述评

心血管相关疾病抗栓治疗风险与评估

刘耀新 刘远辉 谭宁

请尊重版权，未经授权禁止下载

引用格式： 刘耀新，刘远辉，谭宁 . 心血管相关疾病抗栓治疗风险与评估 [J/OL]. 中华心血管病杂志（网络版），2021，4:e1000084(2021-09-13). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/252. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000084.

复制引文
发布日期： 2021/09/13    浏览量： 8038 次

登录后方可查看全文，无账号可以前往注册

版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊视频资料。
除非特别声明，本刊刊出的所有视频及资料不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
目录
视频
心血管相关疾病抗栓治疗风险与评估
04:40
音频
心血管相关疾病抗栓治疗风险与评估
04:34

引言


随着我国心血管疾病高发且发病率逐年增长，心血管疾病已成为我国城乡居民死亡的首位因素。抗栓治疗作为心血管疾病的重要防治手段在临床上广泛应用。在我国，抗栓治疗的人群主要是需要防治血栓 / 栓塞的患者，包括两类疾病：静脉血栓栓塞性疾病和动脉血栓栓塞性疾病。抗栓治疗是把“双刃剑”，在冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、心房颤动（以下简称房颤）、静脉血栓栓塞及心脏瓣膜病等疾病的治疗中发挥着重要的作用，同时抗栓治疗也会增加出血风险，掣肘着临床医生的决策。正确权衡抗栓治疗的利与弊并规范抗栓治疗是提高我国心血管疾病诊疗水平的关键点。近期，《中华心血管病杂志（网络版）》连续发表了《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》以及《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》[1-2]，笔者认为心血管疾病抗栓治疗前的风险评估尤其重要，临床医生应给予足够的重视。

抗栓治疗的风险


对抗栓治疗而言，不同人群在使用抗栓药物时出血的风险并不相同。具体而言，冠心病患者面临的首要问题是缺血风险高，抗血小板药物是冠心病患者管理的基石。然而，抗血小板治疗个体差异性大，许多患者在使用相关指南推荐的剂量进行治疗后，仍存在治疗不耐受或者低反应性的情况。前者会引起或加重消化道损伤，增加消化道和其他部位的出血风险；后者则仍有较高的血栓风险。消化道损伤和出血作为抗栓治疗最常见的并发症，尤其应予以重视。近期发布的《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》[1]，为我国抗栓治疗引起的消化道损伤的诊治提供了指导。同样的，最新发表的《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》[2]，结合了国内外最新研究进展和国内临床现状，将为我国口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群的治疗提供参考。

房颤患者主要面临着血栓脱落引起缺血性卒中的风险，年发生率为 1.92%[3]。临床上主要使用华法林进行治疗，在服用期间需要持续监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）且容易受到多种因素干扰，指标管理难度大，患者依从性差。随着直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOACs）临床研究数据的发表，DOACs 凭借其抗凝治疗的便利性和安全性已成为房颤治疗的首选药物。房颤患者维持抗凝药物治疗的大出血风险年发生率为 2.1%[4]。此外，由于房颤患者的血栓和出血的危险因素有所重合，出血风险增高的同时血栓栓塞事件的风险也会升高；同时，房颤患者的血栓栓塞和出血风险是动态变化的，应定期评估血栓栓塞和出血风险，及时调整抗凝治疗方案。随着对房颤研究的深入，房颤合并其他疾病患者的抗栓治疗逐渐受到重视。研究表明，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%，此类患者需同时使用抗血小板药物和抗凝药物，其出血风险较普通患者明显升高 [5]，此类患者在治疗中如何平衡抗血小板和抗凝治疗一直是房颤治疗的热点问题之一。此外，癌症合并房颤的患者也并不少见，在肺癌切除术后患者合并房颤的发病率约为 20%[6]，由于癌症患者独特的病理机制和治疗措施，使其具有更高的血栓以及出血风险。研究表明，与一般房颤人群相比，这类患者使用 DOACs 的出血风险和缺血风险高出 2 倍 [7]。但目前针对此类人群的临床研究较少，患者的抗栓治疗往往只能依靠临床医师的经验，低分子肝素往往是首选，但 DOACs 在此类患者中的应用前景正逐渐得到重视 [8]。

不同的抗栓药物引起的出血风险有其自身的特点。随着新型药物的研发和高质量临床研究的发表，抗栓药物的使用也正在经历不断的更新。以房颤治疗为例，血栓防治从最开始的抗血小板治疗，到普通肝素、低分子肝素、口服维生素 K拮抗剂的使用，疗效逐步提升。目前，DOACs 在多项临床研究中抗凝效果和安全性方面的表现优于华法林，在房颤患者抗凝治疗中的应用逐渐增加，在 2020 年欧洲房颤指南中被推荐为非瓣膜性房颤（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）的首选用药 [9]。研究发现，在房颤患者中，使用维生素 K 拮抗剂华法林大出血的中位发生率为2.1%[10]，与服用 DOACs 的患者大出血风险相比下降约 30%[11]，但胃肠道出血风险更高，尤其是与下消化道出血相关性风险更高 [12]。此外，抗凝药引起消化道出血的风险比抗血小板药物更高 [13]。因此，不同的抗栓药物引起的出血风险不同，不同的抗栓治疗策略应用于不同的人群可产生不同的效益，我们应该根据患者的自身特点，选择最佳抗栓治疗策略，在保证治疗效果的同时，减少出血并发症的出现。

抗栓治疗的风险评估


抗栓治疗的过程始终面临着缺血风险和出血风险的平衡，对于抗栓治疗方案的确定和调整，目前的国内外指南均强调风险分层的重要性。在治疗开始前，全面仔细地收集患者的病史，识别患者出血和缺血危险因素，包括年龄、出血史、用药史和肝肾疾病史等，并准确地评估患者缺血和出血的风险，是制定合理的抗栓治疗方案的前提，同时在治疗过程中动态地对患者的出血和缺血风险进行评估，才能在权衡利弊后对抗栓治疗方案进行及时有效地调整，减少抗栓治疗带来的风险。


一、冠状动脉粥样硬化性心脏病
准确评估患者的出血和缺血风险是为冠心病患者制定合理的抗栓治疗策略的前提。影响出血和缺血的危险因素有很多，包括患者的年龄、出血史、用药史、手术方式、合并症情况及生活习惯等 [14]。近年来，已经开发了多种风险评分，旨在通过调整双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的时间来最大程度地减少患者的缺血和出血风险，包括 DAPT 评分、预测接受支架置入和后续DAPT患者的出血并发症（predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy，PRECISE-DAPT）评分及不稳定型心绞痛患者的快速风险分层能否抑制早期实施美国心脏病学会 / 美国心脏协会指南的不良结果（can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association guidelines，CRUSADE）评分等。DAPT 评分主要用于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后 12个月患者的出血和缺血风险的评估，对 DAPT 评 分≥ 2 分患者，采取延长 DAPT 治疗策略可以在减少缺血风险的同时不增加出血风险。PRECISE-DAPT 评分主要用于评价 PCI 术后院外出血的风险，对 PRECISE-DAPT 评分≥ 25 分的患者，采取 3~6 个月的短疗程 DAPT 对这类患者获益更多。我们可以通过 PRECISE-DAPT 评分预先评估患者的出血风险，对出血风险高的患者进行短疗程的DAPT，这种策略可以防止大量出血事件的发生。CRUSADE 评分是一个专门为评估出血风险而诞生的工具，按评分分值由低至高划分为极低危到极高危 5 个等级，用于评估急性冠状动脉综合征患者远期随访的出血风险 [15]。通过这些评估方法我们可以合理地调整 DAPT 的时间。

DAPT 作为急性冠状动脉综合征的一线治疗在临床上得到广泛应用。值得注意的是，在标准剂量和疗程的患者中，1 年内仍有 10% 的患者出现缺血事件，这与患者抗血小板药物的低反应性相关。由于在抗栓治疗中存在抗血小板药物低反应性的问题，对患者进行血小板功能检测或基因检测以指导抗栓治疗一直是热门的研究领域，然而其研究结果仍存在矛盾 [16-19]。2019 年JACC 上发布的指南并不建议对患者进行常规的血小板功能检测和基因检测，但是对于某些特定的患者，如需要进行 DAPT 升级或降级治疗时，建议将血小板功能检测和基因检测作为辅助临床决策的工具 [20]。此外，近期国外报道了一项新的评估患者氯吡格雷治疗低反应性的评价工具：年龄、体重指数、慢性肾脏病、糖尿病和基因分型（age, body mass index, chronic kidney disease, diabetes mellitus, and genotyping，ABCD-GENE） 评 分。该风险评价工具纳入了 4 项临床指标，包括：年龄＞ 75 岁、体重指数＞ 30 kg/m²、慢性肾脏病、糖尿病和一项遗传基因的改变，可用于识别对氯吡格雷治疗存在血小板高反应性的患者 [21]。


二、心房颤动
房颤患者的抗栓治疗需要综合衡量血栓栓塞、卒中和出血的风险来作出决定。评估 NVAF 的血栓栓塞风险评分表包括心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病和卒中（ cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke，CHADS2）评分，充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、既往有卒中、血管疾病、年龄和性别（congestive heart failure, hypertension, age, diabetes mellitus, prior stroke, vascular disease, age, sex category，CHA2DS2-VASc） 评 分， 肾 功能不全、充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中 / 短暂性脑缺血发作（renal dysfunction, congestive heart failure, hypertension, age, diabetes, stroke/transient ischemic attack，R2CHADS2）评分，以及和年龄、生物标志物和临床病史（age, biomarkers,clinical history，ABC）卒中风险评分。

目前指南推荐血栓栓塞风险主要通过 CHA2DS2-VASc 评分来衡量。评估出血风险的评分表包括高血压、肾/肝功能异常、卒中、有出血史或易感体质、不稳定国际标准化比率、高龄、伴药物和酒精史[hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile international normalized ratio, elderly （>65 years）, drugs/alcohol concomitantly，HAS-BLED] 评分，肝 / 肾脏疾病、酒精滥用、恶性肿瘤、老年、血小板减少或功能下降、再出血、高血压、贫血、遗传因素、高摔倒风险和卒中（hepatic or renal disease,ethanol abuse, malignancy, older age, reduced platelet count or function, re-bleeding, hypertension, anemia, genetic factors, excessive fall risk and stroke，HEMORR2HAGES）评分，房颤的抗凝治疗及其危险因素（anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation，ATRIA）评分 , 以及更完善的房颤知情治疗的结果登记（outcomes registry for better informed treatment of atrial fibrillation，ORBIT）评分。HAS-BLED 评分表是目前使用最多的评估出血风险的工具。此外，ABC 出血风险评分 [age, biomarkers（haemoglobin, cTn Ths T,GDF-15）, and clinical history（prior bleeding），ABC-bleeding risk score] 通过对患者年龄、生物标志物以及临床病史的综合评估对患者的出血风险进行分层，在预测大出血时间方面比传统的 HAS-BLED 评分更为优越，但仍需在广泛的人群中进一步验证。2020 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）房颤管理指南强调，对房颤患者出血风险的评估应重视识别患者可逆和不可逆的出血危险因素之间的相互作用，且应定期重新评估，对于可纠正的增加出血风险的因素应及时给予纠正 [22]。

另一方面，对特殊房颤患者抗栓治疗风险的评估有其自身特点。对于冠心病合并房颤患者，出血风险和缺血风险并存。对于房颤合并冠心病的抗栓治疗，准确地评估出血风险尤为重要，目前仍推荐使用 HAS-BLED 评分评估出血风险，HAS-BLED ≥ 3 分被认为具有高出血风险，但仅依据该项指标不应作为停止或者放弃抗栓治疗的依据。此外，还应该注意收集患者的病史并及时识别出血相关的风险，包括既往出血史、联合使用多种抗凝药、高龄及慢性肾脏病等 [5]。癌症患者中房颤患者并不少见，CHA2DS2-VASC 评分是房颤患者评估卒中风险的最主要的工具，但是由于癌症患者卒中的发病机制与单纯房颤患者存在差异，因此 CHA2DS2-VASC 评分不适用于房颤伴癌症的患者，需要更加合理的评估方法 [23]。对这类患者出血风险的评估，HAS-BLED 评分仍然是目前最多的选择。我们应该意识到，癌症患者有其特殊性，由于癌症患者的某些用药会促进高凝状态，同时也可能造成出血风险的增加，加之CHA2DS2-VASC 评分和 HAS-BLED 评分暂未在癌症伴房颤患者中加以评估，因此对于 CHA2DS2-VASC 评分和 HAS-BLED 评分的结果我们应该谨慎对待。对癌症伴有房颤的患者的抗凝治疗，应该个体化对待，结合 CHA2DS2-VASC 评分和HAS-BLED 评分，充分分析患者的治疗目标、潜在的药物相互作用、癌症预后，权衡治疗的风险和获益 [24]。由于晚期肾脏病和房颤的危险因素类似，二者可同时存在于同一患者。荟萃分析表明，晚期肾脏疾病伴有房颤的患者发病率约为11.6%[25]。由于肾脏对药物代谢的重要性，晚期肾脏病患者抗凝药物的选择实属有限，对于晚期肾脏病患者的抗栓治疗，维生素 K 拮抗剂是目前唯一可用的药物。尽管在众多临床随机对照试验中已经证实了 DOACs 在血栓栓塞的作用不劣于华法林，但这些研究排除了估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）< 30 ml/（min·1.73 m2）的患者，因此由于晚期肾脏病患者出血风险的增加且缺乏在晚期肾脏病中使用 DOACs 的风险 / 收益比的证据，DOACs 目前被禁止在晚期肾脏病患者中使用。对于房颤伴有慢性肾脏病患者，其缺血风险相较于单一房颤患者显著升高，为了更好地识别慢性肾脏病患者的血栓栓塞的风险，R2CHADS2 评分系统纳入了患者的肾功能指标，将 eGFR < 60 ml/（min·1.73 m2 ）的患者的CHADS2 评分增加 2 分，相比于 CHA2DS2-VASC可以更好地评估房颤合并慢性肾脏病的患者 [23]。对于出血风险的评估，由于肾功能与出血风险增高密切相关，目前大多数的出血风险评分表都将肾功能作为评估指标之一，但是这些评分均将eGFR 作为评估肾功能的指标，因而无法区分接受透析和未接受透析的终末期肾脏病患者的出血风险。总之，目前我们还缺乏专门的或经过验证的评估房颤合并慢性肾脏病患者出血风险和缺血风险的方法。

展望


心血管疾病是与年龄密切相关的疾病，患者除了心血管疾病外还伴有其他基础病和用药史，这些复杂的情况给临床医生抗栓治疗的决策带来很大的困难。在抗栓治疗前准确地评估患者的出血和缺血风险，是制定恰当的抗栓治疗方案的前提。抗栓治疗领域正在迅速发展，出现了许多新的抗血栓治疗策略，如 P2Y12 抑制剂单一治疗、血小板功能或基因型引导的 P2Y12 抑制剂的降级或升级治疗等。这些新的策略均是为了更好地平衡患者的出血和缺血的风险，减少抗栓治疗给患者带来的不良后果。

抗栓治疗出血事件的发生往往是多因素作用的结果。对于出血风险的评估已经开发出了一系列的评估方法，但是由于评分建立的人群主要以欧美人群为主，缺乏基于亚洲人群的研究，评估国人出血风险的效能还有待进一步观察 [26]。同时对具有其他合并症需进行抗栓治疗的人群，这些评分的作用也有待进一步的验证。对于这些评分我们需要结合国内研究数据，得出适用于中国人群的评分系统。随着人们意识到东亚与西方人群在对抗栓药物的反应性-获益特征的不同，简单地应用基于西方人群临床数据指导东亚人群的抗栓治疗可能并不合适。近年来国内进行了多项基于我国人群的抗栓治疗研究，相信随着这些研究的发表，我们将会有更加准确的评估抗栓治疗风险的模型 [27]。另一个值得重视的问题是，对于冠心病和房颤合并其他疾病需要抗栓治疗者，由于目前的评估方法主要针对一般的冠心病和房颤患者，是否可以扩展到这些具有合并症的患者进行出血和缺血风险评估，或者需要进一步开发新的评估方法，有待未来的研究去验证和探索。

小结


对于需要抗栓治疗的患者，首先应充分评估患者心血管病及出血、缺血的风险，早期识别高风险人群，合理运用缺血和出血风险的评估工具，针对患者个体的情况因人施治，在获益超过风险的前提下使用抗栓药物，降低抗栓治疗带来的风险。

  • 作者： 刘耀新 1    刘远辉 2    谭宁 2   

  • 作者单位： 华南理工大学医学院 1    广东省人民医院心内科 2   

  • 通信作者： 谭宁，Email:tanning100@126.com

  • 关键词： 心血管疾病；抗栓治疗；风险；评估

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000084

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2021-07-04

  • 录用日期： 2021-08-17

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

    [1] 中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会 . 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识 [J/OL]. 中华心血管病杂志( 网络版 )，2021，4:e1000081.(2021-08-09)[2021-08-10]. http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/249. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000081.
    [2] 霍勇，王拥军，谷涌泉，等 . 常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版 )，2021，4:e1000076.(2021-05-21)[2021-08-10]. http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/244. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000076.
    [3] 黄从新，张澍，黄德嘉，等 . 心房颤动 : 目前的认识和治疗的建议 -2018[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2018，32(04):315-368.
    [4] Roskell NS, Samuel M, Noack H, et al. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving vitamin K antagonists:a systematic review of randomized and observational studies[J].Europace, 2013,15(6):787-797. DOI: 10.1093/europace/eut001.
    [5] 中华医学会心血管病学分会 , 中华心血管病杂志编辑委员会 . 冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识 [J].中华心血管病杂志 ,2020,48(7):552-564. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20200328-00257.
    [6] Farmakis D, Parissis J, Filippatos G. Insights into oncocardiology: atrial fibrillation in cancer[J]. J Am Coll Cardiol,2014,63(10):945-953. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.026.
    [7] Vedovati MC, Giustozzi M, Verdecchia P, et al. Patients with cancer and atrial fibrillation treated with doacs: a prospective cohort study[J]. Int J Cardiol, 2018,269:152-157. DOI: 10.1016/j.ijcard.2018.07.138.
    [8] Boriani G, Lee G, Parrini I, et al. Anticoagulation in patients with atrial fibrillation and active cancer: an international surveyon patient management[J]. Eur J Prev Cardiol, 2021,28(6):611-621. DOI: 10.1093/eurjpc/zwaa054.
    [9] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillationdeveloped in collaboration with the European Associationfor Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2021,42(5):373-498. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
    [10] Lopes LC, Spencer FA, Neumann I, et al. Bleeding risk in atrial fibrillation patients taking vitamin K antagonists:systematic review and meta-analysis[J]. Clin Pharmacol Ther, 2013,94(3):367-375. DOI: 10.1038/clpt.2013.99.
    [11] Chai-Adisaksopha C, Crowther M, Isayama T, et al. The impact of bleeding complications in patients receiving target-specific oral anticoagulants: a systematic review and metaanalysis[J]. Blood, 2014,124(15):2450-2458. DOI: 10.1182/blood-2014-07-590323.
    [12] Piran S, Schulman S. Treatment of bleeding complications in patients on anticoagulant therapy[J]. Blood, 2019,133(5):425-435. DOI: 10.1182/blood-2018-06-820746.
    [13] Lanas Á, Carrera-Lasfuentes P, Arguedas Y, et al. Risk of upper and lower gastrointestinal bleeding in patients takingnonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, or anticoagulants[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015,13(5):906-912. DOI: 10.1016/j.cgh.2014.11.007.
    [14] van der Sangen N, Rozemeijer R, Chan Pin Yin D, et al. Patient-tailored antithrombotic therapy following percutaneouscoronary intervention[J]. Eur Heart J, 2021,42(10):1038-1046. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa1097.
    [15] 康丽惠，叶小巾， 王丽宁，等 . CRUSADE 评分与 HASBLED 评分评估非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者双重抗血小板治疗后出血风险的价值比较 [J]. 中国循证心血管医学杂志，2018，10(8):936-939. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4055.2018.08.11.
    [16] Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of genotype-guided oral P2Y12 inhibitor selection vs conventional clopidogreltherapy on ischemic outcomes after percutaneous coronary intervention: the TAILOR-PCI randomized clinical trial[J]. JAMA, 2020,324(8):761-771. DOI: 10.1001/jama.2020.12443.
    [17] Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, et al. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentretrial[J]. Lancet, 2017,390(10104):1747-1757. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32155-4.
    [18] Claassens D, Vos G, Bergmeijer TO, et al. A genotype-guided strategy for oral P2Y12 inhibitors in primary PCI[J].N Engl J Med, 2019,381(17):1621-1631. DOI: 10.1056/NEJMoa1907096.
    [19] Cayla G, Cuisset T, Silvain J, et al. Platelet function monitoring to adjust antiplatelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome (ANTARCTIC): an open-label,blinded-endpoint, randomised controlled superiority trial[J].Lancet, 2016,388(10055):2015-2022. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31323-X.
    [20] Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, et al. Updated expert consensus statement on platelet function and genetic testing for guiding P2Y12 receptor inhibitor treatment in percutaneouscoronary intervention[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2019,12(16):1521-1537. DOI: 10.1016/j.jcin.2019.03.034.
    [21] Angiolillo DJ, Capodanno D, Danchin N, et al. Derivation, validation, and prognostic utility of a prediction rule for nonresponse to clopidogrel: the ABCD-GENE score[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2020,13(5):606-617. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.01.226.
    [22] Chang TY, Lip G, Chen SA, et al. Importance of risk reassessment in patients with atrial fibrillation in guidelines:assessing risk as a dynamic process[J]. Can J Cardiol, 2019,35(5):611-618. DOI: 10.1016/j.cjca.2019.01.018.
    [23] D'Souza M, Carlson N, Fosbøl E, et al. CHA2DS2-VAScscore and risk of thromboembolism and bleeding in patientswith atrial fibrillation and recent cancer[J]. Eur J Prev Cardiol,2018,25(6):651-658. DOI: 10.1177/2047487318759858.
    [24] Hajjar LA, Fonseca S, Machado T. Atrial fibrillation andcancer[J]. Front Cardiovasc Med, 2021,8:590768. DOI: 10.3389/fcvm.2021.590768.
    [25] Zimmerman D, Sood MM, Rigatto C, et al. Systematic review and meta-analysis of incidence, prevalence and outcomes of atrial fibrillation in patients on dialysis[J].Nephrol Dial Transplant, 2012,27(10):3816-3822. DOI: 10.1093/ndt/gfs416.
    [26] 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会 , 中华医学会心血管病学分会冠心病与动脉粥样硬化学组 , 中华心血管病杂志编辑委员会 . 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识 (2018)[J].中华心血管病杂志 , 2019, 47(6):430-442. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.06.003.
    [27] 李毅 , 赵韧 , 韩雅玲 . 中国冠心病抗栓治疗的进展与展望 [J].中华心血管病杂志 ,2019,47(9):683-688. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.09.004.
    • 点评 1
      全文在心血管疾病的治疗现状分析中很有意义，抗栓治疗是心血管病防治的重要领域，面对各种亚群的患者，权衡缺血和出血风险，如何优化抗栓也是临床研究和讨论的热点。
      陆军军医大学新桥医院 黄岚
    发表评论文明上网理性发言，请遵守互动礼仪
    您需要先 登录 后方可发表评论。
    • 全部评论
      • /
    • 我的评论
    • 最新
      • /
    • 最热
      主 管

      中国科学技术协会

      主 办

      中华医学会

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      总 编 辑

      霍勇

      编辑部主任

      徐静

      编 辑

      中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会

      地址：北京市西城区东河沿街69号

      邮编：100052

      电话（传真）：(010)51322276

      Email：cvjc@cmaph.org

      http://www.cvjc.org.cn

      出 版

      《中华医学杂志》社有限责任公司

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      电话(传真)：(010)51322059

      Email：office@cma.org.cn

      中国标准连续出版物号
      ISSN 2096-1588
      CN 11-6031/R

      微信服务号

      微信订阅号

      版权归中华医学会所有

      未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点

      京ICP备07035254号-58