综述

2019 年经导管主动脉瓣置换术研究进展

赵庆豪 宋光远 吴永健

请尊重版权，未经授权禁止下载

引用格式： 赵庆豪，宋光远，吴永健 . 2019年经导管主动脉瓣置换术研究进展[J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版),2020,3:e1000060(2020-10-30). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/227. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000060.

复制引文
发布日期： 2020/10/30    浏览量： 4430 次

登录后方可查看全文，无账号可以前往注册

版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊视频资料。
除非特别声明，本刊刊出的所有视频及资料不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
目录
视频
2019 年经导管主动脉瓣置换术研究进展
00:00
音频
2019 年经导管主动脉瓣置换术研究进展
06:14

引言


过去半个世纪，外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）是重度主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。但由于传统外科手术需要开胸、气管插管和建立体外循环，因此约33.3% 的高风险重度主动脉瓣狭窄患者不适用于传统外科瓣膜置换手术 [1]。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一种微创介入导管技术，通过导管将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，使其替换病变瓣膜并恢复主动脉瓣的正常生理功能。相较于传统外科瓣膜置换术，具有创伤小和恢复快等优点。自 2002年 Cribier 等 [2] 进行了全球首例 TAVR 手术，至今已有超过 40 万患者受益于该技术。随着器械的更新迭代以及术者经验的不断丰富，TAVR技术逐步迈向成熟。本文就 2019 年 TAVR 领域的研究进展进行综述。

在 PubMed 和 Embase 网 站， 使 用“transcatheter aortic valve replacement”“transcatheter aortic valve implantation”“TAVR”“TAVI” “aortic valve replacement”“aortic stenosis”和“aortic valve diseases”等作为检索词，结合期刊业界影响力与影响因子，对 2019 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日发表在 New England Journal of Medicine、Lancet、Journal of the American Medical Association、British Medical Journal 等医学综合类期刊和 Circulation、European Heart Journal、Journal of the American College of Cardiology、JACC:Cardiovascular Imaging、JACC:Cardiovascular Interventions、JAMA Cardiology 等心血管专业期刊上发表的原创论文和荟萃分析进行检索，最终筛选出高引用率且具有临床指导意义的研究，分别聚焦“临床适应证”“瓣膜器械的选择”“术中脑栓塞预防”和“术后抗栓策略”4 个方面，讨论 2019 年TAVR 领域的重大进展。

TAVR 临床适应证：迈入低危时代


瓣膜病患者危险分层主要是依据胸外科学会风险评分（Society of Thoracic Surgeons mortality risk score，STS），将 STS 评分 <4%定义为外科手术低危，4%~8% 为中危，>8% 为高危。PARTNER Ⅰ研 究[3-4] 已证实，对于高危或有外科手术禁忌的重度主动脉瓣狭窄患者，TAVR 治疗的安全性及有效性与 SAVR 相当。后续发表的 PARTNER Ⅱ研究[5] 以及 SURTAVI 研究 [6] 在中危患者中证实了TAVR 的安全性和有效性。据此，2017 年美国心脏病学会瓣膜病指南进行了更新，将 TAVR 手术的适应人群扩大到了中危患者（Ⅱ a，B）[7]。2017 年欧洲心脏学会瓣膜病指南更是将中危重度主动脉瓣狭窄患者行经股动脉路径 TAVR 的推荐级别升为Ⅰ类推荐 [8]。但对于低危患者，仍然缺乏相应的证据支持和指南推荐。

2019 年，两项具有里程碑意义的研究——PARTNER 3 和 EVOLUT 结果相继公布，证实了TAVR 在低危重度主动脉瓣狭窄患者中的有效性和安全性。PARTNER 3 研究 [9] 纳入了来自 71 个中心的 1 000 例低危（STS<4%）重度主动脉瓣狭窄患者，按照 1:1 比例随机分组，分别接受 SAVR或经股动脉 TAVR（SAPIEN 3 瓣膜）。患者平均年龄 73 岁，平均 STS 评分为 1.9%。研究的主要终点为 1 年死亡、卒中和再住院的复合事件。研究结果显示，TAVR 组患者的 1 年主要终点事件发生率显著低于外科手术组 [8.5% vs.15.1%；组间绝对差值为 -6.6%，95% 置信区间（confidence interval，CI） 为 -10.8%~-2.5%，非劣效性检验 P<0.001；风险比（hazard ratio，HR）=0.54，95%CI 为 0.37~0.79，优效性检验 P<0.001]；TAVR 组患者术后 30 d 卒 中 发 生 率（0.6% vs. 2.4%，P=0.02）、卒中或死亡事件发生率（1.0% vs. 3.3%，P=0.01）及新发心房颤动率（5.0% vs. 39.5%，P<0.001）均显著低于外科手术组。此外，TAVR 组患者平均住院时间更短（3 d vs. 7 d， P<0.001），30 d 不良预后结局（死亡或堪萨斯城生存质量评分低）风险也更低（P<0.001）。TAVR 组患者在 NYHA 心功能分级、6 min 步行试验以及 KCCQ 生活质量评分上的改善也胜过外科手术组。

EVOLUT 研究 [10] 纳入了 86 家中心的 1 468例低危重度主动脉瓣狭窄患者，按照 1:1 比例随机分到 TAVR 组和外科手术组，其中 TAVR 组患者接受了第 2 代或第 3 代自膨胀瓣膜的治疗（EVOLUT R 占 78%，EVOLUT Pro 占 22%），患者的平均年龄 74 岁。研究的主要终点为 2 年死亡或致残性卒中的复合事件。研究结果表明，TAVR 组 2 年主要终点事件的发生率约为 5.3%，而外科手术组为 6.7%（组间绝对差值为 -1.4%，95%CI 为 -4.9%~2.1%，贝叶斯非劣效后检概率P>0.999）。在术后 30 d 时，与外科手术组相比，TAVR 组有着更低的致残性卒中发生率（0.5% vs. 1.7%）、出血并发症发生率（2.4% vs. 7.5%）、急性肾损伤发生率（0.9% vs. 2.8%）和新发心房颤动率（7.7% vs. 35.4%），但却有更高的中重度主动脉瓣反流发生率（3.5% vs. 0.5%）和起搏器植入率（17.4% vs. 6.1%）。在 12 个月时，TAVR组患者的血流动力学指标较好，跨主动脉瓣平均压差更低 [8.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）vs. 11.2 mmHg]，有效瓣口面积更大（2.3 cm2 vs. 2.0 cm2）。

这两项里程碑式的研究为 TAVR 在低危患者中的应用提供了循证证据，拓宽了可接受 TAVR治疗的患者范围。目前，美国食品药品管理局已经批准 TAVR 的临床适应证扩展至低危患者。结合先前在高危与中危患者中开展的 TAVR 有效性和安全性研究[4,11]，目前 TAVR 在各个风险级别的患者中均有充分的循证医学证据，手术风险不再是 TAVR 治疗重度主动脉狭窄的限制条件。但对于 TAVR 在低危患者中的应用仍有许多问题值得进一步探讨。首先，两项研究仅公布了 1 年及2 年的随访结果。已有研究表明，TAVR 术后的主动脉瓣反流发生率和永久起搏器植入率高于外科主动脉瓣置换术，这可能会对患者远期预后产生不利影响[12]，因此在低危患者中的远期临床效果还需要更长的随访时间来检验。其次，外科手术风险低危不意味着低龄。在这两项研究中，患者平均年龄为 73~74 岁。出于对预期寿命及人工瓣膜耐久性等方面的综合考量[13]，现有证据尚不能支持将 TAVR 适应证拓展至低危且低龄的患者群体。最后，这两项研究为随机对照研究，在患者入选方面设置了严格的标准，排除了二叶式主动脉瓣等特殊解剖结构的不利影响。然而，二叶式主动脉瓣狭窄患者行 TAVR 治疗有更高的瓣膜早期衰败、瓣周漏及瓣膜移位等风险 [14]，TAVR 在低危二叶式主动脉瓣狭窄患者中的应用仍缺乏强有力的证据支持。综上，这两项试验的结论并不能直接应用于所有的低危患者，TAVR 在低危患者中的广泛应用还需要更长时间的随访和更多研究的支持。

TAVR 器械选择： 球囊扩张瓣膜与 自膨胀瓣膜预后存在差异


随着 TAVR 瓣膜工艺的进展和器械的更新迭代，已有众多种类的瓣膜可供临床选择使用。这些瓣膜虽在设计上有各自的特点和优势，但其释放方式可归类为球囊扩张释放和自膨胀释放两种。目前，头对头比较两种 TAVR 瓣膜的证据较少且结论不一，球囊扩张瓣膜和自膨胀瓣膜优劣性方面仍有争议。

SCOPE Ⅰ研究[15] 是一项比较 ACURATE Neo瓣膜（自膨胀瓣膜）和 SAPIEN 3 瓣膜（球囊扩张瓣膜）的多中心随机对照研究。该研究共纳入来自欧洲 20 家中心的 736 例有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，平均年龄为 82.3 岁，STS 评分的中位数为 3.5%，经心脏团队评估后，均可采用经股动脉路径的 TAVR 治疗方案。按照 1:1 比例随机分组，患者分别接受自膨胀瓣膜（ACURATE Neo 组，372 例）和球囊扩张瓣膜（SAPIEN 3 组，364 例）。试验的主要终点为 VARC-2 定义的术后 30 d 早期安全性和临床有效性复合终点，包括全因死亡、卒中、致命性或致残性的大出血、主要血管并发症、需介入开通的冠状动脉闭塞、2 期及以上的急性肾脏损伤、因瓣膜相关症状或慢性心力衰竭加重导致的再住院、因瓣膜相关功能不全需再次手术、中度或重度人工瓣膜反流或人工瓣膜狭窄。试验采用了非劣效设计，既定的非劣效界值为两组主要终点发生率绝对差值的上限小于 7.7％。试验结果显示，在 30 d 时，ACURATE Neo 组主要终点事件发生率为 23.7%，而 SAPIEN 3 组为 16.5%（组间绝对差值为 -7.1%，差值 95%CI 上限为12.0%，非劣效性检验 P=0.42），未达到既定的非劣效标准。其中，ACURATE Neo 和 SAPIEN 3组在全因死亡（2% vs. 1%）和卒中（2% vs.3%）的发生率方面无显著差异；而在 ACURATE Neo组中，急性肾损伤（3% vs. 1%）和中度或重度人工主动脉瓣关闭不全（9% vs. 3%）发生率更高。综上，SCOPE Ⅰ的结果表明，相较于球囊扩张瓣膜，自膨胀瓣膜未能显现出非劣效性。球囊扩张瓣膜在早期安全性和临床有效性方面存在一定的优势，这与先前的 CHOICE 研究结论一致 [16]。但器械相关研究都面临着结论滞后性的问题，即研究进度滞后于器械的迭代进度。因此在发布结果时，所研究的器械可能已经有了新的改进。目前新一代的 ACURATE Neo 瓣膜已经在欧洲投入使用，其新的设计可能在减少瓣周漏等方面带来获益。两种释放方式的瓣膜在更新迭代后是否仍然表现出差异仍有待进一步的试验研究；其次，该研究仅对比了单一型号的球囊扩张瓣膜和自膨胀瓣膜，可能无法完全代表该种类瓣膜的整体优劣性。希望在未来会有更多来自于真实世界的研究证据，比较包含多种主流瓣膜型号的两种释放类型瓣膜的整体预后差异，为术者选择瓣膜类型提供更有力的参考依据。

TAVR 术中并发症预防：脑栓塞保护 装置可显著降低围手术期卒中的发生


卒中是 TAVR 术后的常见并发症，尽管只有 4%~7% 的患者表现出临床症状，但通过头颅磁共振成像检查可发现，接受 TAVR 治疗的患者中 68%~100% 有新发的颅内缺血灶 [17]。卒中的发生可严重影响患者的生活质量、独立生活能力及生存年限。脑栓塞保护装置（cerebral embolic protection，CEP）通过在 TAVR 术中捕获或分流碎屑来减少脑栓塞的风险，其安全性和有效性仍在探索过程中。2019 年发表的一项荟萃分析针对这一问题给出了关键性证据[18]。

2019 年发表的荟萃分析旨在评估 TAVR 术中使用 CEP 在减少围手术期卒中方面的有效性[18]，该分析汇总了 SENTINEL US IDE 试验[19]、CLEAN-TAVI 试 验[20] 和 SENTINEL Ulm 试 验[21]在患者水平的临床数据，通过1:1倾向评分匹配法，将患者分为使用 CEP 组（533 例）和未使用 CEP组（533 例），两组之间基线无显著差异。主要终点事件为 TAVR 术后 72 h 内发生的卒中，次要终点为 TAVR 术后 72 h 内发生的死亡或卒中复合事件。研究结果表明，使用 CEP 组围手术期卒中发生率显著低于未使用 CEP 组（1.88% vs. 5.44%，比值比（odds ratio，OR）=0.35, 95% CI 为 0.17~0.72， P=0.002 8）。次要终点方面，死亡和卒中的复合事件率也显著降低（2.06% vs. 6.00%，OR= 0.34，95%CI 为 0.17~0.68，P = 0.001 3）。

该荟萃分析进一步支持了在 TAVR 术中使用CEP 可以显著降低卒中发生率及改善患者预后。然而，此项荟萃分析包含了来自非随机试验的数据，截至目前，尚无大型随机对照试验证实 CEP可显著降低卒中发生率。同时，该器械使用的经济 - 效益比也需要未来更多的研究证实。

TAVR 术后药物管理：利伐沙班抗栓策略未见获益


血栓栓塞是 TAVR 术后常见并发症，既往研究发现，TAVR 术后亚临床瓣叶血栓形成与脑血管事件风险增加有关，而且有可能加速瓣膜退化 [22-24]。因此，TAVR 术后的抗栓治疗至关重要。目前的指南建议在 TAVR 术后常规双联抗血小板治疗 3 至 6 个月，此后长期使用单药抗血小板治疗[8]。然而该推荐仅基于专家共识和小样本临床研究，缺乏强有力的临床证据支持，因此 TAVR术后最佳抗栓策略目前仍有争议。2019 年发布的GALILEO 研究对 TAVR 术后使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞进行了相关探索[25]。

GALILEO 研究[25] 是一项开放标签、国际多中心的随机对照试验，旨在探究利伐沙班是否可以有效地预防 TAVR 术后血栓栓塞事件。研究共纳入了 1 644 例患者，在 TAVR 术后第 1~7 天按 1:1 比例随机分配到利伐沙班组（利伐沙班 10 mg，1 次/d+ 阿司匹林 75~100 mg，1 次 /d，90 d 后停用阿司匹林）和抗血小板组（氯吡格雷口服 75 mg， 1 次 /d+ 阿司匹林口服 75~100 mg，1 次 /d，90 d 后停用氯吡格雷），随访时间为 2 年，主要有效性终点为死亡或血栓栓塞事件；主要安全终点为瓣膜学术研究联盟定义的致残或危及生命的大出血。研究结果显示，在有效性终点方面，利伐沙班组相较于抗血小板组有着更高的死亡或血栓栓塞事件风险（9.8 每百人年 vs. 7.2 每百人年，HR=1.35，95%CI为 1.01~1.81，P=0.04）。安全性终点方面，利伐沙班组的致残或危及生命的大出血发生率更高，但未达到统计显著水平（4.3 每百人年 vs. 2.8 每百人年，风险比 1.50，95%CI 为 0.95~2.37，P=0.08）。同时，利伐沙班组的全因死亡率更高（5.8 每百人年 vs. 3.4 每百人年，HR=1.69，95%CI 为 1.13~2.53，P=0.009）。同时发表的还有 GALILEO 的影像学亚研究GALILEO-4D[26]，旨在探讨利伐沙班在预防 TAVR术后亚临床瓣叶血栓形成方面的作用。研究通过1:1 比例随机分组的方法，将已成功实施 TAVR 手术且无长期抗凝指征的患者分入利伐沙班组（115例）和抗血小板组（116 例）。利伐沙班组口服利伐沙班 10 mg，1 次 /d+ 阿司匹林 75~100 mg， 1 次 /d；对照组口服氯吡格雷 75 mg，1 次 /d+ 阿司匹林 75~100 mg，1 次 /d。患者在入组随机化（90±15） d 后接受超声心动图和四维 CT 扫描评估。主要终点为至少有一个瓣膜瓣叶出现 3 级或以上运动减弱的患者百分比；次要终点是 3 级或以上运动减弱瓣叶的百分比、至少一个瓣叶增厚的患者百分比及增厚瓣叶的百分比。安全性和有效性终点与 GALILEO 主试验相同。研究结果显示，与抗血小板组相比，利伐沙班组主要终 点 事 件 发 生 率（2.1% vs. 10.9%，P=0.01） 和次要终点事件中瓣叶增厚发生率更低（12.4% vs. 32.4%），但死亡或血栓事件发生风险以及大出血事件的风险更高。

综上，对于 TAVR 术后没有口服抗凝指征的患者，利伐沙班在预防亚临床瓣叶运动减弱方面比抗血小板策略更有效，但是考虑到利伐沙班在GALILEO 主试验中的不良临床结果，目前不推荐常规使用利伐沙班作为TAVR术后抗栓治疗方案。需要注意的是，GALILEO 研究中利伐沙班组死亡风险增加难以完全归因于抗凝药导致的高出血风险，因为仅有少部分在死亡前 30 d 发生过出血、心肌梗死或卒中事件，且大多数死亡发生在停药较长一段时间后，死亡多为非心血管原因导致，其潜在机制仍尚待研究。TAVR 术后的最佳抗栓方案仍待研究探索，目前一些试验正在探索 TAVR 术后口服抗凝药在有其他治疗适应证的患者中的应用，包括 POPular-TAVI 、ATLANTIS、ENVISAGETAVI AF 和 AVATAR 研究，可能有助于增加我们对于这一问题的认识。

小结


回顾过去的 2019 年，TAVR 领域在临床适应证、瓣膜器械的选择、术中栓塞预防、术后抗栓策略等方面均有重要临床试验发布，增进了我们对于主动脉瓣狭窄治疗策略的认识。在为 TAVR领域快速发展感到欣喜的同时，我们也应认识到这些研究仍存在有一定的缺陷，并不能完全解答以上这 4 个方面的问题。未来我们仍需要在低危且低龄患者的 TAVR 适应证、二叶式主动脉瓣患者的 TAVR 适应证、不同 TAVR 瓣膜释放类型优劣性比较及 TAVR 术后抗凝等方面继续深耕，推动结构性心脏病学的不断完善。

  • 作者： 赵庆豪    宋光远    吴永健   

  • 作者单位： 中国医学科学院阜外医院 北京协和医学院 国家心血管病中心   

  • 通信作者： 吴永健，Email:Yongjianw_nccd@ 163.com

  • 关键词： 经导管主动脉瓣置换；人工心脏瓣膜；药物疗法

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000060

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2020-05-31

  • 录用日期： 2020-09-11

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

    [1] Vahanian A, Alfieri OR, Al-Attar N, et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis:a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percu[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2008,34:1-8. DOI:10.1016/j.ejcts.2008.04.039.
    [2] Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description[J]. Circulation, 2002,106(24):3006-3008. DOI: 10.1161/01.cir.0000047200.36165.b8.
    [3] Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery[J]. N Engl J Med, 2010,363(17):1597-1607. DOI: 10.1056/NEJMoa1008232.
    [4] Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[J]. N Engl J Med, 2011,364(23):2187-2198. DOI: 10.1056/NEJMoa1103510.
    [5] Gertz ZM, Pibarot P, Douglas PS, et al. Implications of left ventricular geometry in low-flow aortic stenosis: a PARTNER 2 trial subanalysis[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2019,12(2):367-368. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.10.019.
    [6] Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients[J]. N Engl J Med,2017,376(14):1321-1331. DOI: 10.1056/NEJMoa1700456.
    [7] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2017,70(2):252-289. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.03.011.
    [8] Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease[J]. Eur Heart J,2017 ,38(36):2739-2791. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391. PMID: 28886619.
    [9] Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients[J]. N Engl J Med, 2019,380(18):1695-1705. DOI: 10.1056/NEJMoa1814052.
    [10] Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter aortic￾valve replacement with a selfexpanding valve in low-risk patients[J]. N Engl J Med, 2019,380(18):1706-1715. DOI: 10.1056/NEJMoa1816885.
    [11] Leon MB, Smith CR, Mack MJ,et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients[J]. N Engl J Med,2016,374(17):1609-1620. DOI: 10.1056/NEJMoa 1514616.
    [12] Kodali S, Pibarot P, Douglas PS, et al. Paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve replacement with the Edwards sapien valve in the PARTNER trial: characterizing patients and impact on outcomes[J]. Eur Heart J, 2015,36(7):449-456. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu384.
    [13] Douglas PS, Leon MB, Mack MJ, et al. Longitudinal hemodynamics of transcatheter and surgical aortic valves in the PARTNER trial[J]. JAMA Cardiol, 2017,2(11):1197-1206. DOI: 10.1001/jamacardio.2017.3306.
    [14] Wijesinghe N, Ye J, Rodés-Cabau J, et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid aortic valve stenosis[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010,3(11):1122-1125. DOI: 10.1016/j.jcin.2010.08.016.
    [15] Lanz J, Kim WK, Walther T, et al. Safety and efficacy of a self-expanding versus a balloon-expandable bioprosthesis for transcatheter aortic valve replacement in patients with symptomatic severe aortic stenosis: a randomised non-inferiority trial[J]. Lancet, 2019,394(10209):1619-1628. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32220-2.
    [16] Abdel-Wahab M, Mehilli J, Frerker C, et al. Comparison of balloon-expandable vs self-expandable valves in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: the CHOICE randomized clinical trial[J]. JAMA, 2014,311(15):1503-1514. DOI: 10.1001/jama.2014.3316.
    [17] Lansky AJ, Schofer J, Tchetche D, et al. A prospective randomized evaluation of the TriGuard™ HDH embolic DEFLECTion device during transcatheter aortic valve implantation: results from the DEFLECT III trial[J]. Eur Heart J, 2015,36(31):2070-2078. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv191.
    [18] Seeger J, Kapadia SR, Kodali S, et al. Rate of peri-procedural stroke observed with cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement: a patient-level propensity- matched analysis[J]. Eur Heart J, 2019,40(17):1334-1340. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy847.
    [19] Kapadia SR, Kodali S, Makkar R, et al. Protection against cerebral embolism during transcatheter aortic valve replacement[J]. J Am Coll Cardiol, 2017,69(4):367-377. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.023.
    [20] Haussig S, Mangner N, Dwyer MG, et al. Effect of a cerebral protection device on brain lesions following transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic stenosis: the CLEAN-TAVI randomized clinical trial[J]. JAMA, 2016,316(6):592-601. DOI: 10.1001/jama.2016.10302.
    [21] Seeger J, Gonska B, Otto M, et al. Cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement significantly reduces death and stroke compared with unprotected procedures[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2017,10(22):2297-2303. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.06.037.
    [22] Chakravarty T, Søndergaard L, Friedman J, et al. Subclinical leaflet thrombosis in surgical and transcatheter bioprosthetic aortic valves: an observational study[J]. Lancet, 2017,389(10087):2383-2392. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30757-2.
    [23] Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H, et al. Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves[J]. N Engl J Med, 2015,373(21):2015-2024. DOI: 10.1056/NEJMoa1509233.
    [24] Hansson NC, Grove EL, Andersen HR, et al. Transcatheter aortic valve thrombosis: incidence, predisposing factors, and clinical implications[J]. J Am Coll Cardiol, 2016,68(19):2059-2069. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.08.010.
    [25] Dangas GD, Tijssen J, Wöhrle J, et al. A Controlled trial of rivaroxaban after transcatheter aortic-valve replacement[J]. N Engl J Med, 2020,382(2):120-129. DOI: 10.1056/NEJMoa1911425.
    [26] De Backer O, Dangas GD, Jilaihawi H, et al. Reduced leaflet motion after transcatheter aortic-valve replacement[J]. N Engl J Med, 2020,382(2):130-139. DOI: 10.1056/NEJMoa1911426.
    • 点评 1
      总体书写流畅，逻辑合理。
      新疆医科大学第一附属医院 马翔
    发表评论文明上网理性发言，请遵守互动礼仪
    您需要先 登录 后方可发表评论。
    • 全部评论
      • /
    • 我的评论
    • 最新
      • /
    • 最热
      主 管

      中国科学技术协会

      主 办

      中华医学会

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      总 编 辑

      霍勇

      编辑部主任

      徐静

      编 辑

      中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会

      地址：北京市西城区东河沿街69号

      邮编：100052

      电话（传真）：(010)51322276

      Email：cvjc@cmaph.org

      http://www.cvjc.org.cn

      出 版

      《中华医学杂志》社有限责任公司

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      电话(传真)：(010)51322059

      Email：office@cma.org.cn

      中国标准连续出版物号
      ISSN 2096-1588
      CN 11-6031/R

      微信服务号

      微信订阅号

      版权归中华医学会所有

      未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点

      京ICP备07035254号-58