综述

2019 年ST段抬高型心肌梗死治疗研究进展

张优 高传玉

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引用格式： 张优，高传玉 . 2019年 ST段抬高型心肌梗死治疗研究进展 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版 ),2020,3:e1000069(2020-12-12). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/236. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000069.

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发布日期： 2020/12/12    浏览量： 4236 次

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2019 年ST段抬高型心肌梗死研究进展
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2019 年ST段抬高型心肌梗死研究进展
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引言


ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）作为一种心血管急危重症，严重威胁民众健康 [1-2]。关于STEMI 诊疗的临床研究层出不穷。在 PubMed 网站，我们使用“ST Elevation Myocardial Infarction”作为主题词，文章类型为“Clinical Trial”，检索了 2019 年度医学综合类期刊影响因子前 8 名（NEJM，Lancet，JAMA，Nat Rev Dis Primers，BMJ，Ann Intern Med，JAMA Intern Med，PLoS Med）及心血管专业期刊前 10 名（Circulation，Eur Heart J，Nat Rev Cardiol，JACC，Circ Res，JAMA Cardiol，JACC Cardiovasc Imaging，Eur J Heart Fail，JACC Heart Fail，JACC Cardiovasc Interv）的大型临床研究，筛选出 21 篇论文，逐一阅读原文，最终筛选出引用较高或我们认为比较有意义的 11 项研究，分为减少心肌缺血再灌注损伤、减少微血管阻塞、完全血运重建与靶血管单纯经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、体外生命支持和抗栓治疗 5 个方面，我们对此进行阐述。

减少心肌缺血再灌注损伤


一、远隔缺血适应
有效而迅速的血运重建策略的实施可降低STEMI患者的死亡率，但其治疗效果目前似乎达到了平台期，面对心肌梗死后出现的心力衰竭我们的治疗总是差强人意 [3]。因此，需要更有效的治疗策略降低缺血对心肌的损伤以改善患者预后。

前期研究结果提示，远隔缺血适应（remote ischemic conditioning，RIC）可降低行直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的 STEMI 患者坏死心肌面积 [4-8]，但其能否有效改善临床预后尚无明确证据 [9-10]。当组织因血管堵塞时，经球囊扩张、支架置入或应用溶栓药物使血管突然再灌注时，便会发生缺血再灌注损伤。RIC 是一种目前尚未应用于临床的实验性治疗手段。其目的是帮助组织器官对抗缺血再灌注损伤。RIC 可通过血压计袖带或专用器械进行，即重复的、短暂的使肢体缺血（如中断血流 5min）后恢复血流，可激活人体内生理性自然保护机制从而保护远端器官 [11]。

CONDI-2/ERIC-PPCI 研究是一项国际性、前瞻性、单盲、随机对照研究，入选 2013 年 11 月至 2018 年 3 月来自 4 个国家 33 个研究中心的 5 401 例行 PPCI 的STEMI 患者，旨在评价 RIC 可否减少 1 年心源性死亡以及因心力衰竭而引起的再住院 [12]。排除标准为既往有冠状动脉旁路移植术史、30 d 内发生过心肌梗死、左束支传导阻滞、上肢轻瘫等不能实施 RIC 以及非心脏原因预期生存时间少于 1 年的患者。

将患者按 1:1 比例随机分配到 RIC 组（2 700例） 和 对 照 组（2 701 例）。RIC 在 PPCI 前 实施，如急救车上或入院时。RIC 通过将血压计袖带系于患者右上肢反复进行 5 min 充气及 5 min 放 气 4 次，以达到立即暂停或恢复手臂血流目的。PPCI 前所有患者均接受标准的双抗治疗。患者进行 1 年的随访及观察，主要终点事件为心源性死亡及因心力衰竭再入院。研究结果显示，主要终点事件发生率对照组为 8.6%，RIC 组为 9.4%，差异无统计学意义 [ 风险比（hazard ratio，HR）=1.10；95% 置信区间（confidence interval，CI） 为 0.91~1.32；P=0.32）。两组间次要终点事件（30 d 内心源性死亡及因心力衰竭再入院率和30 d 内及 1 年内主要心脑血管不良事件发生率）差异亦无统计学意义。两组间比较，预定的亚组（年龄、糖尿病状态、梗死部位、心肌梗塞治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级及首次医疗接触 - 球囊扩张时间）的终点事件差异也未见统计学意义。

CONDI2/ERIC-PPCI 是一项针对行 PPCI 治疗的 STEMI 患者的大样本、多中心、随机对照临床研究，通过 1 年的随访证实 RIC 能否改善心肌梗死患者的临床预后，然而，本研究的阴性结果提示 RIC 并不能有效改善经 PPCI 治疗 STEMI 患者的预后，需要进一步探讨 RIC 用于临床的创新方法。


二、联合 RIC 和缺血后处理
LIPSIA CONDITIONING 研究是探索联合RIC 和缺血后处理两种方法能否改善 STEMI 患者预后 [13]。该研究将 696 例 在 12 h 内发病的STEMI 患者按 1:1:1 随机分配到 RIC+ 缺血后处理+PPCI组，缺血后处理 +PPCI 组，以及 PPCI 组（对照组）。RIC 同样是将上臂血压计充气至 200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）5 min，然后放气 5 min，在入院随机分组后重复 3 次，然后送往导管室开 始造影。PCI 后开始行缺血后处理，即在靶血管开 通 1 min 内，在靶病变处放置球囊，低压[4~6 atm（1 atm=101.325 kPa）] 扩张 4 次，每次持续 30 s 后，保持血流恢复 30 s。球囊扩张后需要使用造影剂判断血流是否完全被阻断。主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）包括心源性死亡、再发心肌梗死和新发充血性心力衰竭。97% 的患者中位随访时间为3.6 年。与对照组相比，RIC+ 缺血后处理 +PPCI组的 MACE 发生率明显降低（10.2% vs. 16.9%， P=0.04），差异主要是由于新发充血性心力衰竭的降低（2.7% vs. 7.8%，P=0.02）；而缺血后处理 +PPCI 组与对照组相比，MACE 发生率的差异没有统计学意义。因此，RIC+ 缺血后处理 +PPCI策略可以明显降低 STEMI 患者 MACE 和新发充血性心力衰竭的发生。

然而，本研究是 LIPSIA CONDITIONING 的事后分析，样本量可能不足；没有单独分 RIC 组，不清楚 RIC+ 缺血后处理 +PPCI 策略的心肌保护作用是 RIC 单独的作用，还是与缺血后处理的协同作用。另外，本研究排除了心血管磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查禁忌证[ 如心源性休克（cardiac shock，CS）] 的患者；治疗组没有按方案完成 RIC 或缺血后处理的患者；没有系统地随访评估左心功能和容量的患者，以说明缺血调节的病理生理效应。但是 LIPSIA CONDITIONING 研究结果，让我们看到了 RIC+缺血后处理改善 STEMI 预后的一线曙光。


三、缺血后处理
美国 National Heart Lung and Blood Institute资助的单中心研究则单独研究了缺血后处理改善心肌重构的作用 [14]，随机将 122 例 STEMI 患者分为缺血后处理 +PPCI 组（65 例）和 PPCI 组（57例），所有患者都合并一支靶病变闭塞（TIMI血流 0 级）且在 1~6 h 内发病。缺血后处理方法同 LIPSIA CONDITIONING 研 究。PCI 术 后 2 d行心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）检查。结果显示：心肌挽救指数（myocardial salvage index，MSI） 和平均左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）值两组差异均无统计学意义。术后 12 个月时 CMRI 检查结果显示，缺血后处理 +PPCI组观察到 LVEF 明显恢复 [（61.0%± 11.4%）vs. （61.4%±9.1%），P< 0.01] 和心室重构改善[ 左心室舒张末期容积，缺血后处理 +PPCI 组为（157±34）ml vs.（150±38）ml，对照组为（157±40）ml vs.（165±45) ml，P<0.03]，尤其是合并微循环障碍的患者。

该研究结果表明，在 STEMI 术后早期，缺血后处理的益处可能并不明显，因此，未来的临床试验需要对这些患者进行长期临床和影像学随访。缺血后处理可以改善微循环的功能，从而降低微血管阻塞，这可能是缺血后处理能获得长期效益的原因。

减少微血管阻塞


一、超声溶栓技术
有研究表明，即使可以及时地进行心外膜血管血运重建，仍有超过 50% 的患者血管再通后存在明显的微血管阻塞（microvascular occlusion，MVO），这导致了患者心肌坏死面积的增加及预后较差 [15-16]。

以往研究成果提示，由诊断用超声探头发出的高机械指数（high mechanical index，high MI）脉冲作用于微血管内微血栓（超声溶栓）后可以改善急性 STEMI 患者的微循环血流 [17-18]。以此为基础设计了首个超声溶栓联合 PCI 治疗 STEMI 的前瞻性人体随机对照研究——MRUSMI 研究 [19]。该研究从 2014 年 5 月到 2018 年 7 月共纳入来自急诊的 3 479 例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI） 患 者。 排 除 了 非 STEMI 患 者（1 622 例）， 以 及 药 物 溶 栓（n=728）、 胸痛时间超过 12 h（n=501）、血流动力学不稳定（n=161）、陈旧性心肌梗死（n=114）和其他（n=50）。将筛选出的 303 例 STEMI 患者分为两部分，一部分为工作时间急诊接诊的首次 STEMI的患者 100 例，随机分为超声溶栓 +PCI 的治疗组（high MI/PCI，n=50）及仅行 PCI 治疗的对照组（PCI only，n=50）。另外 203 例在夜间及周末接诊的 STEMI 患者组成参考组。以 PCI 术前造影显示血管是否再通、心电图 ST 段的变化、CMRI测定的梗死面积（infarct size，IS）及 6 个月后的LVEF 作为评价治疗是否有效的标准。结果显示，与仅行 PCI 治疗的对照组相比，造影前超声溶栓+ PCI 的治疗组 ST 段回落大于 50% 的比例（32% vs. 4%，P<0.001）和造影再通率（48% vs. 20%， P<0.001）明显较高，IS 明显降低（P=0.026）。两组治疗前 LVEF 差异无统计学意义，但造影前超声溶栓 +PCI 组术后（P=0.03）及 6 个月 LVEF（P=0.015）明显提高。

超声溶栓技术是通过诊断用超声产生的高机械指数脉冲，作用于微小气泡从而形成空化效应，通过剪切力溶解冠状动脉微血管的血栓。不仅如此，早期动物实验还提示空化效应产生的剪切力还可诱导红细胞及内皮细胞释放一氧化氮，进一步改善微血管血流 [20-21]。

MRUSMI 研究是首个将超声溶栓联合 PCI 技术应用于人体的前瞻性随机对照研究，其结果提示，与对照组相比，超声溶栓技术在早期血管再通、减少心肌坏死面积及保留梗死后心脏功能方面具有积极的作用。其阳性结果增加了人们对于超声溶栓技术的认可和期待。超声溶栓作为 PCI 的补充技术或许在不久的将来会广泛应用于临床，为心肌梗死患者带来更好的再灌注治疗。


二、冠状动脉内溶栓
T-TIME 研究 [22] 是至今最大的一项关于冠状动脉内溶栓的多中心随机对照研究，旨在研究冠状动脉内应用小剂量阿替普酶能否预防和减少微血管血栓。该研究共纳入了 440 例 STEMI 患者，入选标准为发病至再灌注时间≤ 6 h 的 STEMI 患者，且满足以下条件：（1）冠状动脉近中段阻塞（TIMI 0 级或 1 级）；（2）冠状动脉血流受损（TIMI 2 级），在冠状动脉造影显示主要冠状动脉存在血栓（TIMI 血栓分级≥ 2）的情况下；（3）经桡动脉途径。排除标准为：靶血管血流正常（TIMI 3 级）；靶血管存在功能性侧支循环（ Rentrop grade ≥ 2 ）；已知或可疑靶血管既往发生过梗死；存在溶栓禁忌证；心源性休克（Killip Ⅳ）；2~ 7 d 进行 MRI 检查前计划行多血管 PCI 和存在强化 MRI 禁忌证。

将患者按 1:1:1 随机分入安慰剂组、阿替普 10 mg 组或阿替普酶 20 mg 组。PCI 术中，在再灌注后与支架置入前，将 20 ml 研究药物手动输注到罪犯病灶附近，输注时间为 5~10 min。主要终点为 2~7 d MVO，以 MRI 测量的左心室质量变化百分比计算；次要终点较多，包括以下几项：2~7 d MRI 结果（心肌出血情况）和 3 个月 MRI结果（梗死面积、MSI、左心舒张末期容积和LVEF），PCI 术后 TIMI 血流分级、 TIMI 心肌灌注分级、 TIMI 血流计帧数，TIMI 血栓分级；ST段回落 N 末端 B 型利钠肽原（N terminal B type natriuretic peptide，NT-proBNP）；肌钙蛋白曲线下面积（area under curve，AUC）；与健康相关的生活质量和 MACE 事件（心源性死亡，非致死性心肌梗死和因心力衰竭导致住院）。结果显示，与安慰剂组相比，阿替普酶 20 mg 组 MVO 差异无统计学意义（P=0.32）；阿替普酶 10 mg 组MVO 差异也无统计学意义（P=0.74）。随着阿替普酶剂量增加，左心室质量百分比呈上升趋势，但差异无统计学意义（P=0.28）。与安慰剂组相比，阿替普酶组的肌钙蛋白 AUC 增加，差异有统计学意义 [ 相对差值（relative difference）为 1.53，95%CI 为 1.16~2.01，P=0.002]。研究者还观察到，MVO 与缺血时间存在相关性。与发病 0~2 h 或2~4 h 的患者相比，发病 4~6 h 者的 MVO 数量明显增多，差异具有统计学意义（组间估计均数差异 为 1.12，95%CI 为 0.42~1.82，P=0.002）。 在安全性终点方面，3 组 MACE 及出血事件差异均无统计学意义。

该研究表明，对于发病 6 h 以内的 STEMI 患者，与安慰剂组相比，在 PPCI 期间冠状动脉内给予低剂量阿替普酶未能减少 MVO。因此，该研究不支持这一治疗策略，有关 MVO 的治疗仍有待进一步研究。该研究存在以下缺陷：冠状动脉内用药集中在支架植入前的单一时间点，而此时冠状动脉血流是多变的；观察时间段较长（入选后 2~7 d），结果不精确；随访时间较短；因达到预先规定的无效标准试验提前终止；由于次要终点较多和增加Ⅰ类错误的可能性，该研究结果仅为探索性结果。而正在进行中的 STRIVE 和RESTORE-MI 两个研究，则是在支架植入后冠状动脉内应用溶栓药。期待这两个研究能带来不一样的结果。

完全血运重建与靶血管单纯 PCI


大约 45% 的 STEMI 患者合并多支病变，完全血运重建是否优于单纯靶病变处理仍存在争论 [23]。4 个随机研究已经证实完全血运重建可以明显改善临床预后，尤其是三支病变和非靶血管严重狭窄的患者 [24-28]。然而，任何从完全血运重建术中获得的好处都可能以非靶病变治疗相关的围手术期并发症（包括围手术期心肌梗死）为代价。那么，完全血运重建患者非靶血管围术期心肌梗死发生率是否较高？

针对这一问题，DANAMI-3-PRIMULTI 研究 [29]将 280 例患者随机分配到血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）指导的完全血运重建组（144例）或靶血管单纯 PCI 组（136 例），所有患者入院时和3个月时均进行了CMRI检查。结果显示，两组的梗死面积、MSI、LVEF、左心室收缩末期容积重构的差异均无统计学意义。另外，虽没有达到统计学意义，完全血运重建组非靶血管围手术期心肌梗死高于对照组。

CvLPRIT 研究 [30] 则与 DANAMI-3-PRIMULTI研究结果不同。CvLPRIT 研究纳入来自英国 7 家临床中心的 296 例 STEMI 患者，随机分为靶血管单纯 PCI 组（146 例）和完全血运重建组（150 例），主要终点为全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭和缺血驱动的血运重建，中位随访时间为5.6年（最长为 7.3 年）。结果显示，完全血运重建组的主要终点（24% vs. 37.7%，P=0.007 9）和全因死亡 /心肌梗死（10% vs. 18.5%，P=0.017 5）发生率明显低于靶血管单纯 PCI 组。并且 MACE 发生的降低最早出现在术后12个月，可持续至中位时间5.6年。因此，对于 STEMI 合并多支血管病变患者，完全血运重建患者的远期 MACE 发生率明显降低。

与既往关于完全血运重建 vs. 仅干预罪犯血管治疗的随机试验不同，COMPLETE 研究是入组人数最多、随访时间较长的一项多中心、随机对照试验 [31]。该研究纳入了来自 31 个国家、140个中心共 4 041 例患者。对罪犯血管成功行 PCI后，按 1:1 随机分配为接受完全血运重建组或仅干预罪犯血管治疗组。且按非靶病变 PCI 的时间进行了分层分析（住院期间或出院后）。主要复合终点是心血管死亡或 AMI，次要复合终点为心血管死亡、AMI 或缺血所致的血运重建。平均随访时间为 3 年。完全血运重建组的主要终点发生率（7.8%）明显低于干预罪犯血管组（10.5%） （HR=0.74，95%CI 为 0.60~0.91，P=0.004），这一差异主要来源于再发心肌梗死的降低（5.4% vs. 7.9%；HR=0.68；95%CI 为 0.53~0.86）；次要终点方面，完全血运重建组（8.9%）也明显低于干预罪犯血管组（16.7%）（HR=0.51，95%CI 为0.43~0.61，P<0.001）。完全血运重建的优势不受非靶病变 PCI 的时间影响。两组间在主要出血事件发生率与对比剂相关急性肾损伤方面差异无统计学意义。

COMPLETE 研究结果表明，STEMI 患者进行完全血运重建优于仅处理罪犯血管。但是回顾COMPLETE 研究基线数据，可以发现两组患者平均年龄小于 65 岁，同时 SYNTAX 分值相对较低，这增加了冠状动脉血运重建的成功率，因此高龄患者以及复杂的非罪犯病变是否适合完全血运重建仍需进一步评价。此外，COMPLETE 研究未入组 CS 患者。CULPRIT-SHOCK 研究结果早已证实，对于合并 CS 的 STEMI 患者，与完全血运重建相比，仅干预罪犯血管可以明显降低 30 d 死亡和严重肾功能衰竭的发生 [32]。因此，COMPLETE研究结果并不能推广至高龄且复杂的非罪犯病变以及 CS。同时我们期待更长时间的随访结果，以评估全因死亡率下降的趋势是否会显著。

体外生命支持


一、体外生命支持
AMI 合并 CS 患者的预后很差。回顾性分析和动物模型表明体外生命支持（extracorporeal life suport system，ECLS）可以改善此类患者的临床结局 [33]。然而到目前为止，还没有随机对照试验评估 ECLS 的有效性，目前指南支持 ECLS 的证据水平也较低 [34]。来自德国的一个单中心、随机对照的开放研究 [35] 随机将 42 例合并 CS 的 AMI患者分为 ECLS 组（21 例）和对照组（21 例），主要终点为 30 d 的 LVEF，次要终点为 30 d 全因死亡和安全性评估。结果显示，ECLS 组和对照组 30 d LVEF（50% vs. 50.8%，P=0.86） 和 30 d全因死亡率（19% vs. 33%，P=0.37）差异均无统计学意义。该研究样本量不足以判断临床终点，因此，亟需以生存率为主要终点的随机对照试验进一步研究。


二、Impella 植入治疗
多个临床前模型显示，与单独再灌注相比，在冠状动脉再灌注前左心室机械去负荷，可以减少缺血再灌注损伤和心肌梗死面积 [36-38]。Door-To-Unload in STEMI（DTU-STEMI）预试验尝试植入 Impella CP（Abiomed，Danvers，MA）改善STEMI 患者的预后，即左心室机械去负荷后行再灌注治疗 [39]。

DTU-STEMI 研究是一项前瞻性、多中心的随机对照的预试验，共入选 50 例急性前壁心肌梗死患者。入选标准：年龄 21~80 岁、急性前壁心肌梗死、发病 1~6 h 内入院且可施行急诊 PCI。排除合并 CS、院外心脏停搏需心肺复苏、既往心肌梗死或冠状动脉旁路移植术病史、入院 72 h 内接受溶栓、不能耐受心脏 MRI 的患者。随机分为两组，行 Impella 植入后即刻行冠状动脉造影检查及介 入 治 疗（LV unloading followed by immediate reperfusion，U-IR 组），Impella 减轻左心室负荷30 min 后再行冠状动脉造影检查及介入治疗（LV unloading with a 30-minute delay to reperfusion，U-DR 组）。两组患者介入治疗结束后 Impella 工作至少 3 h 再行撤除。主要安全性终点为 30 d 的主要心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）。有效性参数包括 CMR 测量的心肌梗死面积。结果显示，U-IR 组和 U-DR 组的进医院大门到球囊扩张（Door to Ballon，D2B）时间分别为 72 min 和 97 min。U-IR 组和 U-DR 组两组 MACCE 的发生率差异无统计学意义（8% vs. 12%，P= 0.99）。与U-IR 组相比，U-DR 延迟再灌注没有影响 30 d 平均梗死面积 (15%±12% vs. 13%±11%，U-IR vs.U-DR，P=0.53)。因此，在相对短的 D2B 时间内，先植入 Impella 行左心室去负荷，30 min 后再行延迟灌注可行且安全。且尚未发现有影响进一步开展 STEMI 再灌注治疗前行左心室去负荷的大型研究的安全性问题。与即刻再灌注相比，左心室去负荷 30 min 后延迟再灌注并没有增加梗死面积。
在 ST 段抬高 >6 mm 的患者亚组中，与即刻再灌注相比，左心室去负荷 30 min 后延迟再灌注治疗显著降低梗死面积。

DTU-STEMI 预试验是对 STEMI 患者的治疗新探索，这一发现可能为进一步的探索打开了新的大门，比如在冠状动脉阻塞而左心室去负荷的“窗口期”进行其他辅助干预（如药物）。然而，作为一个探索性研究，其研究结果尚需更大规模、更长时间的研究验证。

接受溶栓治疗后的抗栓治疗


替 格 瑞 洛 为 第 一 个 口 服、 直 接 且 可 逆 的P2Y12 受 体 拮 抗 剂。 该 药 无 须 代 谢， 直 接 与P2Y12 受体结合，抑制血小板聚集，预防血栓形成 [40-41]。相对于氯吡格雷，替格瑞洛直接且可逆地结合 P2Y12 受体，起效时间短、个体间差异小，对于存在氯吡格雷抵抗的患者人群来讲，无疑是提供了一个有效的治疗选择。PLATO 研究已证实替格瑞洛可以显著降低急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者 MACE 的发生率，更好地改善患者预后 [42]。然而，该研究仅入选行 PPCI 的 STEMI 患者，排除了发病 24 h 内接受溶栓治疗的 STEMI 患者。因此，目前尚缺乏替格瑞洛对于接受溶栓治疗 STEMI 患者的长期疗效证据。TREAT 研究是一项国际性、多中心、随机对照、开放标签、盲法评定的Ⅲ期临床试验[43]，旨在评估替格瑞洛与氯吡格雷治疗溶栓后 STEMI患者的有效性。该研究自 2015 年 11 月至 2017 年11 月，在 10 个国家的 152 个研究机构共招募了3 799 例年龄 75 岁以下的接受溶栓治疗的 STEMI患者。主要排除标准为存在研究药物的应用禁忌证、口服抗凝药物治疗、心动过缓的风险增加或合并应用强细胞色素 P-450 3A 抑制剂或诱导剂。按照 1:1 将患者随机分为替格瑞洛组（负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg，2 次 /d；n=1 913）或氯吡格雷组（负荷剂量 300~600 mg，维持剂量75 mg/d；n=1 886），两组接受为期 12 个月的治疗。溶栓至随机分组的中位时间为 11.4 h。随机前接受氯吡格雷预处理的患者仍可以入选。所有患者均接受阿司匹林治疗（维持剂量 75~100 mg/d；未曾接受过阿司匹林治疗的患者，推荐使用负荷剂量 162~325 mg），其他方面的治疗策略由医师根据相应指南自行决定。主要有效性终点为 12 个月的复合事件（包括心血管死亡、MI、卒中、严重的复发性缺血、短暂性脑缺血发作和其他动脉血栓事件）。主要安全终点为 TIMI 大出血事件，次要安全终点为所有出血事件（根据 TIMI、PLATO 试验和 BARC 分类标准对出血事件进行分级）。

随访 12 个月时，替格瑞洛组和氯吡格雷组MACE（心血管死亡、MI 或卒中）发生率分别为6.7% vs. 7.3%（HR=0.93；95%CI 为 0.73~1.18； P=0.53），主要有效性终点事件的发生率分别为8.0% vs. 9.1%（HR=0.88；95%CI 为 0.71~1.09； P=0.25），两组差异均无统计学意义。对各种事件单独分析时，两组心血管死亡和 MI 风险差异无统计学意义。替格瑞洛组和氯吡格雷组 TIMI大出血事件发生率分别为 1.0% 和 1.2%，两组差异无统计学意义（HR=0.86；95%CI 为 0.47~1.56； P=0.61）。与该结果相近似，以 PLATO 试验或BARC（3-5 型）分类标准评定出血事件，两组差异无统计学意义（PLATO：P=0.21；BARC： P=0.43）。替格瑞洛组和氯吡格雷组致命性出血事件（0.3% vs. 0.2%；P=0.55）和颅内出血事件（0.5% vs. 0.5%；P=0.84）发生风险相似，而替格瑞洛组 TIMI 微量出血事件（5.9% vs. 2.9%； P<0.01）和 TIMI 临床重要出血事件（5.3% vs.3.8%；P=0.03）的发生风险更高。

因此，TREAT 研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛不能降低溶栓治疗后的 STEMI 患者（75 岁以下）12 个月时 MACE 的发生率。另外，该研究 89.4% 的患者在随机前已接受氯吡格雷预处理，并且没有足够的统计效能来检验两组 12 个月时安全性和有效性的差异，因此，尚不能得出所有溶栓患者可常规上游使用替格瑞洛的结论，有必要进一步开展大规模的随机试验对替格瑞洛的疗效和安全性加以验证。

小结


以上为2019年STEMI领域的重要临床研究，主要探讨了如何降低心肌耗氧与增加冠状动脉灌注，减少心肌梗死面积，改善长期预后。其中，在探讨如何减少缺血再灌注损伤、减少微循环栓塞以及评估机械循环支持疗效方面尚需更多的循证医学数据。

  • 作者： 张优    高传玉   

  • 作者单位： 河南省郑州大学华中阜外医院 （阜外华中心血管病医院）心内科 河南 省人民医院心脏中心 河南省心血管流行 病学研究中心 河南省冠心病防治重点实验室   

  • 通信作者： 高传玉，Email:gaocy6802@163.com

  • 关键词： ST段抬高型心肌梗死；心肌再灌注损伤；经皮冠状动脉介入治疗

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000069

  • 基金项目： 国家重点研发计划数字诊疗装备研发重点专项（2018YFC114500）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2020-07-01

  • 录用日期： 2020-10-12

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

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    参考文献

    [1] GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the global burden of disease study 2017[J]. Lancet,2018,392(10159):1736-1788. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32203-7.
    [2] Liu S, Li Y, Zeng X, et al. Burden of cardiovascular diseases in China, 1990-2016: findings from the 2016 global burden of disease study[J]. JAMA Cardiol, 2019,4(4):342-352. DOI: 10.1001/jamacardio.2019.0295.
    [3] Szummer K, Wallentin L, Lindhagen L, et al. Improved outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction during the last 20 years are related to implementation of evidence-based treatments: experiences from the SWEDEHEART registry 1995-2014[J]. Eur Heart J, 2017,38(41):3056-3065. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx515.
    [4] Crimi G, Pica S, Raineri C, et al. Remote ischemic post-conditioning of the lower limb during primary percutaneous coronary intervention safely reduces enzymatic infarct size in anterior myocardial infarction: a randomized controlled trial[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2013,6(10):1055-1063. DOI: 10.1016/j.jcin.2013.05.011.
    [5] Bøtker HE, Kharbanda R, Schmidt MR, et al. Remote ischaemic conditioning before hospital admission, as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction: a randomised trial[J]. Lancet, 2010,375(9716):727-734. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)62001-8.
    [6] Yellon DM, Ackbarkhan AK, Balgobin V, et al. Remote ischemic conditioning reduces myocardial infarct size in STEMI patients treated by thrombolysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2015,65(25):2764-2765. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.02.082.
    [7] Eitel I, Stiermaier T, Rommel KP, et al. Cardioprotection by combined intrahospital remote ischaemic perconditioning and postconditioning in ST-elevation myocardial infarction: the randomized LIPSIA CONDITIONING trial[J]. Eur Heart J, 2015,36(44):3049-3057. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv463.
    [8] White SK, Frohlich GM, Sado DM, et al. Remote ischemic conditioning reduces myocardial infarct size and edema in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2015,8(1 Pt B):178-188. DOI: 10.1016/j.jcin.2014.05.015.
    [9] Sloth AD, Schmidt MR, Munk K, et al. Improved long-term clinical outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing remote ischaemic conditioning as an adjunct to primary percutaneous coronary intervention[J]. Eur Heart J, 2014,35(3):168-175. DOI: 10.1093/eurheartj/eht369.
    [10] Gaspar A, Lourenço AP, Pereira MÁ, et al. Randomized controlled trial of remote ischaemic conditioning in ST-elevation myocardial infarction as adjuvant to primary angioplasty (RIC-STEMI)[J]. Basic Res Cardiol, 2018,113(3):14. DOI: 10.1007/s00395-018-0672-3.
    [11] Kharbanda RK, Mortensen UM, White PA, et al. Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo[J]. Circulation, 2002,106(23):2881-2883. DOI: 10.1161/01.cir.0000043806.51912.9b.
    [12] Hausenloy DJ, Kharbanda RK, Møller UK, et al. Effect of remote ischaemic conditioning on clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction (CONDI-2/ERIC-PPCI): a single-blind randomised controlled trial[J]. Lancet, 2019,394(10207):1415-1424. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32039-2.
    [13] Stiermaier T, Jensen JO, Rommel KP, et al. Combined intrahospital remote ischemic perconditioning and postconditioning improves clinical outcome in ST-elevation myocardial infarction[J]. Circ Res, 2019,124(10):1482-1491. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.314500.
    [14] Traverse JH, Swingen CM, Henry TD, et al. NHLBI-sponsored randomized trial of postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction[J]. Circ Res, 2019,124(5):769-778. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.314060.
    [15] Niccoli G, Burzotta F, Galiuto L, et al. Myocardial no-reflow in humans[J]. J Am Coll Cardiol, 2009,54(4):281-292. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.03.054.
    [16] Aggarwal S, Xie F, High R, et al. Prevalence and predictive value of microvascular flow abnormalities after successful contemporary percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2018,31(6):674-682. DOI: 10.1016/j.echo.2018.01.009.
    [17] Xie F, Lof J, Matsunaga T, et al. Diagnostic ultrasound combined with glycoprotein IIb/IIIa-targeted microbubbles improves microvascular recovery after acute coronary thrombotic occlusions[J]. Circulation, 2009,119(10):1378-1385. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.825067.
    [18] Mathias W Jr, Tsutsui JM, Tavares BG, et al. Diagnostic ultrasound impulses improve microvascular flow in patients with STEMI receiving intravenous microbubbles[J]. J Am Coll Cardiol, 2016,67(21):2506-2515. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.542.
    [19] Mathias W Jr, Tsutsui JM, Tavares BG, et al. Sonothrombolysis in ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J]. J Am Coll Cardiol, 2019,73(22):2832-2842. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.006.
    [20] Belcik JT, Davidson BP, Xie A, et al. Augmentation of muscle blood flow by ultrasound cavitation is mediated by ATP and purinergic signaling[J]. Circulation, 2017,135(13):1240-1252. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024826.
    [21] Belcik JT, Mott BH, Xie A, et al. Augmentation of limb perfusion and reversal of tissue ischemia produced by ultrasound-mediated microbubble cavitation[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2015,8(4):e002979.DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.114.002979.
    [22] McCartney PJ, Eteiba H, Maznyczka AM, et al. Effect of low-dose intracoronary alteplase during primary percutaneous coronary intervention on microvascular obstruction in patients with acute myocardial infarction: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2019,321(1):56-68. DOI: 10.1001/jama.2018.19802.
    [23] Rasoul S, Ottervanger JP, de Boer MJ, et al. Predictors of 30-day and 1-year mortality after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction[J]. Coron Artery Dis, 2009,20(6):415-421. DOI: 10.1097/MCA.0b013e32832e5c4c.
    [24] Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2015,386(9994):665-671. DOI: 10.1016/s0140-6736(15)60648-1.
    [25] Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, et al. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2017,376(13):1234-1244. DOI: 10.1056/NEJMoa1701067.
    [26] Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2015,65(10):963-972. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.12.038.
    [27] Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2013,369(12):1115-1123. DOI: 10.1056/NEJMoa1305520.
    [28] Lønborg J, Engstrøm T, Kelbæk H, et al. Fractional flow reserve-guided complete revascularization improves the prognosis in patients with st-segment-elevation myocardial infarction and severe nonculprit disease: a DANAMI 3-PRIMULTI substudy (primary PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease: treatment of culprit lesion only or complete revascularization)[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2017,10(4):e004460.DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004460.
    [29] Kyhl K, Ahtarovski KA, Nepper-Christensen L, et al. Complete revascularization versus culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease: a DANAMI-3-PRIMULTI cardiac magnetic resonance substudy[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2019,12(8):721-730. DOI: 10.1016/j.jcin.2019.01.248.
    [30] Gershlick AH, Banning AS, Parker E, et al. Long-term follow-up of complete versus lesion-only revascularization in STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2019,74(25):3083-3094. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.10.033.
    [31] Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2019,381(15):1411-1421. DOI: 10.1056/NEJMoa1907775.
    [32] Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock[J]. N Engl J Med, 2017,377(25):2419-2432. DOI: 10.1056/NEJMoa1710261.
    [33] Aubin H, Petrov G, Dalyanoglu H, et al. A suprainstitutional network for remote extracorporeal life support: a retrospective cohort study[J]. JACC Heart Fail, 2016,4(9):698-708. DOI: 10.1016/j.jchf.2016.03.018.
    [34] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2013,61(4):485-510. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.018.
    [35] Brunner S, Guenther S, Lackermair K, et al. Extracorporeal life support in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2019,73(18):2355-2357. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.044.
    [36] Achour H, Boccalandro F, Felli P, et al. Mechanical left ventricular unloading prior to reperfusion reduces infarct size in a canine infarction model[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2005,64(2):182-192. DOI: 10.1002/ccd.20271.
    [37] Meyns B, Stolinski J, Leunens V, et al. Left ventricular support by catheter-mounted axial flow pump reduces infarct size[J]. J Am Coll Cardiol, 2003,41(7):1087-1095. DOI: 10.1016/s0735-1097(03)00084-6.
    [38] Saku K, Kakino T, Arimura T, et al. Left ventricular mechanical unloading by total support of impella in myocardial infarction reduces infarct size, preserves left ventricular function, and prevents subsequent heart failure in dogs[J]. Circ Heart Fail, 2018,11(5):e004397. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004397.
    [39] Kapur NK, Alkhouli MA, DeMartini TJ, et al. Unloading the left ventricle before reperfusion in patients with anterior st-segment-elevation myocardial infarction[J]. Circulation, 2019,139(3):337-346. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038269.
    [40] Husted S, van Giezen JJ. Ticagrelor: the first reversibly binding oral P2Y12 receptor antagonist[J]. Cardiovasc Ther, 2009,27(4):259-274. DOI: 10.1111/j.1755-5922.2009.00096.x.
    [41] Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S, et al. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with atherosclerosis: a double-blind comparison to clopidogrel with aspirin[J]. Eur Heart J, 2006,27(9):1038-1047. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi754.
    [42] Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2009,361(11):1045-1057. DOI: 10.1056/NEJMoa0904327.
    [43] Berwanger O, Lopes RD, Moia D, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with STEMI treated with fibrinolysis: TREAT trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2019,73(22):2819-2828. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.011.
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