中华心血管病杂志（网络版）

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引言

冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）的金标准 [1]，经桡动脉入径行 CAG 现已成为明确诊断冠心病的主要手段，经桡动脉穿刺是行 CAG 的主要路径之一 [2]。相较于股动脉入径，经桡动脉入径穿刺的优势是减少出血，增加安全性和患者舒适度 [3]。然而，反复多次的经桡动脉入径穿刺可能会造成桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）并导致手部缺血，同时影响再次桡动脉穿刺的成功率。并且，桡动脉穿刺术后压迫时间较长，导致术后疼痛、肿胀、发绀及局部水疱发生率较高，增加了患者术后痛苦。早期实践提示，解决这个临床问题的方法之一是采用经远端桡动脉入径的改良方法进行 CAG[4]。远端桡动脉指鼻烟壶区及合谷穴区。国外多项研究均证实了经远端桡动脉入径行 CAG 的可行性和安全性 [5-6]，而且该通路与传统的经桡动脉穿刺入径相比血管并发症发生风险较低，提高了患者舒适度。此外，有助于操作者摆放舒适的操作体位，以便在距离放射源更安全的地方进行操作 [7]。然而，以往研究主要是通过病例对照的方式研究经远端桡动脉入径与传统的经手臂桡动脉入径穿刺的优缺点，而经远端桡动脉入径的最佳压迫时间尚没有统一结论，且相关研究多见于国外报道。我们的研究将通过随机分组，观察经远端桡动脉入径行 CAG 后不同压迫时间的出血情况，探讨最佳压迫时间，从而用于指导临床，减轻 CAG 术后患者长时间压迫带来的痛苦。

对象与方法

一、研究对象
选择 2020 年 9 月至 2021 年 2 月在济宁医学院附属医院因 “ 心慌、胸闷、胸痛 ” 等主诉入院，拟经远端桡动脉入径行 CAG 且自愿入组观察CAG 术后不同压迫止血时间的患者共 384 例。其中男性 200 例，女性 184 例，年龄为（61.3±9.7）岁。

1. 纳入标准：（1）Allen 试验阳性 ; （2）无桡动脉及肱动脉过度迂曲病史；（3）既往无经远端桡动脉 CAG 手术史；（4）无凝血功能障碍；（5）术中均使用 6 F 桡动脉鞘。

2. 排除标准：（1）Allen 试验阴性；（2）桡动脉有严重迂曲、畸形或闭塞；（3）严重肝肾功能不全；（4）凝血功能异常。3. 退出标准：（1）穿刺失败；（2）其他原因导致终止研究。

三、病例分组
随机分组方法：按随机数字法进行分组，手术医师及术后行绷带包扎的医师对手术分组未知，术后由专人填写远端桡动脉穿刺病例报告表格（case report forms，CRF），并通知住院处医师记录绷带拆除时间、穿刺点是否出血及并发症情况。

384例患者随机分为4组，每组96例。1.5 h组：弹力绷带止血压迫 1.5 h 后拆除；2 h 组：弹力绷带止血压迫 2 h 后拆除；3 h 组：弹力绷带止血压迫3 h 后拆除；4 h 组：弹力绷带止血压迫 4 h 后拆除。

四、术前检查
收集病例临床基线资料，包括性别、年龄、体重指数、动脉穿刺时间、手术操作总时间、术中收缩压和舒张压等。实验室检查包括血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，CCrE）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate amino transferase，AST）、心脏射血分数（ejection fraction，EF）等。本研究已通过济宁医学院附属医院医学科学研究伦理委员会审核（编号：2020C025），所有入组患者均签署知情同意书。

五、手术操作
由 2 名具有 5 年以上介入经验的医师完成CAG 操作。常规消毒患者的前臂、手背和手掌，选择远端桡动脉区桡动脉搏动较为明显处作为穿刺点（鼻烟窝内或合谷穴处）。使用 2% 利多卡因局部浸润麻醉，常规应用套管针（湖南埃普特医疗器械有限公司）穿刺，统一应用 6 F 常规鞘管（湖南埃普特医疗器械有限公司）送入导管（湖南埃普特医疗器械有限公司）完成 CAG，拔除动脉鞘管，术后应用弹力绷带（苏州美迪斯医疗运动用品有限公司）进行常规压迫止血，包扎固定。绷带包扎方法：绷带共缠绕 5~7 圈，力量适中，其中第 3 或第 4 圈缠绕虎口 1 圈。

六、观察指标
1. 出血判定标准：（1）拆除绷带后，在消毒前、中、后出现穿刺点涌血、喷血、迅速形成血肿；（2）消毒后应用无菌敷贴（大小 4 cm×6 cm）覆盖穿刺点，患者自行按压穿刺点 10 min 后仍有出血，需再次绷带加压包扎。

2. 未出血判定标准：拆除包扎绷带，消毒后更换无菌敷贴，患者自行按压穿刺点 10 min 后未再出血，无需再用绷带加压包扎。

3.并发症：观察压迫近端肢体有无皮下血肿、瘀斑；远端肢体有无明显疼痛、肿胀、麻木、桡动脉急性闭塞，穿刺局部出血、瘀斑、局部水疱，全身迷走神经反射等；有无肢端缺血并发症 : 术侧肢端出现颜色发绀、局部皮温小于全身温度、疼痛麻木、握拳无力及爪形手。

七、统计学方法
计量资料（年龄、体重指数、动脉穿刺时间、术中收缩压、舒张压、手术操作总时间、实验室检查等）采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，均符合正态分布，以 x ± s 表示，采用方差分析进行统计学检验，组间比较采用 SNK-q 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。血肿发生率和瘀斑等并发症发生率采用易侕统计软件和R软件进行统计学分析，以百分比表示，采用 Fisher 精确概率进行统计学检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况
各组患者基线临床资料在年龄、男性比例、体重指数等方面差异均无统计学意义（P 均 > 0.05）。经远端桡动脉穿刺在 5 min 内可完成，CAG 操作时间约 10 min，术中血压控制在
130~140/70~80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），各组比较差异无统计学意义（P 均 >0.05）（表 1）。各组患者检查指标比较，差异均无统计学意义（P 均 >0.05）（表 2）。

二、出血比较
经远端桡动脉穿刺行 CAG 术后弹力绷带压迫 1.5 h 组、2 h 组、3 h 组、4 h 组，弹力绷带拆除后均有出血发生，其出血例数在术后 1.5 h 组最多，有 21 例（21.9%）发生出血。随着压迫时间延长其出血例数逐渐减少，术后 2 h 组、3 h 组及4 h 组分别为 16 例（16.7%）、4 例（4.2%）及 3 例（3.1%）。1.5 h 组与 2 h 组比较，P=0.360，差异无统计学意义；3 h 组与 1.5 h 组和 2 h 组比较出血明显减少，P 值均 <0.01；延长绷带压迫 1 h，即 4 h 组，其出血发生率与 3 h 组比较，P=0.700，差异无统计学意义。

三、并发症比较
观察 4 组患者术后的并发症情况（表 3），发现经远端桡动脉行 CAG 后 1.5 h、3 h 组各出现血肿（穿刺点以外）1 例，1.5 h 组、2 h 组、3 h 组、4 h 组出现发绀的例数及比例分别为 5 例（5.2%）、7 例（7.3%）、8 例（8.3%）、9 例（9.4%）；4 h组出现 1 例张力水疱；各组均未出现瘀斑、全身迷走反射及感染等并发症，各组并发症发生率比较差异均无统计学意义（P 均 >0.05）。

讨论

本研究为前瞻性、随机、双盲对照研究，主要探讨经远端桡动脉入径穿刺行 GAG 术后最佳压迫时间。研究发现，经远端桡动脉入径穿刺行单纯 GAG 术后穿刺点压迫 3 h 解除绷带后出血率为 4.2%，为小概率事件，并且无明显并发症，增加压迫时间未明显减少出血发生率，但张力水疱等并发症增加，所以经远端桡动脉行 CAG 术后弹力绷带压迫 3 h 后解除绷带是安全的。

与经桡动脉入径穿刺相比，经远端桡动脉入径穿刺具有许多优点：降低了出血等并发症的发生率，提高了操作者的舒适性和安全性，可保留前臂桡动脉通畅性等 [8-10]。

桡动脉在鼻烟窝处继续向远端走行，作为桡动脉的掌深支，与尺动脉的远端相连，从而形成手的掌深弓（图 1~3）[11]。由于上述解剖结构的存在，止血绷带可以直接压在舟骨上，从而减少压迫止血时间 [12]。该位置表浅，底部为骨性结构，易于压迫。相关研究报道经桡动脉入径穿刺压迫时间为 8 h 左右 [13]。经远端桡动脉入径穿刺行 CAG 术后压迫时间也有相关报道，然而压迫时间并不统一：有研究表明最佳压迫时间为 2~3 h[14-15]；也有研究表明 CAG 术后最佳压迫时间为 1~1.5 h[16]，Vefalı 和 Sarıçam 等 [17] 的研究表明最佳压迫时间为 10~20 min；众多研究中Wretowski 等 [18] 的研究结果与本研究结果相似。

本研究具有一定局限性，一方面我们虽然尽可能以相同的包扎方法、适中的力度进行包扎固定，但绷带包扎的力度确实缺乏压力量化标准。期待有新的远端桡动脉压力器应用于临床，可以精确控制包扎压力。另一方面，我们只是观察了经远端桡动脉入径穿刺患者 CAG 术后及出院前的桡动脉搏动情况，尚未对远期桡动脉闭塞情况进行随访。

小结

经远端桡动脉入径穿刺行 CAG 术后穿刺点压迫 3 h 解除压迫是安全的，不会增加穿刺点出血发生风险，即使有极少数患者出血，也可通过再次包扎固定进行压迫止血，未出现严重并发症。对于患者来讲，可获得较好的舒适度等诸多益处。对于医疗人员来讲，不仅可以提高操作时的舒适度，降低辐射风险，减轻术后工作负担，还有利于医患关系的和谐。本研究对 CAG 手术的变革提供了参考数据：常规开展经远端桡动脉穿刺行CAG 手术，是否可以作为日间手术开展，即患者完善术前检查后，门诊预约手术时间，术后 3 h解除压迫，患者当日即可出院，对冠心病诊疗方式的改变提供了参考数据，对经远端桡动脉入径穿刺行 CAG 术后压迫时间的判断具有重要指导意义。

作者：陈雪英¹ 房昌运² 高荣华¹ 张韶辉¹ 高振才¹ 郭莹¹ 戴雯¹ 张淑芳¹ 张华² 陈明瑞² 刘立新¹ 杨国良¹ 陈安勇¹

作者单位：山东省济宁医学院附属医院心内三科，济宁市心血管疾病诊疗重点实验室¹ 山东省济宁医学院²

通信作者：陈安勇，Email：chenanyong1197@163.com

关键词：桡动脉；冠状动脉造影术；压迫时间；并发症；随机对照试验

DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000087

基金项目：无

利益冲突：无

收稿日期： 2021-07-12

录用日期： 2021-09-01

本文编辑：史红

摘要中文

目的

探讨经远端桡动脉入径行单纯冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）术后穿刺点最佳压迫时间。

研究对象

选择 2020 年 9 月至 2021 年 2 月在济宁医学院附属医院拟经远端桡动脉入径行 CAG 的患者 384 例。

干预措施

采用右侧鼻烟壶区或合谷穴区穿刺远端桡动脉，顺导丝送入 6 F 桡动脉鞘管，完成穿刺及 CAG。根据弹力绷带压迫止血时间将患者随机分为 4 组，分别为 1.5 h 组、2 h 组、3 h 组及 4 h 组。

观测指标及测量方法

收集各组年龄、体重指数、动脉穿刺时间、术中收缩压、舒张压、手术操作总时间及实验室检查等一般资料，并观察术后各组出血情况，以及血肿、瘀斑、张力水疱、全身迷走反射及感染等并发症情况。计量资料以均数 ± 标准差表示，各组采用方差分析进行统计学检验，组间比较采用 SNK-q 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。血肿发生率和瘀斑等并发症发生率以百分比表示，采用 Fisher 精确概率进行统计学检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

各组年龄、性别、体重指数、动脉穿刺时间、术中收缩压、舒张压、手术操作总时间及实验室检查等一般资料比较，差异无统计学意义（P 均 >0.05）；1.5 h 组、2 h 组、3 h组及 4 h 组弹力绷带拆除后的出血例数及比例分别为 21 例（21.9%）、16 例（16.7%）、4 例（4.2%）、3 例（3.1%），差异有统计学意义（P<0.01）；观察 4 组患者术后的并发症情况，发现 1.5 h 组、3 h 组各出现血肿 1 例（P=0.570），1.5 h 组、2 h 组、3 h 组及 4 h 组出现发绀的例数及比例分别为 5 例（5.2%）、7 例（7.3%）、8 例（8.3%）、9 例（9.4%）（P=0.728）；4 h 组出现 1 例张力水疱（P=0.390）；各组均未出现瘀斑、全身迷走反射及感染等并发症，各组并发症比较差异均无统计学意义（P 均 >0.05）。

结果

经远端桡动脉穿刺行单纯 CAG 术后穿刺点压迫≥ 3 h 后解除压迫是安全的。

摘要英文

Objective

To explore the optimal compression time of the puncture point after coronary arteriography(CAG) through the distal radial artery.

Subjects

This study enrolled 387 patients who underwent CAG via the distal radial artery in the Affiliated Hospital of Jining Medical College from September 2020 to February 2021.

Interventions

The puncture area of the distal radial artery is the right snuffbox area or Hegu point, through which the 6F radial artery sheath was inserted along the guide wire to complete the puncture and CAG. Following this, depending on the compression time to stop bleeding using the elastic bandage, the patients were randomly divided into four groups(1.5-h, 2-h, 3-h, and 4-h groups).

Main Outcomes and Measurements

General data such as age, body mass index, arterial puncture time, systolic and diastolic blood pressure, total surgical time, and laboratory tests, among others were recorded. In addition, bleeding and other complications such as hematoma, ecchymosis, tension blisters, systemic vagus reflex, and infection were monitored. Measurement data were expressed as the mean ± standard deviation. Analysis of variance was performed in each group, and the SNK-q test was used for comparison between groups. P<0.05 indicated a statistically significant difference. The incidence of hematoma and ecchymosis and other complications were expressed as a percentage, and Fisher's exact probability was used for statistical test. P<0.05 indicates that the difference is statistically significant.

Results

There was no statistically significant difference in the general data such as age, body mass index, arterial puncture time, intraoperative systolic and diastolic blood pressure, and total surgical time in each group(all P>0.05). The number of cases and proportion of bleeding after removing the elastic bandage in the 1.5-h, 2-h, 3-h, and 4-h groups were 21(21.9%), 16(16.7%), four(4.2%), and three(3.1%), respectively and the difference was statistically significant(P<0.05). Regarding the postoperative complications in the four groups, hematoma occurred in one patient each in the 1.5 h and 3 h groups(P=0.570). The number of cases and proportion of cyanosis in the four groups were five(5.2%), seven(7.3%), eight(8.3%), and nine(9.4%), respectively(P=0.728). Tension blisters occurred in one patient in the 4 h group(P=0.390), and there were no cases of ecchymosis, systemic vagus reflex, infection, and other complications in any group. The differences in the complications seen in each group were not statistically significant(P>0.05).

Conclusion

Compression can be relieved safely at the puncture point 3 h after CAG via distal radial artery puncture.

本研究主要材料与器材

无

参考文献

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点评 1

远端桡动脉行介入治疗是当前被术者和患者广为接受，尤其是年轻术者，但理想的术后压迫时间探讨对同行有借鉴意义，该文章设计合理，紧密结合临床实践进行设计和观察，其结果可信度高。

中国医学科学院阜外医院高立建

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