临床研究

合谷穴解剖位置远端桡动脉入径在冠状动脉造影及介入治疗中的应用:124例初步经验

孙鑫 林耀望 童玲 张传寿 张转转 罗林杰 李军 覃英杰 江丽嫚 罗影平 刘华东 董少红

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引用格式: 孙鑫,林耀望,童玲,等 . 合谷穴解剖位置远端桡动脉入径在冠状动脉造影及介入治疗中的应用:124例初步经验 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版),2020,3:e1000046(2020-08-03). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/212. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000046.

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发布日期: 2020/08/03    浏览量: 5994 次

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合谷穴解剖位置远端桡动脉入径的应用
09:50

引言


经桡动脉入径行冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗能显著降低出血等血管并发症的发生,已经被证实优于经股动脉入径[1-2]。相比于经股动脉入径,经桡动脉入径术后患者无需制动[3],甚至能降低急性冠状动脉综合征患者的死亡率[4],更重要的是增加了患者的舒适度[2]。2018 年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)心肌血运重建指南推荐经桡动脉入径为冠状动脉介入诊疗的首选。我国冠状动脉介入诊疗中,经桡动脉入径的比例超过 90%[5-6]。

2017 年 Kiemeneij[7] 报道了经鼻烟窝解剖位置远端桡动脉入径行冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗,证实其为安全可行的。随后,大量的临床研究[7-10] 表明经鼻烟窝解剖位置远端桡动脉入径可使患者术中更为舒适,术后压迫时间及并发症发生率均显著减少,同时也为冠状动脉造影及冠状动脉介入患者增加了一个动脉入径选择。笔者所在的深圳市人民医院心血管中心已完成超过 1 000 例经鼻烟窝解剖位置远端桡动脉入径穿刺,成功率超过 90%,与国外研究报道的成功率相仿。

合谷穴位于鼻烟窝以远,在第 1、2 掌骨之间,位于第 2 掌骨桡侧中点处,其近侧为桡动脉跨过第 1、2 掌骨交点从手背穿向手掌之处。合谷穴解剖位置的桡动脉更为表浅,且骨性结构更多,更易压迫止血。本中心开展在合谷穴解剖位置穿刺远端桡动脉 , 并将其作为冠状动脉造影及介入的入路途径,现将应用经验做一分析。

对象与方法


一、研究对象
连续筛选深圳市人民医院 2019 年 3 月 1 日至31 日年龄≥18 岁拟行诊断性冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗的患者 153 例,排除急性 ST 段抬高型心肌梗死、心源性休克及双侧远端桡动脉搏动均不可触及患者 29 例,最终入选 124 例。试验方案符合深圳市人民医院所制订的伦理学标准,患者知情同意。

纳入标准:(1)年龄≥ 18 岁;(2)欲行诊断性冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗;(3)排除急性 ST 段抬高型心肌梗死及心源性休克;(4)右侧 Allen 试验阴性。

排除标准:右侧合谷穴解剖位置远端桡动脉不可触及搏动或搏动较弱。


二、穿刺前准备
术前完成 Allen 试验。使用日本泰尔茂有限公司(Terumo)的 Introducer kit Ⅱ® 鞘组进行穿刺。以往文献报道,远端桡动脉穿刺入径失败多数是由于穿刺成功后导丝不能顺利进入[7] ,因此在本研究中,笔者将导丝前端弯曲 15°左右(图 1),以便更易通过动脉的弯曲部分。


三、穿刺过程
穿刺部位选择右侧合谷穴解剖位置弯曲处(图 2A)。患者平卧位,常规消毒铺巾。于合谷穴区域皮下注射 1.5 ml 利多卡因进行局部麻醉,在合谷穴近端第 1、2 掌骨交点处触摸桡动脉搏动(图 2B),于合谷穴处呈 15°角缓慢进针,采用Seldinger 法穿刺桡动脉,见穿刺鞘内有回血后,拔出鞘芯,缓慢回退鞘管,见有血液喷出后左手固定鞘,右手送导丝入鞘内,若遇阻力则转动导丝,调整导丝角度,反复尝试,直至送入近端桡动脉。记录穿刺时间,即从利多卡因注射到导丝进入近端桡动脉的时间。然后顺导丝送入 6 F 泰尔茂桡动脉鞘管(图 2C),完成穿刺。采用视觉模拟评分 (visual analogue scale,VAS) 用于疼痛的评估[10]。


四、术后包扎
完成冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗后,拔出动脉鞘管,将一块纱布对折 3 次,置于穿刺点上,保持纱布长轴与远端桡动脉走行平行,纱布前中 1/3 交界点与第 1、2 掌骨交点重合,用弹性绷带缠绕 3 圈固定(图 3)。每 1 小时松开 1 圈,3 h 后撤除包扎。住院期间记录患者皮下血肿及骨室筋膜综合征的发生,出院前通过触摸桡动脉判断患者是否有桡动脉闭塞。


五、统计学分析
使用 Statistical Analysis System 软件进行统计学分析。计量数据(年龄、身高、体重、体重指数、穿刺时间及 VAS)用均值 ± 标准差(x±s)表示,使用 Shapiro-Wilk 检验数据的正态分布,组间(入选组与未入选组、成功组与未成功组)比较使用 t检验。计数资料(男性、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、心房颤动、慢性肾功能不全、心力衰竭、手术性质、出院诊断及手术类型)用百分比表示,组间(入选组与未入选组、成功组与未成功组)比较使用卡方检验。P < 0.05 为差异有统计学意义。

结果


入选的 124 例患者中,最终成功完成右侧合谷穴解剖位置远端桡动脉穿刺 99 例,成功率为79.8%。未成功的 25 例中,8 例未能穿刺到桡动脉,17 例穿刺到桡动脉但未能成功送入导丝;后将其中 15 例改经右侧鼻烟窝解剖位置远端桡动脉入径完成穿刺,另外的 10 例由右侧近端桡动脉入径完成穿刺。

与未入选的 29 例患者相比,入选的 124 例患者的年龄、身高、体重、体重指数、男性、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、慢性肾衰竭、心力衰竭与心房颤动比例差异无统计学意义(表 1)。

完成合谷穴解剖位置远端桡动脉入径穿刺的99 例患者的年龄、身高、体重、体重指数、男性、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、慢性肾衰竭和心力衰竭比例,与未穿刺成功的 25 例患者相比差异无统计学意义,但是未穿刺成功患者的心房颤动比例高于穿刺成功患者(16.0% vs. 4.0%, P=0.03)(表 2)。

完成合谷穴解剖位置远端桡动脉入径穿刺的 99 例患者的穿刺时间为 (1.49 ± 1.06) min,VAS 为(1.81 ± 0.99),均显著低于未穿刺成功患者(P 均 <0.01)。限期手术为 30 例,择期手术为 69 例;急性非 ST 段抬高型心肌梗死30 例,不稳定型心绞痛 33 例,其他 36 例;13例完成单纯冠状动脉造影,35 例完成冠状动脉造影加左心导管检查,51 例完成冠状动脉造影加冠状动脉介入治疗(表 3),与未穿刺成功患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中有2 例患者为肾衰竭透析患者,左手已行桡动脉动静脉瘘成形术,经由右侧合谷穴解剖位置桡动脉入径完成冠状动脉造影加冠状动脉介入治疗。

所有患者均在术后 3 h 成功拆除加压包扎,住院期间没有皮下血肿及骨室筋膜综合征发生,出院时评估没有桡动脉闭塞发生。

讨论


本研究表明,与近端桡动脉穿刺相比,远端桡动脉穿刺具有独特的优势。首先,远端桡动脉相对表浅,且周围骨性结构更多,可显著减少术后压迫时间及出血并发症;其次,远端桡动脉由近端桡动脉及掌浅弓双侧供血,不易发生闭塞 [10];另外,对于肾衰竭且已行一侧桡动静脉造瘘术的患者行对侧远端桡动脉穿刺,可保留其近端桡动脉,同时避免了穿刺股动脉,可减轻其痛苦。更为重要的是,右侧远端桡动脉穿刺时,患者术中保持穿刺手的休息位即可,相比于近端桡动脉穿刺时手掌向上的体位更为舒适,且左侧远端桡动脉穿刺时,患者可掌心向下放在腹部,术者不用向前俯身拿取操作导管,患者及术者都更为便利 [11]。经合谷穴解剖位置远端桡动脉穿刺入径具有与鼻烟窝解剖位置入径相似的成功率,同时具有一定的优势。经合谷穴解剖位置穿刺,内口位于第 1、2 掌骨交点的骨性平台之上,且较为表浅,术后较易压迫止血,包扎不需要用太大的压力及时间,减少包扎给患者带来的痛苦,并且减少了出血并发症的发生。

2019 年 4 月,Wretowski 等 [12] 报道了 195 例经鼻烟窝解剖位置以远桡动脉入径行冠状动脉介入治疗,其成功率为 89.4%,高于本研究的成功率(79.8%)。其原因可能是 Wretowski 等采用的是改良的 Seldinger 穿刺法,即使用 21 G( 外径0.9 mm)不带鞘穿刺针直接穿刺桡动脉前壁入动脉腔内,而本研究采用的是传统的 Seldinger 穿刺法,即穿透桡动脉后壁后回退入动脉腔内,由于远端桡动脉较细,采用这种穿刺方法较易发生回撤过度以致撤出桡动脉前壁,最终导致穿刺失败。但需注意的是改良的 Seldinger 穿刺法需要配有不带鞘的开放穿刺针,而目前国内多数冠状动脉介入中心配备的泰尔茂以及埃普特桡动脉穿刺组套均为带鞘穿刺针。同时,改良的 Seldinger 穿刺法对于术者的手法要求较高,对于初学者来说可能较为困难,需要更长的学习周期。Koutouzis 等 [13]的研究报道,远端桡动脉入径失败多为穿刺成功而导丝送入困难。与该研究相似,本研究未成功的 25 例患者中有 17 例为未能成功送入导丝,其原因可能与远端桡动脉迂曲相关 [13]。

经合谷穴解剖位置桡动脉入径使得路径增长。虽然本研究中未发生造影管或指引导管不能到达冠状动脉口的情况,但是面对身高较高同时伴有头臂干或升主动脉严重扭曲的患者,仍有发生造影管或指引导管不够长的可能,需要引起术者的注意并于术前进行相关评估。

本研究具有一定局限性。首先本研究为单中心研究,例数较少;其次,本研究为单组观察,未设立近端桡动脉或鼻烟窝解剖位置远端桡动脉对照组,有待后续的进一步研究。
  • 作者: 孙鑫    林耀望    童玲    张传寿    张转转    罗林杰    李军    覃英杰    江丽嫚    罗影平    刘华东    董少红   

  • 作者单位: 深圳市人民医院(暨南大学第二 临床医学院,南方科技大学第一附属医院) 心血管内科,深圳市心血管微创医学工程 技术研究开发中心   

  • 通信作者: 董少红,Email:dsh266@outlook.com

  • 关键词: 穿刺术;穴,合谷;桡动脉;冠状动脉造影术;经皮冠状动脉介入治疗

  • DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000046

  • 基金项目: 无

  • 利益冲突: 无

  • 收稿日期: 2020-02-11

  • 录用日期: 2020-05-11

  • 本文编辑: 史红

  • 摘要中文

    目的

    探索经合谷穴解剖位置穿刺远端桡动脉作为冠状动脉造影及介入治疗入径的可行性。

    研究对象

    连续纳入2019年3月1日至31日于深圳市人民医院行冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗患者153例,入选了124例经右侧合谷穴解剖位置穿刺远端桡动脉作为入路的患者,其余 29 例因右侧合谷穴解剖位置未触及桡动脉搏动或搏动弱未能入选。

    干预措施

    采用右侧合谷穴解剖位置穿刺远端桡动脉,顺导丝送入 6 F桡动脉鞘管(泰尔茂有限公司,日本),完成穿刺。

    观测指标及测量方法

    入选组与未入选组、成功组与未成功组的年龄、身高、体重、体重指数、穿刺时间和视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)采用均值±标准差(x±s)表示,使用 ShapiroWilk 检验数据的正态分布,组间比较使用 t 检验;性别、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、心房颤动、慢性肾功能不全、心力衰竭、手术性质、出院诊断和手术类型采用百分比表示,入选组与未入选组、成功组与未成功组的组间比较使用卡方检验。P < 0.05 为差异有统计学意义。

    结果

    入选的 124 例患者中,男性 93 例、占 75%,年龄(60.2±11.6)岁,身高(165.7±7.2)cm,体重(68.2±11.7)kg,与未入选的 25 例患者相比差异无统计学意义(P>0.05)。99 例成功完成了右侧经合谷穴解剖位置桡动脉穿刺,成功率为 79.8%(99/124)。8 例患者未能穿刺到桡动脉,17 例患者虽然穿刺到桡动脉但是未能成功送入导丝至近端桡动脉。经合谷穴解剖位置穿刺成功的患者中,穿刺时间为(1.49±1.06) min,VAS 为(1.81±0.99),均显著低于穿刺未成功患者(P 均 <0.01);择期手术 69 例,限期手术 30 例;13 例完成单纯冠状动脉造影,35 例完成冠状动脉造影和左心导管检查,51 例完成冠状动脉造影加冠状动脉介入治疗,与穿刺未成功患者差异无统计学意义(P > 0.05)。所有患者均在术后 3 h 内成功拆除加压包扎,没有桡动脉闭塞、皮下血肿、骨室筋膜综合征发生。

    结论

    经右侧合谷穴解剖位置远端桡动脉入径进行冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗是可行、安全及舒适的。

    摘要英文

    Objective

    To assess the feasibility of distal transradial access in the anatomical Hegu acupoint for coronary angiography and interventions.

    Subjects

    This study enrolled 153 consecutive patients undergoing percutaneous coronary angiography and interventional therapy through right distal transradial access in the anatomical Hegu acupoint between March 1, 2019 and March 31, 2019 in Shenzhen People's Hospital. One hundred and twenty-four patients were selected, while the other 29 patients were excluded due to the lack of pulsation or weak pulsation at the anatomical location of right.

    Interventions

    The puncture of right distal transradial access in the anatomical Hegu acupoint was performed, and the sheath of 6 F TerumoTalmao radial artery was inserted along the guidewire to complete the puncture.

    Main Outcomes and Measurements

    The age, height, weight, body mass index, puncture time, and VAS pain score were obtained observed, and Student's t-test was used for the comparison between the enrolled group and the unenrolled group, the successful group and the unsuccessful group. The gender, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, smoking history, atrial fibrillation, chronic renal insufficiency, heart failure, nature of the surgery, discharge diagnosis, and type of surgery were compared using Chi-square test between the enrolled group and the unenrolled group, the successful group and the unsuccessful group. P<0.05 was considered statistically significant.

    Results

    Among the 124 patients enrolled, 93 were males, accounting for 75%, with the age of (60.2±11.6) years old, the height of (165.7±7.2) cm, and the weight of (68.2±11.7) kg, showing no statistical significance (P>0.05) compared with the 25 patients not enrolled. The distal transradial access in the anatomical Hegu acupoint was achieved in 99 patients with a success rate of 79.84%. In 8 patients, arterial puncture failed, while in 17 others, despite successful arterial puncture the wire could not be advanced towards the forearm part of the radial artery. The mean puncture time was (1.49±1.06) min, and the mean visual analogue scale was (1.81±0.99). Thirteen patients completed coronary angiography alone, 35 patients completed coronary angiography plus left cardiac catheterization, and 51 patients completed coronary angiography plus coronary intervention. No radial artery occlusion, subcutaneous hematoma or compartment fascia syndrome occurred.

    Conclusion

    Distal transradial access in the anatomical Hegu acupoint is feasible, safe, and comfortable for patients undergoing coronary angiography or interventions.












    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    [13] Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, et al. Distal versus traditional radial approach for coronary angiography[J]. Cardiovasc Revasc Med, 2019,20(8):678-680. DOI: 10.1016/j.carrev.2018.09.018.
    • 点评 1
      经合谷穴远端桡动脉穿刺行冠脉介入检查和治疗确实在临床上有一定的应用价值,适合于一些如本文所提及的一些病例,值得临床选择应用
      宁夏医科大学附属医院 贾绍斌
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