综述

2019 年心律失常导管消融治疗研究进展

刘俊 欧阳非凡

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引用格式： 刘俊，欧阳非凡 . 2019 年心律失常导管消融治疗研究进展 [J/OL]. 中华心血管病杂志 (网络版),2020,3:e1000045(2020-07-23). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/211. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000045.

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发布日期： 2020/07/24    浏览量： 3881 次

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2019 年心律失常导管消融治疗研究进展
05:22

引言


导管消融治疗对象主要是抗心律失常药物（anti-arrhythmiadrugs，AAD）无效或不能耐受的心律失常患者。本文就 2019 年心律失常导管消融治疗领域新的研究进展做一回顾。在 Pubmed 网站，我们使用“atrial fibrillation”“ventricular tachycardia”“ablation”作为检索词，检索了 2019 年心律失常专业重点刊物 JAMA、European Heart Journal、Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology、Circulation.Arrhythmia and Electrophysiology、Heart Rhythm、Journal of the American College of Cardiology、JACC: Clinical Electrophysiology、Europace、Journal of Cardiovascular Electrophysiology、Circulation 及International Heart Journal 等，共检索出 1 849 篇文献，分为“房性心律失常”“室性心律失常”和“室上性心律失常”3 个部分。通过分析文献，我们可以看到心房颤动（以下简称房颤）和室性心动过速（以下简称室速）依然是主要研究热点，新的消融器械和消融方法也不断涌现；高密度标测技术的广泛应用简化了对复杂心律失常发生机制的认识，以消融为基础的各种复合式介入治疗策略也崭露头角。

房性心律失常


导管消融已成为症状性房颤患者改善症状的首选治疗方法，肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）依然是各种消融策略的基石。如何通过快速、简单的操作完成并达到持久性 PVI 且不伤及毗邻组织成为临床研究热点。针对这个问题，涌现出了多种消融参数，例如消融指数（ablation index，AI）和病损指数（lesion size index，LSI），以及高功率短时程（high-power short-duration，HPSD）射频消融方法、第四代冷冻球囊消融导管和脉冲电场新型消融能量等。

一、射频消融
射频消融依然是目前房颤消融的主要方法。传统的电流输出功率设置为 30~40 W。近些年来，AI 和 LSI 等参数可以量化消融病损灶的范围和深度，目前已广泛应用于临床。HPSD 技术则是通过上调输出功率以增加消融深度、下调消融时间以降低热传导效应对心房周围器官（特别是食管）的损害。汇总目前已发表的研究（表 1）发现 [1-6]：HPSD 技术明显缩短消融时间和手术总时间，提高急性 PVI 成功率，且不增加并发症发生率。HPSD 技术的输出功率设置已尝试从 40 W提高到 90 W[1-6]，功率越高消融持续时间越短。然而，消融时间延长 1 s 带来的可以是获益亦可能是灾难。为了解决这个问题，以单极电图指
导（S 波消失变为 R 波后再持续 2~5 s）或许是个不错的方案 [1,7]。目前 HPSD 技术能否提高房颤消融治疗的远期成功率并未获得一致性结果 [1,4]，HPSD 技术是否值得广泛推荐到临床应用、能否提高远期持久PVI尚需临床随机对照试验加以证实。

二、脉冲场消融
脉冲场消融（pulsed field ablation，PFA）是利用脉冲电场作为消融能量的一种新型消融方法，可选择性损伤心肌组织而不累及神经与邻近组织。临床试用效果显示 [8]，经心内膜途径每根肺静脉平均 3 次 PFA 即可完成 PVI（成功率 100%），总消融时间不超过 1 min；经心外膜途径平均 2 次 PFA 后 86% 患者即可完成 PVI+ 左心房后壁电隔离。一组 81 例阵发性房颤患者应用 PFA 治疗后 1 年的随访结果显示，维持窦性心律成功率为87.4%[9]。因此，PFA 的优势显而易见：（1）心肌组织选择性强，对非靶向、临近组织的消融损伤小；（2）消融速度快，瞬间（数秒内）完成PVI；（3）不会引起胶原组织坏死，避免肺静脉狭窄的发生。目前 PFA 还处于早期试用阶段，未来尚需更多研究验证其优势的可重复性和有效性。

三、冷冻消融
冷冻消融也是目前房颤消融最常用的消融方法之一。第四代冷冻球囊导管通过缩短导管头端尺寸改善了消融中肺静脉电位记录能力，可以更好地观察实时 PVI 过程，进而缩短了冷冻消融与手术总时间。更为重要的是，CIRCA-DOSE 研究结果再次验证了采用射频消融与冷冻消融治疗阵发性房颤的临床效果没有差异，无论是症状性房颤还是无症状性房颤；第四代与第二代冷冻球囊的临床效果亦无差异 [10]。该研究采用了最客观的房颤监测手段（术前 3 个月皮下置入心律监测仪），研究结果进一步证实了导管消融能够大幅度（>98%）降低房颤负荷。另一方面，考虑到无症状性房颤发作，维持窦性心律比例则从 78% 降 到 53%。这也再次证实以症状作为评估导管消融治疗成功的局限性。

持续性房颤涌现出许多新的消融策略，但随机对照试验结果提示激进地消融并不优于单纯PVI。尽管房颤终止并不是消融手术的终点，但是大多数研究显示房颤终止与良好的长期随访效果有关。近年来，寻找房颤的驱动灶成为研究热点，目的是在 PVI 基础上以最小的额外消融换取最佳的临床治疗效果。STAR（stochastic trajectory analysis of ranked signals）标测采用随机向量分析法分析多级电极标测区域电信号的轨迹以寻找房颤的驱动灶。对 35 例持续性房颤患者在 PVI 前后分别进行 STAR 标测与消融，术后平均 18 个月随访显示 80% 患者无房颤 / 房速复发 [11]。STAR 标测似乎为持续性房颤消融提供了的新方法，但可重复性尚需临床试验证实。这也是所有新方法出现后的常见现象。


四、左心耳电隔离与封堵术
左心耳是房颤常见的非静脉触发灶之一。左心耳电隔离一方面能够提高消融治疗成功率，另一方面亦可导致左心耳机械性收缩功能丧失。德国汉堡团队欧阳非凡等报道的房颤消融术后 4 年长期随访结果证实，左心耳电隔离患者血栓栓塞事件发生率明显增加（14.7% vs. 2.6%，P=0.002）[12]。因此，尽管左心耳电隔离提高了消融术后维持窦性心律的成功率，但同时也增加了左心耳血栓形成的风险。针对这个问题，在左心耳电隔离后进行左心耳封堵或结扎可降低血栓栓塞风险 [13]。

对于中高危栓塞风险的房颤患者即使消融治疗成功仍需长期口服抗凝药物预防卒中。为了降低长期抗凝治疗引起的出血风险，对卒中高危合并出血高危患者可以考虑进行导管消融 + 左心耳封堵的一站式复合介入手术治疗。目前我国北京 [14]、上海 [15]、广州 [16]、浙江 [17] 等地报道结果支持该复合介入手术的安全性和可行性。需要注意的是上述研究中均是用预期卒中风险与实际卒中风险相比较，缺乏两者直接比较的临床试验以证实一站式介入治疗的临床有效性。此外，一站式介入治疗相关并发症，如残余瘘等其他问题尚需答案。此外，消融与封堵孰先孰后、同时还是序贯介入尚无肯定的答案。


五、心内膜与心外膜联合消融
针对消融术后复发性或长时程持续性房颤患者可以考虑心内膜与心外膜联合消融。目前心外膜路径包括心外科胸腔镜途径和经皮心包穿刺途径。前一种途径通常以心外膜消融为主导，而后进行心内膜标测以验证和补充消融。采用这种方法治疗房颤的 1 年随访成功率可达 76%，但是其主要的问题是并发症发生率仍较高（14%）[18]。后一种途径以心内膜消融为主，心外膜消融为辅。我国蒋晨阳团队采用这种方法治疗 35 例复发性房颤患者，术后平均随访 2 年显示 65.7% 维持窦性心律 [19]。目前房颤心内外膜联合消融尚处于初期阶段，缺乏大样本研究验证其安全性和有效性。


六、心力衰竭合并房颤的导管消融治疗
心力衰竭合并房颤的导管消融治疗已被最新的美国指南列为Ⅱb 类推荐 [20]，但临床推广应用仍存在争议。目前大多数临床试验显示导管消融治疗成功后左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、维持窦性心律比例以及生活质量均得到改善，大多数荟萃分析研究结果支持导管消融能够降低死亡率 [21]（表 2）。然而，最近发表的 AMICA 试验（LVEF<35%+ 持续性房颤）结果却显示与强化药物治疗相比射频消融治疗并不能改善 LVEF 值 [22]；导管消融的获益与患者基线状态有关，严重进展期心力衰竭患者并不能从中获益或获益甚微。CAMERA-MRI 研究发现心室纤维化程度与消融成功率呈反比 [23]，对术后房颤负荷明显改善（>90%）的患者进行再次心房基质标测发现双极电压增加 [24]，故有理由怀疑消融术后“超好”反应者的心力衰竭病因可能是房颤诱发快速心室率导致的 LVEF 下降，而非心室自身疾患引起的心力衰竭。此外，目前发表的临床随机对照试验大多数存在非盲性设计、超声测量 LVEF 值的可信性不强等局限性，而荟萃分析研究存在统计方法学错误、临床异质性和抽样错误等诸多统计学方法问题 [25]。未来尚需更高质量的临床试验确定哪些心力衰竭合并房颤患者可以从导管消融中获益。


七、导管消融治疗效果评价
理论上，导管消融的终极目标是降低房颤患者的死亡与卒中风险。CABANA 试验 [26] 是迄今为止最大规模比较导管消融与抗心律失常药物（anti arrhythmia drug，AAD）治疗对房颤患者长期死亡与卒中风险的多中心、前瞻性随机临床试验。治疗意向性分析（intentional analysis）显示：与 AAD 治疗相比，导管消融治疗并未明显降低主要终点事件（包括死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停等复合终点）发生率（8.0% vs. 9.2%）。次要终点事件比较显示，导管消融能明显降低心血管病再住院率（51.7% vs. 58.1%，P=0.01）和房颤复发率（49.9% vs. 69.5%，P<0.001），但未能明显降低全因死亡率（5.2% vs. 6.1%）。CABANA 试验结果提示房颤患者可以通过导管消融治疗明显改善房颤相关的症状，但并不能降低房颤相关的卒中风险。然而，在真实世界中的临床实践与临床试验结果存在一定的差异。CABANA 试验期间美国住院登记数据库的资料分析显示，导管消融能够降低全因死亡、缺血性卒中、心脏骤停等风险 [34]，其原因可能与不同的研究人群有关。荟萃分析亦证实导管消融能降低心血管住院和房颤复发风险，特别是年轻的男性患者[21]。因此，为了实现终极目标，导管消融治疗仍需经过漫长的道路。


八、手术操作相关研究
尽管导管消融是一项微创介入手术，但是手术操作相关并发症仍需尽量避免。例如房间隔穿刺损伤主动脉可引起严重的并发症。陈浩和欧阳非凡等的研究发现 [35]，若损伤主动脉的无冠窦或窦管结合部，经过妥善处理可以避免外科手术；而一旦损伤升主动脉则心包填塞不可避免，应积极进行外科手术干预。

针对经典左房峡部线性消融难以达到双向阻滞的难题，上海刘少稳团队 [36] 对初始心内膜峡部消融失败患者在消融线附近大范围仔细激动标测发现，跨越峡部传导突破点大多数远离初始消融线，这可能与心大静脉和 Marshall 静脉心外膜传导有关；通过心内膜强化消融可以消除沿着Marshall 静脉传导的突破点，进而可以避免心外膜消融；但沿着心大静脉的突破点常常需要在冠状窦内进行心外膜消融。此外，近期还出现了射频消融 +Marshall 静脉酒精消融的联合消融策略。早期的报道显示联合消融可使二尖瓣峡部双向阻滞成功率达到 93%[37]。为此，法国 Pambrun 等 [7]设计了持续性房颤的 MARSHALL-PLAN 消融方案，该方案首先经冠状窦进行 Marshall 静脉酒精消融，而后通过射频消融完成 PVI 和二尖瓣峡部、左心房顶部和三尖瓣的解剖学线性消融阻滞。早期 10 例持续性房颤患者采用这种方案消融术中房颤终止率达到 50%，术后 6 个月随访显示所有患者均无房颤发作。目前正在进行的 VENUS 和MARS 临床试验将验证联合消融策略治疗持续性房颤的临床效果 [38]。

房颤消融术后医源性房性心动过速（以下简称房速）的再次消融依然面临很大的挑战。湖北张劲林等通过对两种心动过速周长交替出现的房速进行超高密度标测发现，存在共同通路的两个折返环发生间歇性传导阻滞或同一个折返环内峡部不同突破位点缓慢传导是其主要原因 [39]。尽管这样的病例并不常见，但是超高密度标测有助于揭开复杂房速机制的面纱。

室性心律失常

近年来结构性心脏病合并室速的机制尚无重大突破。随着心脏影像学技术的发展，心室基质定义已经从单纯依赖电学信息发展到电学与影像学的整合模式。对消融形成的病损灶进行核磁共振检查发现 [40]：相同消融能量在梗死区和移行区的消融损伤灶小于正常心肌组织区域，并且损伤灶的大小与现有的消融参数（如压力 - 时间整合、阻抗下降、振幅下降）之间缺乏相关性。这意味着目前临床广泛使用的旨在评估透壁性损伤的各种消融指数并不适用于心室肌瘢痕区附近的基质改良消融。目前心脏影像学的缺陷是图像分辨率不高导致不同影像学检查结果的重复一致性较低。例如：一项对比采用磁共振成像、心肌核素 CT 和双极电位判定心肌性质的相同区域仅有21%[41]。

对于非透壁性瘢痕组织，单纯依赖心内膜标测与消融难以形成透壁性损伤，心外膜途径可以帮助解决这个难题。荟萃分析结果显示与单纯心内膜消融相比，内外膜联合消融可降低室速复发率（34.6% vs. 45.2%， P<0.01）和全因死亡率（6.2% vs. 12.1%，P=0.04）[42]。 然而，并非所有结构性心脏病患者均需要心外膜消融。亚组分析显示对于缺血性心肌病和致心律失常型右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）进行内外膜联合消融能降低室速复发率，对非缺血性心肌病进行内外膜联合消融并未降低室速复发率 [42]。然而，内外膜联合消融尚未常规应用到临床实践，其急性期并发症是单纯心内膜消融的 5 倍（13.7% vs. 2.8%， P=0.07）。因此，结构性心脏病合并室速患者仍需制定个体化消融策略，根据标测结果决定是否需要心外膜消融。此外，新型消融导管的研发，例如灌注针型消融导管[43] 和网状消融电极导管[44]，为提高心内膜消融透壁性损伤提供了新方法。

2019 年美国 ARVC 专家共识认为：对于血流动力学不能耐受的室速（Ⅱa）、合并 LVEF<35%（Ⅰa）均应置入植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）预防猝死；对于复发性单型性室速或胺碘酮不能耐受者可通过导管消融以降低室速复发和 ICD 放电治疗次数（Ⅱa）[45]。射频消融能否超越 ICD 成为 ARVC 合并室速的首选治疗？近期一项多中心注册研究纳入了具有 ICD 适应证的 ARVC 患者并先进行射频消融治疗，平均 2 年随访结果显示，室速复发率仅为 19%，且无临床死亡事件发生 [46]。该研究结果提示射频消融也可以达到 ICD 降低死亡风险的效果。然而，另一项多中心注册研究显示，与 AAD相比，导管消融并未降低死亡率 [47]。需要注意的是，ARVC 合并室速患者单次消融术后 1 年复发率仍高达 59%，5 年复发率约 74%。欧阳非凡等比较了顺序心内膜和/或心外膜消融的随访结果，发现单次消融成功率仅为 36%，而多次消融后成功率可提高到 63%；大多数患者需要内外膜联合且进行多次消融手术才能取得较好结果 [48]。考虑到 ARVC 是一个进行性疾病、初次消融患者多为年轻人、首次消融术后复发率高、心外膜消融术后大约 20% 出现心包粘连，故初次消融仍推荐心内膜途径，内外膜联合消融适合于心内膜消融失败患者。

对于反复消融治疗失败的室性心律失常可以尝试无创心脏立体定向放射治疗。在心电生理指导下的定向放射治疗（ENCORE-VT）Ⅰ / Ⅱ期试验结果显示 [49]，19 例患者（17 例室速 /2 例室早性心肌病）接受放射治疗，术后 94% 患者 ICD 放电或抗心动过速起搏或室早负荷明显下降，生活质量明显改善。放射治疗为顽固性室性心律失常提供了新的治疗方法，然而放疗相关不良反应发生率仍较高（10.5%），其尚处于临床应用初期阶段。

尽管 ICD 对预防心律失常性猝死有明确的获益，但是 ICD 相关并发症高达 15.3%，不适当放电高达 18.1%[50]。对室颤电风暴发作患者可考虑经皮颈部交感神经节局部麻醉阻滞治疗。梅奥医学中心对 30 例药物治疗无效的电风暴患者在超声指导下对左侧或双侧颈部交感神经节进行局部注射麻醉药物，结果发现 50% 患者术后无电风暴发作，72 h 内室性心律失常负荷降低92%[51]。这种方法也可尝试治疗不适当窦性心功过速 [52] 和中重度心力衰竭合并快速室性心律失常患者 [53]。

室上性心律失常

传统的右侧房室旁路消融通常是在三尖瓣环心房侧寻找靶点进行消融。我国陈明龙团队报道了 12 例（8 例房侧消融复发）右侧旁路在心室侧消融成功病例[54]。室侧消融优势是导管相对稳定，不容易移位，但是部分患者需采用反 S 或反U 型操作，这对术者导管操作能力有一定的挑战。针对希氏束旁室性心律失常的消融具有较高的发生房室传导阻滞并发症的风险问题，国内吴书林团队采用简化的起搏策略（对比起搏前后 QRS波形态）治疗 14 例希氏束旁室早的成功率高达92.9%[55]。

血管迷走性晕厥是一种良性晕厥，但反复发作可严重影响患者的生活质量。中国医学科学院阜外医院姚焰等分析了血管迷走性晕厥患者不同的肺静脉附近迷走神经节消融后的心率反应发现[56]，右上肺静脉前壁迷走神经节消融后心率明显增加，而在其他肺静脉附近的迷走神经节消融后心率增加并不明显；中位数18个月的临床随访结果显示，92.2% 患者术后无晕厥发作。另外，姚焰等对阵发性房颤患者双侧PVI消融先后顺序比较发现[57]：尽管左上肺静脉消融发生迷走反应比例最高，但先行右侧 PVI 后术中消融导致的迷走反应发生率明显减少。

小结

如上所述，2019 年心律失常导管消融治疗取得了一些进展。然而，对房颤和室速等发病机制的认识尚未获得实质性突破。未来我们仍需在心律失常机制方面进行更多，更深入的研究，以指导和提高导管消融治疗的临床效果。

  • 作者： 刘俊    欧阳非凡   

  • 作者单位： 中国医学科学院阜外医院心律失常中心   

  • 通信作者： 欧阳非凡，Email:ouyangfeifan@ 163.com

  • 关键词： 心房颤动；心动过速, 室性；心动过速, 室上性；导管消融术

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000045

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2020-04-19

  • 录用日期： 2020-06-01

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无




    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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      本综述对2019年心律失常导管消融文献进行较为全面的复习，分为房性、室性和室上性三个部分，文章覆盖面广，内容较新，对临床医生有教育意义。
      首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春
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