病例研究

二支冠状动脉先后发生急性闭塞致急性心肌梗死一例并文献回顾

李明珠 路翔宇 赵波

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引用格式： 李明珠，路翔宇，赵波 . 二支冠状动脉先后发生急性闭塞致急性心肌梗死一例并文献回顾 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版 ),2021,4:e1000080(2021-08-02). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/248. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000080.

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发布日期： 2021/08/02    浏览量： 4884 次

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二支冠状动脉先后发生急性闭塞致急性心肌梗死一例并文献回顾
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二支冠状动脉先后发生急性闭塞致急性心肌梗死一例并文献回顾
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引言


急性心肌梗死是临床常见的急危重症疾病，多为单支冠状动脉血管急性闭塞。约 4.8% 的患者发生急性心肌梗死时存在 2 支及以上冠状动脉血管同时闭塞 [1]。造影证实该类患者大部分原因为多支血管同时形成急性血栓，40%~50% 的患者发生恶性心律失常、心源性休克甚至直接猝死 [2]。多支血管闭塞导致的急性心肌梗死患者约 50% 为右冠状动脉（right coronary artery，RCA）和左前降支（left anterior descending artery，LAD）闭塞 [3]，早期识别并及时行再灌注治疗能够明显改善患者预后。本文报道 1 例 2 支冠状动脉 2 h 内先后发生闭塞导致急性心肌梗死，并结合文献回顾总结临床救治经验。

病例介绍


患者男性，62 岁，因“胸痛 2 h 余”于 2021年 3 月 11 日收至连云港市第一人民医院 ( 以下简称我院）急诊胸痛中心抢救室。2021 年 3 月 11日 9:11 AM 患者于连云港市灌云县人民医院 ( 以下简称外院）检查心电图，提示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导 联 ST 段弓背显著抬高（图 1）。予以“阿司匹林300 mg，替格瑞洛 180 mg”负荷后由 120 救护车转运至我院。

刚入急诊抢救室患者随即出现心室颤动（以下简称室颤），立即予以心肺复苏、电除颤和利多卡因等治疗，后患者反复发生 4 次室颤，电除颤后即恢复自主心律，神志恢复，每次复苏时间均小于 1 min，后予以气管插管和有创呼吸机辅助呼吸。10:52 AM 复查心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联 ST 段 仍 持 续 抬 高，V1~V6 导 联 ST 段成斜型抬高且 T 波振幅较外院明显增高（图 2）。经过胸痛中心专家组会诊后，考虑患者可能院前发病为急性下壁心肌梗死，至我院后再发急性前壁心肌梗死，建议急诊行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查，并行经皮冠状动脉介入治疗。家属同意该治疗方案并签署手术相关知情同意书。

患者既往有高血压病史多年，不规律用药，具体药物不详；否认糖尿病病史；否认心房颤动、脑血栓及其他栓塞病史；吸烟史 40 余年，10 支 /d；无饮酒史。

急诊介入手术过程


步骤一：急诊行 CAG
急诊 CAG 术前予以比伐芦定静脉推注 12 ml [ 比伐芦定（泽朗）0.25 g+ 生理盐水 50 ml]，然后以 28 ml/h 静脉维持。CAG 提示：RCA 中段完全闭塞（图 3），左主干未见狭窄及阻塞，LAD近中段 100% 闭塞（图 4），回旋支散在斑块。根据发病的临床表现及 2 次心电图表现，考虑本次发病引起心肌梗死的相关血管为 RCA 和 LAD，院外发生 RCA 闭塞，至我院发生 LAD 闭塞。遂制定再灌注策略，先进行 RCA 的血运重建治疗，再进行 LAD 的血运重建治疗。


步骤二：RCA 血运重建术（经皮冠状动脉介入治疗）
先将 0.014 ″（1″=2.54 cm）Runthrough 导丝送至 RCA 远端，可见 RCA 前向血流为心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流 1 级（图 5），送入 3.5 mm×38 mm Boston PREMIER 支架 1 枚，以 16 atm×10 s（1 atm=101.325 kPa）速度扩张支架，CAG 提示前向血流为 TIMI 血流 3 级（图 6）。RCA 置入支架后患者再次发生室颤，立即予以电除颤及胸外按压，持续数十秒左右监护提示恢复窦性自主节律，查体闻及心音，提示心肺复苏成功。


步骤三：LAD 血运重建术 ( 经皮腔内冠状动脉成形术 + 经皮冠状动脉介入治疗 )
将0.014 ″Runthrough 导丝送至 LAD 远端，送入 Pioneer 2.5 mm×20 mm 球囊，以（8~10）atm×10 s 预扩张 LAD 病变处，扩张后可见前向血流为 TIMI 血流 1 级（图 7），送入 3.0 mm×32 mm Boston PREMIER 支 架 1 枚， 以（10~12）atm×10 s速度扩张支架，再送入 3.5 mm×12 mm Quntum高压球囊，以（16~18）atm×10 s 扩张支架近端及开口，CAG 提示前向血流为 TIMI 血 流 3级（图 8）。

术后立即送至冠心病监护室病房进行监护下药物治疗，患者持续低血压，予以“多巴胺 + 去甲肾上素”联合应用升压治疗，患者出现烦躁及呼吸机对抗。予以“咪达唑仑 + 地佐辛”镇静镇痛治疗，胃管抽吸咖啡色样胃内容物，进行胃液潜血化验检查提示阳性，术后多次复查血红蛋白及红细胞未见明显进行性下降，大便隐血阴性，考虑可能存在应激性消化道黏膜破溃出血，予以“艾司奥美拉唑 + 生长抑素”联合抑酸护胃止血治疗。术后心脏彩超提示：左心房前后径为43 mm，左心室舒张末前后径为 56 mm，左心室射血分数为 32%，肺动脉收缩压为 41 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心房及左心室增大，左心室壁运动异常，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左心功能降低，轻度肺动脉高压。术后多次复查心电图显示急性下壁、前壁心肌梗死演变期（图 9）。术后第 2 天进行自主呼吸试验等呼吸机试脱机试验，患者耐受良好，遂拔出气管插管，改为无创辅助呼吸，患者心率波动在80~100 次 /min，血氧饱和度 95% 左右，血压为100~110/60~80 mmHg。术后第 13 天复查心脏磁共振成像平扫 + 增强扫描提示：左心室基底段-中央段 - 心尖段前壁、间壁、下后壁及心尖灌注缺损伴延迟强化，符合心肌梗死表现；左心房增大，左心功能不全，左心室心肌变薄，舒张功能减低，心尖段局部矛盾运动，主动脉瓣及二尖瓣、三尖瓣少量反流，两侧胸腔少量积液（图 10）。经过 22 d 左右的对症支持治疗，患者好转出院。

文献检索及分析


检索 PubMed、中国知网及万方数据库。检索的英文关键词包括：“myocardial farction”“coronary vessels”“coronary occlusions ”“two vessel”“multivessel”“simultaneous”；检索的中文关键词包括：“心肌梗死”“冠状动脉血管”“冠状动脉闭塞”“2 支”“两支”“多支”“同时”。检索时间截至 2021 年 3 月 31 日，共检索出符合标准的文献 26 篇，病例均为同时发生的 2 支冠状动脉血管闭塞，尤其 RCA 和 LAD 同时闭塞多见 [3]，处理措施为梗死相关动脉同时行血运重建治疗。

本病例造影发现 RCA 和 LAD 闭塞，通过分析其症状的变化及对应的心电图的动态演变，考虑冠状动脉开始为 RCA 急性闭塞，后出现 LAD 急性闭塞（图 11）。

讨论


引起急性心肌梗死的病因很多，最常见的病因为冠状动脉粥样硬化斑块的破裂和侵蚀，然而部分急性心肌梗死 CAG 显示无明显冠状动脉狭窄，而是由于急性血栓形成、严重冠状动脉痉挛及其他原因导致 [4]。临床病例报道对于此类患者的处理方案也不尽相同。1991 年 Serrano 等 [5] 首次报道了由于 2 支冠状动脉同时完全或次全闭塞导致的急性心肌梗死，CAG 提示 RCA 及 LAD 严重血栓负荷，虽然发病时间 >12 h，予以静脉溶栓药物链激酶溶栓 20 d 后复查 CAG，提示 RCA 及LAD 未见明显狭窄。1998 年 Yoshitomi 等 [6] 报道了1例 2 支冠状动脉血管（LAD、左回旋支）同时闭塞导致急性心肌梗死，LAD 行经皮腔内冠状动脉成形术，左回旋支行尿激酶原溶栓治疗，后复查 CAG 示 2 支血管血流恢复。2000 年 Hakim和 Mehta[7] 报道了世界上首例 2 支冠状动脉同时闭塞导致的急性心肌梗死并成功行急诊支架置入，证实了急诊经皮冠状动脉介入治疗对于同时合并2 支冠状动脉血管急性闭塞的患者是一种切实可行的方法。2007 年 Turgeman 等 [8] 报道 1 例 LAD及 RCA 同时闭塞行血栓抽吸术和球囊血管成形术治疗。

本例患者进行 CAG 中，当导丝通过 RCA 后，造影显示 TIMI 血流 1 级，伴明显血栓负荷；当导丝通过 LAD 时，造影显示 100% 闭塞，行球囊预扩张后，造影显示 TIMI 血流 1 级。根据患者在急诊抢救室发生室颤及室颤后心电图表现考虑 RCA及 LAD 均为本次罪犯血管，所以当时选择的急诊再灌注治疗的策略为同时对 RCA 和 LAD 行血运重建治疗。2016 年 Ifedili 等 [9] 报道了 1 例急性心肌梗死同时发生 3 支冠状动脉血管（RCA、左回旋支、中间支）闭塞，初步考虑其病因可能为多处斑块同时破裂导致。本例患者既往史只有高血压病史，CAG 未见血管痉挛，无药物滥用史，无自身免疫病史，所以本次发病原因可能为 2 h 内先后多处不稳定斑块破裂所致。

通常情况下急性心肌梗死发病罪犯血管为单支血管，2 支及以上血管同时闭塞的发生率临床不常见，其原因也不尽相同。Hamada 等 [10] 报道的病例患者同时合并有系统性血小板增多症，Stenberg 等 [11] 报道的病例患者长期静脉注射可卡因，Suzuki 等 [12] 报道的病例患者存在严重的冠状动脉痉挛，Ikeda 等 [13] 报道的病例患者有长期 2 型糖尿病病史，Derian 和 Hertsberg[14] 报道的病例患者存在严重的慢性肾功能不全。Goldstein 等 [15]发现，急性心肌梗死患者除了存在单支罪犯血管闭塞外，21% 的患者还合并存在其他非罪犯血管的不稳定斑块病变，急性心肌梗死的发生并非局部易损斑块导致的冠状动脉血管事件，而是整个冠状动脉树潜在易损斑块进展的病理生理过程，当发生内外因素相互作用时，斑块破裂形成急性冠状动脉内血栓 [16]。本例患者急性心肌梗死的可能原因为易损斑块先后破裂导致，与既往报道的多支冠状动脉同时闭塞稍有差异。

急性心肌梗死发生心源性休克并发症风险极高，尤其多支冠状动脉闭塞导致的大面积心肌梗死，即使该类患者及时行再灌注治疗，但因其左心室功能短期急剧下降，导致肺毛细血管楔压增高，左心室充盈压增高，同时往往合并肺水肿及呼吸衰竭等严重并发症，故而机械通气对于纠正此类患者的低氧血症、改善肺水肿和呼吸衰竭等症状效果明显。因此对于急性心肌梗死合并心源性休克，尤其出现血氧饱和度下降，在及时行急诊再灌注治疗的同时联合机械通气支持治疗，能够显著改善患者预后 [17]。

小结


结合既往病例报道及本例经验，患者一旦发生多支冠状动脉闭塞，由于梗死面积大，很容易出现心源性休克及恶性心律失常等急性心肌梗死相关并发症，死亡率极高。虽然手术风险大，但急诊的再灌注治疗仍是最佳治疗方案。因此快速识别该类患者并制定最佳的再灌注策略对于改善该类患者的预后具有重要的意义。

  • 作者： 李明珠    路翔宇    赵波   

  • 作者单位： 江苏省连云港市第一人民医院心内科   

  • 通信作者： 赵波，Email:Zty.8888@163.com

  • 关键词： 心肌梗死；心肌再灌注；冠状动脉闭塞；经皮冠状动脉介入治疗

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000080

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2021-04-18

  • 录用日期： 2021-06-18

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    目的

    报道 2 支冠状动脉 2 h 内先后发生闭塞导致急性心肌梗死1 例，并回顾文献总结临床救治经验。

    病例介绍

    患者男性，62 岁，因持续胸痛 2 h 收入连云港市第一人民医院，于急诊抢救室及急诊介入术中多次发生心室颤动，在有创呼吸机支持下行急诊经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉造影提示右冠状动脉（right coronary artery，RCA）和左前降支（left anterior descending artery，LAD）完全闭塞，2 支血管均成功行球囊扩张并置入支架治疗，术后冠状动脉造影提示心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 血流 3 级。入院 24 h 内予以有创机械通气，24 h 后改为持续及间断无创辅助呼吸。22 d 后症状逐渐好转出院。

    文献检索及分析

    检索 PubMed、中国知网和万方数据库，检索的英文关键词包括：“myocardial infarction”“coronary vessels”“coronary occlusions”“two vessel”“multivessel”“simultaneous”；检索的中文关键词包括：“心肌梗死”“冠状动脉血管”“冠状动脉闭塞”“2 支”“两支”“多支”“同时”。检索时间截至 2021 年 3 月 31 日，共检索出符合标准的文献 26 篇。急性心肌梗死发病罪犯血管多为单支血管，2 支及以上血管同时闭塞在临床不常见，其发生率约为 4.8%，40%~50%的患者发生恶性心律失常、心源性休克甚至猝死。通过分析本例的症状变化及对应的心电图的动态演变，考虑其冠状动脉开始为 RCA 急性闭塞，后出现 LAD 急性闭塞。及时对闭塞血管进行再灌注治疗对改善临床预后至关重要。

    结论

    准确判断急性心肌梗死罪犯血管，选择最佳的急诊再灌注治疗策略并辅以机械通气支持治疗能够改善急性心肌梗死合并多支冠状动脉血管闭塞患者的预后。

    摘要英文

    Objective

    To report a case of acute myocardial infarction caused by two-vessel coronary artery occlusion and to summarize the clinical rescue experiences through a literature review.

    Clinical Feature

    We report a 62-year-old male presenting with persistent chest pain for 2 hours complicated by ventricular fibrillation in the emergency room. During the interventional operation, primary percutaneous coronary intervention (PPCI ) was processed with the help of invasive mechanical ventilation. A coronary angiogram showed total occlusions of the right coronary artery (RCA) and left anterior descending artery (LAD), and both coronary arteries underwent successful balloon inflation and stenting. After that, thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) level 3 blood flow was recorded after PPCI. Invasive mechanical ventilatory support was administered 24 hours after admission. PPCI and noninvasive mechanical ventilatory support were then administered for 22 days until the patient′s symptoms improved significantly and discharged.

    Data Review

    Databases, including PubMed, CNKI, and Wanfang, were reviewed with the keywords: “myocardial infarction” “coronary vessels” “coronary occlusions” “two vessel” “multivessel” and “simultaneous”, and 26 articles were included till March 31, 2021. Acute myocardial infarction usually involves a single coronary artery. Simultaneous occlusions involve multiple coronary arteries are uncommon, and the occurrence rate is approximately 4.8% at the time of writing. Malignant arrhythmia, cardiogenic shock, or sudden cardiac death occur in 40%-50% of patients. Two-vessel coronary artery occlusion successively has not yet been reported. In this review, we concluded that an emergency reperfusion strategy may be a crucial way to improve the prognosis.

    Conclusion

    Identifying the specific occluded vessels, choosing the optimal emergency reperfusion strategy, and administering mechanical ventilation therapy promptly could improve the prognosis of patients with acute myocardial infarction involving multivessel coronary artery occlusions.

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    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    • 点评 1
      本文通过对一例两支冠状动脉血管先后急性闭塞致心肌梗死治疗展开报道，病史提供详细，作者通过文献回顾分析两支血管病变诊疗经验，并分析了冠脉急性事件可能病因，具有临床参考价值。
      厦门大学附属心血管病医院 肖国胜
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