综述

2019年高血压领域的热点与回眸

孙宁玲

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引用格式： 孙宁玲 . 2019 年高血压领域的热点与回眸 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版 ),2020,3:e1000064(2020-11-20). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/231. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000064.

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发布日期： 2020/11/20    浏览量： 4117 次

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2019年高血压领域的热点与回眸
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2019年高血压领域的热点与回眸
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引言


高血压是导致心脑血管疾病的重要慢病，已被广泛地关注及重视，其防控和治疗理念随着时间的进程不断发展。2019 年是在 2018 年多项国内外高血压指南理解学习的基础上临床实践收获的一年，随着高血压治疗学的进展，高血压诊治概念也发生了很大的改变。本文重点回顾 2019 年高血压领域的热点及进展。

我们利用Science Citation Index Expanded（SCI-EXPANDED）数据库，在标题、摘要和关键词字段检索了包含 hypertension、blood pressure monitoring、heart failure、diabetes 及其类似词语的文章（检索式：hypertension* or blood pressure monitoring* or heart failure* or diabetes*）。筛选其中发表在权威期刊的临床研究、流行病学研究和公共卫生研究论文（不包括基础研究论文）作为分析对象，归纳总结2019 年取得的进展。本文所指的权威期刊，包含具有较高影响力的心血管、高血压和糖尿病专业期刊（如 Hypertension，J Hypertens，J Clin Hypertens，Hypertens Res，Blood Press，Circulation，Eur Heart J，N Engl J Med，Lancet Diabetes Endocrinol，Diabetologia，Diabetes Care 等），筛选出相关论文 31 篇，涉及高血压、血压监测、心力衰竭和糖尿病等主题。此外，中华心血管病杂志（1 篇）、中华心血管病杂志（网络版）（1 篇）、中华高血压杂志（1 篇）和心脑血管病防治（1 篇）等具有较高影响力的中国期刊中同样筛选出 4 篇相关主题的共识及指南供读者参考。

高血压的共识和指南推动血压诊断和评估的规范


回顾 2019 年不难看到，多部共识对诊室外血压测量以及特殊状况下高血压规范管理等方面给予了重视。


一、《2019 中国家庭血压监测指南》[1]
这是我国公布的第一部有关血压测量的指南，在指南中重点强调了家庭血压监测的重要性。首先，家庭血压监测不仅适用于高血压患者，也可用于“血压正常”者，通过家庭血压的定期测量可提高知晓率，及时发现血压升高，及早地接受治疗，从而预防心脑血管并发症的发生。第二，家庭血压监测可提高血压测量的准确性，因为它能更全面地反映日常生活状态下的血压水平，并可以有效鉴别只有在诊室测量时才出现的“白大衣性高血压”或“ 白大衣性未控制高血压”，以及在家庭测量时血压升高的“隐匿性高血压”或“隐匿性未控制高血压”[2]。 第三，家庭血压测量可提高高血压患者预后判断的准确性。日本的 Ohasama 研究 [3] 提供了强有力的证据，该研究是一项较大样本的前瞻性自然人群研究，测量了 1 702 名 Ohasama 地区居民的诊室血压、动态血压及家庭血压，平均随访 11 年，期间共发生脑血管病事件 141 例，与诊室血压分类比较，家庭血压测量提高卒中预测水平的优势明显。第四，家庭血压测量可以提高降压治疗的达标率，测量血压可使接受降压治疗的高血压患者充分了解其血压水平，及时检测到尚未控制的血压，为调整降压治疗方案提供依据，及早将血压控制至目标水平。该指南从测量方法到诊断标准都做了详细的阐述，为我国高血压患者血压规范测量做出了指导。


二、《动态血压监测亚洲专家组共识：HOPE亚洲网络》[4]
该 共 识 强 调 了 动 态 血 压 监 测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）的重要性与临床适用性。ABPM 是一种重要的办公室外血压测量工具，在高血压检测和管理中发挥着核心作用，动态血压测量应采用标准的通过验证的血压测量设备进行，并在测量中保持正常的生活工作状态。有效测量率应为全天血压测量次数的 85% 以上。该专家共识提出了 24 h 动态血压的标准，即全天 24 h 应当小于 130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），白昼血压应小于135/85 mmHg，夜间血压应小于 120/70 mmHg。由于亚洲高血压患者隐蔽性高血压的发生率高，清晨和夜间高血压增高的比例较多，因此，ABPM 的使用在亚洲人群中尤为重要。此共识通过网络学习总结了亚洲 ABPM 参数与心血管风险和靶器官损伤之间的关系，为亚洲人群的 ABPM共识提供了依据。这些共识的建议可以指导改进临床实践，促进最佳的血压监测，以便优化患者管理、加快治疗和卫生保健资源的配置。


三、《高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》[5]
现有的调查显示，在基层社区约 42.7% 的高血压患者伴有左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）[6]，但目前在高血压的管理中还不够重视，基层诊疗机构对一些检查方法还不清晰。鉴于 LVH 在高血压发病后的不同时间里都有一定的发生率，血压未有效控制会促发并加重 LVH 的进展，因此《高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》的推出具有重要的意义。此共识基于高血压作为导致 LVH 的最重要病因。共识建议：所有明确诊断的高血压患者均应进行 LVH 筛查，血压控制不佳的患者更应作为 LVH 的重点筛查人群。心电图应作为高血压伴 LVH 筛查的基本手段。心电图操作简单，价格低廉，虽然敏感度不高（大多 <30%），但特异度高达 90% 以上，故假阳性率较低，适用于 LVH 的初步筛查[7]。但心电图不能直接观察左心室解剖结构。此外，心电图指标阴性不能排除 LVH。共识进一步强调应把心脏超声心动图作为诊断的主要手段。对超声心动图不能明确的 LVH 诊断或临床解释不清的 LVH，可行心脏磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance imaging，CMRI）以帮助鉴别诊断，LVH 筛查和诊断的流程见图 1。诊断 LVH的目的是推动有效的血压管理，依据循证医学证据和指南，肾素 - 血管紧张素系统抑制剂（renin angiotensin system inhibitor，RASI）中的血管紧张素 AT1 受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）作为优先推荐，但应当以血压达标为基础。


四、《妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识（2019）》[8]
随着中国二胎的放开，拟生二胎的女性越来越多，而随着城市化进程的发展，高血压的发病年龄提前，女性高血压的发生率也在增加。目前的调查发现，≥ 35 岁孕产妇的比例由 2011 年 的 10.1% 上升到 2016 年的 19.9%[9-10]。我国孕产妇的平均初育年龄及平均分娩年龄逐年上升，由此推测我国妊娠期高血压疾病的患病率也逐年升高。该共识的发表有利于对女性特殊时期的血压进行管理，该共识强调了妊娠期高血压疾病是女性高血压的特殊类型。目前欧美国家的患病率为6%~10%[11-12]，我国患病率为 5.22%~5.57%[13]。妊娠期高血压疾病女性远期心血管病事件的风险高于妊娠期血压正常者 [14]，其中缺血性心脏病的风险增加 2.16 倍，卒中的风险增加 1.81 倍，静脉血栓栓塞性疾病的风险增加 1.79 倍，产后 5 年发生原发性心肌病的风险增加 1.2 倍。该共识依据2018 年颁布的《妊娠期高血压疾病 :ISSHP 分类、诊断和管理国际实践建议》，将妊娠期高血压疾病分为 2 大类 6 个亚型 [15]，重点提出了妊娠期高
血压疾病的治疗与管理建议，其新颖之处是通过流程管理的方式告知医生如何处理妊娠期的血压变化（图 2）。

此共识较全面地阐述了妊娠前、妊娠中的血压管理过程，对临床一线医生处理这类患者时会带来帮助。

2019 年血压管理更关注心脏代谢及心血管终点事件


由于高血压由多因素产生，血压控制不良常导致心、脑和肾的损伤，而心脏的容量代谢和能量代谢异常是高血压导致心力衰竭的重要原因。心脏的心肌代谢主要借助各种能源物质，包括脂肪酸和葡萄糖等，通过其有氧氧化进而获得能量。心肌细胞对氧的需求量大，摄取能力强，在正常安静情况下，冠状动静脉血氧含量差可高达 14 %。可见，心肌氧供给不足或有氧氧化过程障碍，均可使心肌细胞内能量生成不足而导致心肌收缩性减弱。高血压、严重的贫血及冠状动脉硬化等引起的心肌缺氧是导致心肌细胞内能量生成不足的常见原因。维生素 B1 缺乏时，由于焦磷酸硫胺素（丙酮酸脱羧酶的辅酶）生成不足，丙酮酸的氧化发生障碍，故也可引起心肌能量生成不足。肥大的心肌也可因心肌缺氧而导致能量生成不足。2019 年在高血压领域发表的针对心脏代谢异常和改善心脏功能的治疗临床研究值得引起重视。


一、糖尿病领域的药物在高血压领域的应用前景
临床中高血压合并糖尿病的患者并不少见，高血压和糖尿病都属于心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的危险因素，两者常常并存。在横断面调查中，24.3% 的门诊高血压患者合并糖尿病 [16]。合并糖尿病后心血管事件风险显著增加，心脏病发病、心肌梗死和心力衰竭风险分别增加101.5%、59.3% 和 151.3%[17]。高血压合并糖尿病患者属于动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）高危/极高危人群，其治疗除降糖外，还应考虑降压和心血管获益等。但可以同时降低血压的降糖药物却并不常见。

近年来的一些研究发现，新型降糖药物——钠葡萄糖共转运蛋白 2 （sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制剂（新型的糖尿病治疗靶点）可以抑制肾小管对葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄从而发挥降糖作用，此外还有众多额外收益，降低血压就是其中之一 [18]。

SGLT2 抑制剂在与安慰剂对比的研究中发现，SGLT2 抑制剂组收缩压和舒张压分别降低 -3.77 mmHg[95% 置信区间（confidence interval，CI）为 -4.65~-2.90；I2=44%] 和 -1.75 mmHg （95% CI 为 -2.27~-1.23；I 2=0）。与其他降糖药组相比，分别降低了 -4.45 mmHg（95%CI 为 -5.73~ -3.18；I 2=34%）和 -2.01 mmHg（95%CI 为 -2.62~ -1.39；I 2=0），且无代偿性的心率增快现象发生 [19]。在联合治疗中，如联合 SGLT2 抑制剂会进一步改善血压的控制。SGLT2 抑制剂在以血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/ 血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）为基础的降压治疗上可进一步降低收缩压 4.28 mmHg，若依据联合的降压药物进行分组，则钙通道阻滞剂（calcium-channel blocker，CCB）、β 受体阻断剂和利尿剂组血压进一步降低 5.13、5.76 和2.38 mmHg[20]。SGLT2 抑制剂联合其他降压药物的效果优于联合利尿剂，可能与此类患者中通过利尿发挥的降压作用较弱有关 [21]。

SGLT2 抑制剂的降压作用可能与以下机制有关：渗透性利尿促进了尿液排出，进而减少有效循环血量降低血压 [22]，并且对血容量的影响效果是持续存在的；通过减少近端肾小管尿钠的重吸收，起到类似于利尿剂效果的降压作用 [20]，尿钠排泄最开始是呈剂量依赖型的，而后逐渐恢复到基线水平，可能与肾小管补偿性的钠摄取相关。此外还涉及体重减轻和动脉顺应性提高等，多种机制协同作用导致血压下降 [23-24]。荟萃分析数据显示，SGLT2 抑制剂可使收缩压降低 3~5 mmHg，舒张压降低 2~3 mmHg，不受患者有无糖尿病或高血压的影响 [25]。几项大型临床试验 EMPA-REG OUTCOME[26]、CANVAS Program[27]、DECLARETIMI58[28] 证实，SGLT2抑制剂不仅可以降糖和降压，最重要的是还可以使心脏和肾功能得到长期获益。

1. DECLARE-TIMI58 研究 [28]：该研究共纳入17 160 例确诊 ASCVD 或具有 ASCVD 高危因素（高血压、血脂异常和吸烟）的 2 型糖尿病患者，随机分为两组，在常规治疗基础上分别应用达格列净和安慰剂治疗。其主要复合终点为心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中。随访 4.2 年，证实达格列净组较安慰剂组可降低收缩压 3 mmHg 和舒张压 1~2 mmHg。达格列净在心血管一级预防人群中的心血管死亡或因心力衰竭住院事件发生率显著降低（4.9% vs. 5.8%，P=0.005），肾脏终点事件显著降低 24%。

2. CREDENCE 研究 [29]：此研究共纳入 4 401例经 ARB 治疗后白蛋白 / 肌酐比值为 300~5 000的慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）患者，在常规治疗基础上随机接受卡格列净或安慰剂治疗，主要终点为由终末期肾病、血肌酐倍增、肾脏或心血管死亡所组成的复合终点。结果显示，卡格列净治疗组患者主要终点事件发生率降低30%，肾脏复合终点（终末期肾病、血肌酐倍增和肾脏性死亡）降低 34%。

3.DAPA-HF 研究 [30]：此研究共纳入 4 744 例射血分数减低的心力衰竭患者（其中 55% 为非糖尿病患者，45% 为糖尿病患者），将其随机分为两组，在常规治疗基础上分别应用达格列净（10 mg，1 次 /d）或安慰剂。主要终点为心血管死亡、心力衰竭住院和心力衰竭急诊所组成的复合终点。中位随访时间为 18.2 个月。DAPA-HF 研究中达格列净组收缩压下降 (-1.92±14.92) mmHg，安慰剂组下降（-0.38±15.20） mmHg（P=0.002）[16]。主要结果显示：对于射血分数降低的心力衰竭患者，应用达格列净可以降低主要复合终点事件发生率 26%[ 风险比（hazard ratio，HR）=0.74， P=0.000 01]。全因死亡风险降低 17%（HR=0.83， P=0.022）， 心 血 管 死 亡 减 少 18%（HR=0.82， P=0.03）。

上述3个临床试验中 SGLT2 抑制剂均可使血压降低，CANVAS Program[27] 研究中观察到使用卡格列净组与安慰剂组相比，平均收缩压变化为 -3.93 mmHg （95% CI 为 -4.30~ -3.56），平均舒张压变化为 -1.39 mmHg（95% CI 为 -1.61~ -1.17）（P 均 <0.001）。EMPAREG OUTCOME[26] 和 DECLARE-TIMI58[28] 研究附录中都记载了使用恩格列净或达格列净组平均收缩压降低约 3 mmHg，平均舒张压降低约 2 mmHg。

因此，2019 年《中国高血压防治指南 2018年修订版》中提到，SGLT2 抑制剂除了能有效降低血糖，还有轻度降低收缩压（systolic blood pressure，SBP）和减轻体重的作用[31]。2019 年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/ 美国心脏协会（American Heart Association，AHA）心血管疾病一级预防指南 [32] 推荐将 SGLT2 抑制剂用于心血管疾病的一级预防人群（Ⅱb 级）。2019 年 12 月 21 日，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）《糖尿病医学诊疗标准》[33] 在 Diabetes Care 官网在线发布并强调：只要合并心血管疾病或心血管高风险，无需考虑患者基线糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin 1c，HbA1c）和个体化 HbA1c 目标情况，可直接联合 SGLT2 抑制剂或胰高血糖素样肽 -1 受体激动剂（glucogan-like peptide 1 receptor agonist，GLP-1RA）等心血管获益药物。


二、沙库巴曲缬沙坦从心力衰竭领域逐渐进入高血压治疗领域
高血压的发展会导致左心室肥厚，继而进展为心力衰竭。沙库巴曲缬沙坦是一种新型共晶体复合物，抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的同时抑制脑啡肽酶，从而增强血管舒张作用，降低血压。一项来自亚洲的原发性高血压患者的治疗研究采用沙库巴曲缬沙坦 200 mg、400 mg 与奥美沙坦 20 mg，观察其疗效与安全性 [34]。这个研究随机入组了 1 438 例亚洲高血压患者治疗 8 周，其中 85% 为中国人 [ 包括大陆（79%），台湾和香港 ]，平均年龄为 57.7 岁，25.4% 为老年患者（年龄≥ 65 岁）。结果显示：沙库巴曲缬沙坦 200 mg 比奥美沙坦 20 mg 的收缩压 / 舒张压均多降低 2.33/1.24 mmHg（P=0.0016，P=0.018），且沙库巴曲缬沙坦对血压的影响是剂量依赖性的。在过去的 10 多年中，依据沙库巴曲能够抑制脑啡肽酶和激活利钠肽系统，具有利尿排钠、拮抗肾素-血管紧张素 - 醛固酮系统及交感神经的作用，以及缬沙坦对 AT1 受体抑制的机制，沙库巴曲缬沙坦用于射血分数降低的心力衰竭（PARADIGM-HF 研究）[35]获得了降低心血管终点事件的极好效果。在射血分数保留心力衰竭患者中（PARAGON-HF 研究）[36]也显示沙库巴曲缬沙坦在 LVEF<57% 以及女性患者中获得更好的效果。

与其他降压药物相比，沙库巴曲缬沙坦的机制更利于血压下降。该药的降压机制以及在亚洲人群中完成的临床试验结果获得了专家们的一致认可。2019 年 7 月，HOPE 亚洲网络专家组发布的首个亚洲动态血压监测专家共识[4]中提到，沙库巴曲缬沙坦可有效地降低 24 h 血压，包括夜间血压。作为新一代的降压药，沙库巴曲缬沙坦将为高血压治疗带来新的希望 [37]。

小结


2019 年高血压管理更趋于规范，降压的同时更关注靶器官的保护。一些用于改善糖代谢的药物也能为降低血压、改善心功能带来帮助，而临床试验为这些药物在高血压领域中的应用带来可能性。

  • 作者： 孙宁玲   

  • 作者单位： 北京大学人民医院心血管内科   

  • 通信作者： 孙宁玲，Email:sunnl@263.net

  • 关键词： 高血压；指南；能量代谢

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000064

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2020-06-23

  • 录用日期： 2020-09-11

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无




    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    • 点评 1
      本文通过高血压专业领域2019年的一份指南和三份专家共识，对诊室外血压测量方面包括家庭血压监测和动态血压监测，以及特殊状况下包括高血压合并左室肥厚和妊娠高血压的规范管理做了总结。全文体现了近年来高血压指南和专家共识从检测的方式方法到不同人群的个性化管理，以及对临床医生更具操作性的指导意见。 本文还特别阐述了新型降糖药物—钠葡萄糖共转运蛋白2 （SGLT2)抑制剂在降压方面的疗效、特点和作用机制，以及心血管获益。
      中国医学科学院阜外医院 陈燕燕
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