， 孕 30+5 周，2021 年 2 月 12 日胎动减少半日、爬楼梯后出现心悸并持续
5 h 就诊于上海市第十人民医院。患者初次怀孕，无流产史，在同一医院规律产检，因体重指数（body mass index，BMI）≤ 18.5 kg/m2 拟诊高危妊娠，并曾诊断为妊娠期糖尿病。患者孕 28 周曾因 “ 心 悸 ” 住院，后诊断为 “ 窦性心动过速 ”。入院后查心率 190 次 /min，血压 130/70 mmHg，胎心监护提示有反应型。心电图提示 SVT, 心室率 160 次 /min（图 2A）。实验室检查：血白细
胞计数 12.77×10 9/L，中性粒细胞 0.796，D- 二聚体 1.33 mg/L（正常参考：<0.55 mg/L FEU），肌钙蛋白、谷丙转氨酶、肌酐、电解质、血气分析、甲状腺功能 5 项等未见异常，其中 N 末端 B型利钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT pro-BNP）为 104.3 µg/L（正常参考值：<231 µg/L）。

急诊行刺激迷走神经等均不能转复窦性心律，予普罗帕酮静脉推注仍未转律。后心内科使用腺苷注射液（艾朵，沈阳光大制药有限公司）快速静脉推注。首先，6 mg 腺苷快速静脉推注后无明显反应，继续给予 12 mg 快速静脉推注，由 SVT直接转为窦性心律（图 2B~2D）。患者继续孕周，无持续心慌症状发作。患者于 38+4 周顺产下 1 名健康男婴。建议结束母乳喂养后可考虑行射频消融术。

使用腺苷中止 SVT：尽可能选择近心端的静脉（如右侧肘正中静脉），或通过深静脉留置鞘内注射。1~2 s 内快速推注 6 mg，并迅速使用20 ml 盐水冲洗血管。如 1 min 后未转为窦性心律，可增加至 12 mg；如 1 min 后仍未转复，可继续增加至最大剂量 18 mg[2]（也有病例报道最大剂量用到 24 mg[10] ）。


病例 3
患者 25 岁，孕 34 周，心慌持续 6 h不缓解，于 2020 年 5 月 7 日由基层医院转诊到上海市第十人民医院。初次怀孕，无流产史。有“ 预激综合征 ” 病史，2 年前发作 SVT 1 次，药物治疗后缓解。规律产检，因 SVT 考虑为 “ 高危妊娠监督 ”，密切随访，本次为妊娠后第一次发作SVT。否认其他疾病。

入院后查心率 180~220 次 /min，血压 120~130/75~85 mmHg，胎心监护暂时没有提示出现胎儿窘迫。心电图提示 SVT（图 3A）。实验室检查：NT pro-BNP 961 µg/L（正常参考值：<231 µg/L），血白细胞 15.37×10 9/L，中性粒细胞 0.828，D- 二聚体 1.24 mg/L（正常参考值：<0.55 mg/L FEU）；血气分析 pH 值 7.496，血氧饱和度 99.6%，二氧化碳分压 26.2 mmHg，碳酸氢根浓度 20 mmol/L，肌钙蛋白、谷丙转氨酶、肌酐、电解质、甲状腺功能 5 项等未见异常。

入院后行刺激迷走神经等均不能转复窦性心律，迅速行食管调搏术（图 3B）。通过食管电极予短阵超速刺激顺利恢复窦性心律，Δ 波在 V1导联为正向 , 提示为 A 型预激综合征（图 3C、3D），并存在左侧房室旁路；下壁导联的 Δ 波均呈现正向，提示旁路位于二尖瓣环高位，因此 SVT 为左侧高位游离壁旁路参与的 AVRT（图3D）。

食管调搏中止 SVT：先进行仪器准备，把体表电极导联（以 V1 为例）通过桥接线连接于 4极食管导线的第 2 点；电生理刺激仪调整为 “ 食管输出 ”，阳极（+）连接于 4 极导线的最外点，阴极（-）连接于 4 极导线的第 3 点，刺激阈值15~25 V（图 3B）。患者取平卧位，4 极导线通过鼻腔进入食管，推进导线 35~38 cm，同时观察V1 上的 P 波变化，若出现 P 波为正负双向且振幅基本一致，说明已到预定位置（位于食管后壁贴近左心房正中位置水平）。根据 SVT 心室频率并增加 10~20 次 /min 行超速刺激夺获心房后中止，能迅速恢复自身窦性心律（图 3C）。同步记录窦性心律心电图（图 3D）。

患者在转窦性心律后接受急诊剖宫产术产下一名健康女婴。产后仍偶有 SVT 发作，但均能很快自行复律。产后约 3 个月，患者决定终止母乳喂养，择期行心电生理检查 [ 采用 CARTO三维标测系统（Biosense，美国强生公司）] 及射频消融术。术前心电图检查提示为 A 型预测综合征（图 4A）。

电生理检查：提示存在室房逆传，并能较轻易诱发 SVT，确定了旁路位于二尖瓣环高位游离壁（图 4B、4C）。射频消融术：穿刺房间隔，使用三维标测 / 消融导管（TC-D 导管，美国强生公司）定位旁路位于二尖瓣环 2—3 点处（图4D~4G）后行射频消融，达到旁路双向阻滞，旁路前传消失（Δ 波消失，图 4H、4I）及旁路逆传消失（心室刺激不能通过旁路逆传心房，心房表现为向心性前传）。

文献检索及分析


在 PubMed 数 据 库 进 行 检 索， 使 用 关 键 词“pregnant”“pregnancy”“gestation”“supraventricular tachycardia”等。截至 2021 年 7 月 1 日，检索到病例报告和病例系列研究共计 341 篇。通过阅读标题、摘要并通过关联参考文献索引，统计出 46例妊娠合并 SVT 病例报告及治疗方法研究，所涉及的病例年份跨度从 1973 年到 2020 年。

若经物理方法和常规药物方法不能复律的孕妇合并无症状 SVT，是否需要进一步治疗存在争议。1973 年首次报告了 1 例无症状的孕妇合并SVT 病例，经过迷走神经刺激及 1 次电复律均不能转律 [11]。患者 SVT 状态持续了数月，直到分娩后自行转窦性心律，母子平安。另 2 例经过良好护理也能顺利分娩 [8-9]。但另有 2 例在妊娠晚期发作 SVT，均接受了急诊剖宫产手术后行电复律转为窦性心律 [12-13]。值得注意的是，另有 3 例 SVT被证实继发于肿瘤，如心脏副神经瘤、心脏结节瘤（cardiac sarcoidosis）[14-15]。多种药物，如海洛因、羟苄羟麻黄碱等也能诱发 SVT，提示对于孕妇合并 SVT，也需做系统的病因检查 [16-17]。

1991 年 [18] 后开始有腺苷应用于妊娠合并SVT 复律的报道，腺苷逐渐成为物理方法刺激迷走神经不能中止 SVT 的一线用药 [19-22]。腺苷被证实不引发低血压、对胎儿心率和活力无影响[19,23-24]。腺苷还可通过直接脐带注射来中止宫内胎儿的SVT[25]，被证实同时在胎儿和孕妇中都很安全且有效 [26-27]。不过，有病例报道腺苷注射后出现了一过性的 ST 段压低，虽然孕妇无明显不适 [13]。只有 1 例报道腺苷不能中止 SVT，需要通过电复律来补救 [28]。20 世纪 90 年代，还有一些应用其他药物终止妊娠合并 SVT 的个案报道，如维拉帕米 [29-30]、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）[31]、索他洛尔 [30]、普萘洛尔 [32] 和氟卡尼 [32-35]等，这些药物在此后 20 年鲜有报道。

电复律是转复妊娠合并 SVT 的有效且安全的方法。1981 年报道了 1 例妊娠晚期合并 WPW 综合征并反复发作 SVT 的病例，直接通过电复律中止 [36] 。对于各种诱因导致的 SVT[15-17]，电复律依然有效且被证实对腹中胎儿无明显影响 [16]。即便是合并 4 种 SVT 行电复律依然有效 [13]。电复律一直是药物不能转复的替代方法 [28]。

射频消融因手术本身存在风险及射线对胎儿潜在危害而较晚应用于妊娠合并 SVT。1992 年首先报道 1 例合并肥厚型心肌病孕妇在妊娠 5 个月时发作 SVT 并出现胎儿窘迫，接受了射频消融并植入双腔起搏器 [37]。1999 年报道了 1 例 A 型预激综合征孕妇频发 SVT 合并血液动力学减低，患者接受了射频消融 [38]。2004 年 1 例患有心肌病的初产妇发作 SVT 时电复律 3 次无效，采用了补救性的射频消融成功治疗 [39]。2003 年 3 例妊娠晚期合并药物治疗无效的SVT患者接受了射频消融治疗后，迅速行剖宫产术均产下健康胎儿 [40]。2005 年 1 例妊娠 22 个月合并反复发作的症状性 SVT，在药物治疗无效后也接受了射频消融，被证实存在左侧旁路，后通过穿刺房间隔方式完成消融 [41]。2007年尝试使用低 / 微量射线的射频消融技术处理威胁生命的妊娠合并 SVT 病例，使用了严格的射线剂量监测及铅板遮挡的技术 [42]，类似病例还见于2015 年报道 [43]。随着技术进展，无射线的射频消融技术开始获得尝试。2011 年率先报道 1 例妊娠 27 周患者因无休止左心房 AT 导致心力衰竭，在 心 腔 内 超 声（intracardiac echocardiography，ICE）和电解剖标测技术辅助下顺利进行了无射线的射频消融。患者于术后 6 周恢复正常心脏功能并随后顺产健康婴儿 [44]。随后类似病例不断报道 [45-49]。2016 年我国术者第 1 次报道了 2 例“零射线”的孕妇射频消融 [50]，其中 1 例为顽固性的症状性 SVT。

讨论


对于物理方法复律无效病例，由于对胎儿健康的关注使治疗变得复杂，目前没有任何药物和疗法是绝对安全的。非药物治疗包括反复刺激迷走神经、食管调搏、电复律和射频消融等。物理方法包括按摩颈动脉窦、按压眼球、按压舌根催吐、Valsalva 动作等。其中需要指出的是，按压眼球有导致视网膜剥离的风险，目前已不推荐使用此方法。药物治疗则较为慎重 [1-2]。如果症状较轻，选择保守治疗可能也是可取的 [1-2,8-9]，但需要密切监测孕妇血液动力学及胎儿的生长发育。

妊娠合并 SVT 的主要治疗原则是如何减少或避免对母婴的伤害。以物理方法刺激迷走神经，依然是中止 SVT 最常用的方法，但其在非孕妇人群中的复律成功率也只有 5%~20%[5-7]，其在孕妇中的成功率未见统计报道，但预期可能不会有明显提高。2015 年报道了改良 Valsalva 动作对比标准 Valsalva 动作的随机对照试验 [4]，提示改良Valsalva 动作可以显著提高 SVT 转窦性心律成功率至 2.5 倍（43% vs.17%），提示该方法也可以尝试在孕妇合并 SVT 中使用。尤其对于妊娠早期合并SVT，目前尚无肯定的药物治疗推荐意见 [2]。对于妊娠晚期，需要评估对胎儿的生长发育及可能导致子宫收缩的影响。临床常用的 β 受体阻滞剂均可能导致胎儿心动过缓、低血糖及低体重，仅选择性 β1 阻滞剂在必要时可以考虑使用。维拉帕米比地尔硫卓安全，但仅为二线药物推荐。腺苷被列为物理方法未能中止的SVT的一线药物[1-2,51]。

腺苷是一种内源性嘌呤核苷，是经典的腺苷受体激动剂，普遍存在于人体细胞和血液内；内源性腺苷是由腺苷酸类物质（如三磷酸腺苷）脱磷酸而生成。腺苷因作用于心房、窦房结和房室结细胞的 A1 受体，增加 K+ 外流，减少 Ca2+ 内流，从而产生减慢心率和减缓房室传导的作用，1929 年就成为转复 SVT 的首选药物，近期多国指南进一步肯定了其在妊娠合并 SVT 中的一线药物地位 [1-2]。此外，腺苷被发现可进一步识别导管消融后旁路的休眠传导 [52]，心房颤动消融后可识别出休眠肺静脉传导 [53]，基于腺苷试验指导的补充消融可显著降低心律失常复发，目前已经得到指南推荐 [54]。同时，腺苷能通过调节血管细胞膜上的 A2A 受体，显著扩张冠状动脉血管且诱发微循环扩张 [55-56]，被广泛用于心肌负荷试验，如冠状动脉血流储备分数（coronary artery flow reserve fraction, FFR）检查等 [56-57]。腺苷可能导致面红、出汗（外周血管扩张引起）、气短、呼吸困难（支气管收缩）、胸痛和胸部不适（腺苷痛觉受体受刺激）等症状。因腺苷在血液中的半衰期小于 10 s，大部分不良反应是一过性的。但需要警惕的是，如果存在窦房结疾病或Ⅱ度 / Ⅲ度房室传导阻滞的患者（已安装起搏器的病人例外）或有支气管狭窄 / 痉挛的肺部疾病的患者慎用。虽然腺苷在心律失常和冠状动脉中作用广泛，但国内因近 10余年缺少原料而罕见使用。好消息是，近期已有相关腺苷注射液产品上市，也将成为临床上一种转复 SVT 的理想选择。

食管调搏术可以作为一种 SVT 的备用转律方案，但操作者需要有一定的操作经验。食管调搏术可以记录食管内的心电图，更可清晰记录心房波和心室波的关系，有助于鉴别 SVT 为间隔部来源的特发性 VT、2:1 下传心室的 AFL 等。食管调搏术还可应用于备孕前诱发 SVT 来筛查可疑心动过速病史。电复律可作为孕妇血液动力学不稳定状态下的首选 [1-2]，也可以作为物理方法和药物转复 SVT 失败的补救措施。电复律被证实对腹中胎儿无明显影响 [16]。

对于 SVT 的常规射频消融，尤其是左侧旁路的消融，因涉及房间隔穿刺等需要使用 X 射线及造影剂等。近 10 年来，标测和超声影像技术的进步确实已经让射频消融进入 “ 绿色电生理 ” 时代。常规方法需要射线指导下穿刺，而如果采用无射线的方法 [45-49]，可以借助 ICE[44]。由我国术者首创的无射线、无超声定位的电学定位法，证明了该术式的安全性 [58]。无论何种术式的射频消融术，均存在费用增加、穿刺并发症风险较高及其他潜在的不确定因素。同时，只有合并有明显症状的心律失常且难以耐受时候可采用。因此，对于 “ 绿 色 ” 射频消融术应尽量避免于妊娠早期施行，妊娠中期及晚期相对安全，在 “ 零射线 ” 导管室于三维电解剖标测指导下施行 [2]。因此，除了急诊行射频消融外，也可考虑首先中止 SVT，待孕妇产后并停止母乳哺乳后再行择期射频消融，更为安全并能从容应对潜在风险。

小结


孕妇在妊娠的不同阶段出现 SVT，可采用不同的方法（迷走神经刺激、腺苷推注和电复律等）治疗，“ 绿色 ” 射频消融术可作为非常规措施使用。

  • 作者： 李双 1,2    俞戈 3    王禕晟 1    唐恺 2    徐亚伟 2    赵军礼 1   

  • 作者单位： 上海市中医医院心血管中心（心脏介入科） 1    上海市第十人民心血管内科 2    上海市第一人民医院急诊危重病科 3   

  • 通信作者： 赵军礼，Email：jlzhao2008cn@ hotmail.com

  • 关键词： 妊娠并发症 , 心血管 ; 心动过速 , 室上性；Valsalva 动作； 腺苷；导管消融术

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000089

  • 基金项目： 国家自然科学基金（81800441）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2021-07-16

  • 录用日期： 2021-08-24

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    目的

    报道3例妊娠合并室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）并且常规迷走神经刺激不能转为窦性心律的患者不同救治方法，结合文献及指南推荐，总结妊娠期合并 SVT 的临床救治经验。

    病例介绍

    3 例孕妇在不同妊娠阶段出现 SVT，使用常规刺激迷走神经的方法均不能转为窦性心律。第 1 例在妊娠早期发作SVT，后使用“改良 Valsalva 动作”2 次后顺利转窦性心律，患者继续妊娠。后 2 例在妊娠晚期发作：1 例在妊娠 30周发作，通过腺苷快速推注法直接转窦性心律，继续妊娠并顺产下 1 名足月男婴；另 1 例在妊娠 34 周发作，通过食管调搏转律后证实为 A 型预激综合征，急诊行剖宫产术产下 1 名健康女婴，患者选择在产后 3 个月接受择期射频消融治疗。

    文献检索及分析

    通过 PubMed 数据库系统检索，检索词包括“pregnancy” “pregnant”“gestation”“supraventricular tachyarrhythmia”“tachyarrhythmia”。截至 2021 年 7 月 1 日，检索到共计46 例妊娠合并 SVT 病例报告及治疗方法。采用刺激迷走神经、推注腺苷和电复律是较常使用的复律技术。无射线性射频消融术是近 10 年逐渐开展并完善的技术，可作为补救措施应用于反复发作的妊娠合并 SVT 患者。

    结论

    孕妇在妊娠的不同阶段出现 SVT，可采用刺激迷走神经、推注腺苷和电复律等不同的治疗方法，射频消融术可作为非常规措施使用。

    摘要英文

    Objective

    To introduce different treatment modalities used in three cases of supraventricular tachycardia (SVT) in pregnancies in which the routine vagus nerve stimulation had failed to restore the sinus rhythm (SR). We also summarized our experience in the clinical treatment of SVT in pregnancy based on our initial experience, literature review, and guideline recommendations.

    Clinical Feature

    We retrospectively reviewed three cases of SVT at different stages of pregnancy in which the routine vagus nerve stimulation had failed to restore the SR. The pregnant woman in the first case suddenly developed SVT in her first trimester; the modified Valsalva maneuver was used twice to successfully restore the SR and the patient continued her pregnancy. In the other two cases, the women developed SVT in the third trimester. One of them developed SVT at 30 weeks of gestation and the SR was restored with a bolus injection of adenosine. She continued her pregnancy, which was uneventful, and delivered a healthy baby boy naturally. The woman in the last case developed SVT at 34 weeks of gestation and was confirmed to have type-B preexcitation after restoring the SR by esophageal pulsation. An emergency cesarean section was performed and a healthy baby girl was delivered. Elective radiofrequency ablation was successfully conducted after the patient stopped breastfeeding at three months postpartum.

    Literature Review

    We preliminarily reviewed the literature from PubMed using “pregnancy”, “pregnant”, “gestation”, “supraventricular tachyarrhythmia”, and “tachyarrhythmia” and retrieved a total of 46 cases of SVT in pregnancy as of July 1, 2021. Vagus nerve stimulation, adenosine injection, and electrocardioversion were the most commonly used cardioversion techniques. Radiofrequency catheter ablation without fluoroscopy during pregnancy has been gradually developed and improved in the past decade and can be used as a remedial measure for patients with recurrent SVT in pregnancy.

    Conclusion

    In different stages of pregnancy, SVT can be treated with different methods, such as vagus nerve stimulation, adenosine injection, electrocardioversion, and so on , and radiofrequency ablation can be used as an unconventional measure.

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    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    • 点评 1
      本文介绍了3例妊娠期间发生SVT的终止方法。该三例都是在常规刺激迷走神经无效的病例。分别使用的是“改良Valsalva动作”，腺苷快速推注法转窦，和通过食道调搏转律。
      中国医学科学院阜外医院 浦介麟
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