综述

2019 年中国心血管领域主要临床研究回顾

郑博 刘耀琨 霍勇

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引用格式： 郑博，刘耀琨，霍勇 . 2019 年中国心血管领域主要临床研究回顾 [J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版), 2020,3:e1000044(2020-07-16). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/210. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000044.

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发布日期： 2020/07/16    浏览量： 4142 次

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2019 年中国心血管领域主要临床研究回顾
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2019 年中国心血管领域主要临床研究回顾
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引言


心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是我国排名第一位的死亡原因。根据《〈中国心血管病报告 2018〉概要》[1]，目前我国 CVD 患者人数高达 2.9 亿，且患病率和死亡率仍在持续上升，严重威胁着我国人民的生命健康。随着近年来的心血管同仁不懈努力和科研经费的持续投入，来自中国的研究者在心血管领域不断地进行开创性的探索，并陆续取得突破性的成果。更多的来自我国原创性的临床研究登上了国际舞台，发表在顶级国际期刊上，收获了广泛的关注和认可。在本文中，笔者将盘点 2019 年发表在心血管领域顶级期刊的来自中国的原创性心血管临床研究。在 Web of Science 网站，以“heart”“cardi*”“myocardial” “coronary”“arrhythmi*”“valv*” “hypertension”作为检索词，结合期刊影响因子和影响力，我们选择在 New England Journal of Medicine、Lancet、Journal of the American Medical Directors Association 和 British Medical Journal 等医学综合类期刊和 European Heart Journal、Circulation 和 Journal of the American College of Cardiology 等心血管专业期刊中进行检索，选取通信作者以及研究人群均来自中国（不包含港澳台地区）的原创性临床研究论著，最终筛选出引用率较高并且笔者认为更具临床意义的 10 篇论著（表 1），分别聚焦心血管流行病学、空气污染、心力衰竭（heart failure，HF）、急性冠状动脉综合征的性别差异、抗凝药物治疗、冠状动脉介入治疗、冠状动脉三支病变的风险预测、数字移动设备以及肺血管介入治疗等重要临床研究课题。此外，Lancet、JAMA子刊、Circulation Research、European Journal of Heart Failure、European Heart Journal、JACC Cardiovascular Intervention 等具有较高影响力的期刊中同样筛选出 10 篇相关主题论文供读者参考阅读（表 2），由于篇幅限制，在此未做深入讨论。

心血管流行病学——中国心血管疾病整体负担（1990—2016）


鉴于 CVD 的严重危害，降低 CVD 死亡率是我国慢性疾病防治长期计划中的重要目标。然而，有效防治的前提是了解目前我国 CVD的整体负担和发展趋势，从而在国家和地方层面上制定合理的方针政策。2019 年 3 月，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心周脉耕团队在 JAMA Cardiology 发表了近 20余年来中国心血管疾病负担报告[2]。研究者基于全球疾病负担研究中国的数据，阐述了 1990 年至2016 年间全国及各省级层面的 CVD 流行情况以及疾病负担分布。

此项研究基于 2016 年全球疾病负担研究中的方法学框架和分析策略，系统分析和描述了1990—2016 年中国 CVD 的年龄标准化以及性别标准化的死亡率、患病率以及疾病负担（伤残调整寿命年）的趋势和分布。最终结果显示，从1990 年至 2016 年，我国每年 CVD 的死亡人数从 251 万升至 397 万；在此期间，年龄标准化死亡率从 432/10 万人下降至 308/10 万人，降幅达到 28.7%；同一时间，CVD 整体患病人数倍增，2016 年统计已高达 9 400 万；年龄标准化 CVD患病率显著增加，其增幅达到 14.7%，其中缺血性心脏病、缺血性卒中、心肌病 / 心肌炎以及心内膜炎的年龄标准化患病率分别增加 19.1%、36.6%、23.1% 和 26.7%。

尽管 CVD 整体患病人数持续增加，但以年龄标准化伤残调整寿命年测算的全国 CVD 负担显著下降，其中女性的降幅（43.7%）较男性（24.7%）更为显著。同时需要关注的是，总体 CVD 以及缺血性心脏病和卒中的死亡率、患病率和疾病负担在我国存在着显著的地域分布差异。CVD 负担与经济发展状况存在明显的相关性，例如在沿海经济发达地区 CVD 负担相对较低；而省际疾病负担差异在 26 年的研究时间跨度中持续扩大，在经济发达的省份 CVD 负担呈现快速降低的趋势。最终研究者指出，尽管目前我国整体 CVD 负担较前降低，但我们仍需正视不同地域间持续存在的巨大差异，因此未来我们更加需要针对不同地区制定个体化的 CVD 防控方针，从而有效地全面减轻我国 CVD 负担。

空气污染——心血管疾病的隐形杀手


空气污染是全球面临的共同挑战，既往研究发现长期的空气污染与心血管疾病的发生息息相关[3-5]，但短期暴露于空气污染中是否增加心血管事件的风险的相关数据仍然有限。北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系胡永华教授团队，通过流行病学研究，探究在我国短期暴露于环境细颗粒物（PM2.5，即空气动力学直径≤ 2.5 μm 的颗粒物）与主要心血管疾病住院风险之间的相关性[6]。此项研究的数据来自 2014年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间，国家城镇职工基本医疗保险数据库中 184 个城市的8 834 533 例因心血管疾病而住院的病例。通过计数每日心血管疾病（包括缺血性心脏病、HF、心律失常、缺血性卒中和出血性卒中）的住院人数，估测 PM2.5 水平与心血管疾病发病率之间的关系。研究发现，在全国平均水平上 , PM2.5 浓度增加10 μg/m3 可以使同一天因心血管疾病的住院率增加 0.26%[95% 置信区间（confidence interval，CI）为 0.17%~0.35%]，缺血性心脏病增加 0.31%（95%CI 为 0.22%~0.40%），HF 增加 0.27%（95%CI为 0.04%~0.51%），心律失常增加 0.29%（95%CI为 0.12%~0.46%），缺血性卒中增加 0.29%（95%CI为 0.18%~0.40%），但并不增加出血性卒中住院率 [-0.02%（95%CI 为 -0.23%~0.19%）]。PM2.5浓度水平与心血管疾病的全国平均相关性呈现轻微非线性 , 当 PM2.5 低于 50 μg/m3 呈一锐利斜率 , 浓度在 50~250 μg/m3 时呈缓和斜率，当浓度高于 250 μg/m3 时呈一平台。相比于暴露在 PM2.5 浓度为 0~15 μg / m3 的环境中，暴露在 PM2.5 浓度为 15~25 μg/m3、25~35 μg/m3、35~75 μg/m3 以及 75 μg/m3 或以上的环境，均与心血管病住院率的增加显著相关，分别增加 1.1%（95%CI为0~2.2%）、1.9%（95%CI为0.6%~3.2%）、2.6%（95%CI 为 1.3%~3.9%）和 3.8%（95%CI 为2.1%~5.5%）。根据此项研究预测 , 如空气质量达到中国 2 级标准（PM2.5 浓度为 35 μg/m3）、中国 1 级标准（PM2.5 浓度为 15 μg/m3）和世界卫生组织标准（PM2.5 浓度为 10 μg/m3）的年平均PM2.5 浓度时，将可以使我国目前每年因心血管疾病住院的患者数量显著降低（分别减少 36 448人 / 年、85 270 人 / 年和 97 516 人 / 年），同时可以节约大量医疗成本。基于上述研究数据，研究者提出即使暴露于空气的 PM2.5 水平未超过当前的监管限制的范围，但我国短期暴露于 PM2.5 环 境仍与所有主要心血管疾病 ( 出血性卒中除外 )住院人数增加有关。因此，对于空气污染的严格控制与自身防护，对心血管事件的预防具有重要意义。

无独有偶，由复旦大学公共卫生学院阚海东教授牵头，来自全球 22 个国家或地区的研究者，从 24 个国家或地区的 652 个城市收集每日死亡率和空气污染数据，应用具有随机效应荟萃分析的广义加性模型，评估空气动力学直径不超过10 μm（PM10）和 PM2.5 的可吸入颗粒物与每日全因死亡、心血管死亡及呼吸系统死亡间的关系[7]。研究发现在 PM10 和 PM2.5 环境中短期暴露与总死亡率、心血管死亡和呼吸道疾病死亡之间具有显著相关性。尤其值得关注的是，与前述研究相似，即使空气质量低于主要国际组织和国家的标准限值，死亡风险仍随空气污染物浓度的升高而呈现类似线性增加，并且未发现明显的阈值。此项研究成果提示即使轻微空气污染仍可能增加死亡风险，对我国乃至全球制定公共卫生政策具有重大意义，故此入选 2019 年中国医学重大进展。

与此同时，2019 年多项来自中国的相关研究也引起广泛关注。北京大学公共卫生学院黄薇教授课题组、北京大学第一医院李建平教授课题组和北京大学基础医学院郑乐民教授课题组通过跨学科联合，在健康人的连续随访中发现污染空气中的暴露通过影响炎症因子和生长因子分泌的增加、斑块不稳定标志物基质金属蛋白酶和内源性抑制剂水平的改变、高密度脂蛋白胆固醇功能的紊乱、血小板激活和凝血功能的异常等机制，增加动脉粥样硬化斑块不稳定性和血液促凝性，促进心血管事件发生[8]。而北京大学第一医院霍勇教授和张岩教授团队的研究发现，短期暴露于污染空气，当日中心动脉压就会明显升高，且 PM2.5暴露与中心动脉收缩压之间的关联不受年龄、性别、体重指数、用药情况以及除心血管病外其他合并疾病的影响[9]。来自复旦大学公共卫生学院阚海东教授和陈仁杰教授团队的一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）， 在 健康志愿者中随机接受鱼油和安慰剂治疗，通过 PM2.5监测以及血压和生物标志物的检测发现，补充鱼油对炎症、凝血功能、内皮功能、氧化应激和神经内分泌应激反应的生物标志物有潜在的稳定血压作用[10]。上述聚焦空气污染的研究，为阐明空气污染与心血管风险的机制和治疗策略提供了新的研究思路和方向。

性别差异——关注急性冠状动脉综合征女性患者的院内管理和结局


冠状动脉粥样硬化性心脏病是全球死亡的主要原因，而急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是其中的最危险死亡因素。在女性人群中，尤其是在绝经以后，心血管疾病的风险与男性相当。但由于种种原因，既往的临床研究中女性患者纳入比例相对较低，缺乏代表性。在我国，因 ACS 住院的女性患者医疗质量和预后的系统性评价数据同样非常有限。

“中国心血管病医疗质量改善项目——急性冠状动脉综合征”项目是美国心脏协会和中国心脏病学会联合正在全国范围内进行的一项注册研究。首都医科大学安贞医院赵冬教授团队利用“中国心血管病医疗质量改善项目——急性冠状动脉综合征”项目的数据，评估了 2014 年至 2018年中国 192 家医院收治的 82 196 例 ACS 患者在急救处理、二级预防治疗和住院死亡率方面的性别差异[11]。

研究发现，ACS 的女性患者平均年龄大于男性（69.0 岁 vs. 61.1 岁；P<0.001），且合并疾病较多。通过多因素调整后，女性患者接受 ACS 循证医学治疗的比例低于男性，包括早期的双联抗血小板治疗、住院期间应用肝素治疗以及 ST 段抬高型心肌梗死的再灌注治疗。而在二级预防策略方面，女性 ACS 患者出院时接受双重抗血小板治疗、血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物以及住院期间接受戒烟和心脏康复咨询的可能性同样较低。尽管女性院内死亡率高于男性（2.60% vs. 1.50%；P<0.001），但在调整临床特征和相关治疗后，住院死亡率的性别差异在 ST 段抬高型心肌梗死 [ 调整后的比值比（odds ratio，OR）=1.18，95% CI 为 1.00~1.41； P=0.057] 和非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST segment elevated ACS，NSTE-ACS）（ 调 整 后 的 OR=0.84，95%CI 为 0.66~1.06；P=0.147）的患者中差异无统计学意义。

这项研究提示，我国因 ACS 住院的女性患者接受的急救治疗和二级预防策略的比例均低于男性患者。尽管调整后院内死亡患者的性别无显著性差异，但未调整的女性死亡比例仍然值得重视，其中相对更差的临床背景和较少接受具有循证证据的急救治疗是可能的原因。因此，在未来的研究和实践中，我们在继续探索性别差异原因的同时，需要设计和实施更有针对性的质量改善项目，尽量缩小和消除 ACS 患者治疗和预后的性别差异。

心力衰竭——现状调查（2012—2015）


HF 是心血管疾病的终末期状态，也是全世界的重要疾病负担。完善的 HF 流行病学调查可以帮助我们更好地了解目前疾病的现状，从而制定更加有效的防治措施。然而在 2000 年以后，我国尚无全国范围的 HF 流行病学资料。中国医学科学院阜外医院的王增武教授和高润霖教授团队，应用中国高血压调查（China Hypertension Survey，CHS）中的数据，在具有代表性的中国人群中确定左心室功能障碍和 HF（包括射血分数降低、射血分数中间值和射血分数保留）的患病率，并且调查 HF 患者的高血压治疗和控制情况[12]。

本项研究共纳入 CHS 研究中的 22 158 例参与者。研究分析了参与者 HF 和其他心血管疾病的病史，采用二维和多普勒超声心动图评估左心室功能障碍。研究发现，在年龄≥ 35 岁的中国成年人口中，HF 的患病率为 1.3%（约 1 370 万人），1.4% 的参与者出现左心室收缩功能障碍（射血分数 <50%），而 2.7% 存在“中度”或“重度”左心室舒张功能障碍。城市和农村居民 HF 的加权患病率相似（1.6% vs. 1.1%；P=0.266），同样在男性和女性之间差异无统计学意义（1.4% vs. 1.2%；P=0.632）。此外，在患高血压的 HF 患者中，仅有 57.7% 的患者接受了降压药治疗，并且血压控制在 <140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 的比例仅为 14.5%。

从上述研究中发现，我国目前仍然拥有庞大的 HF 人口，相比 2000 年 0.9% 的患病率，我国HF 患病率同样呈现增加趋势，并且左心室功能障碍者更加普遍。然而，在 HF 患者当中，最为重要的危险因素——高血压的治疗比例和控制水平让人担忧。未来我们仍需要在国家层面推动 HF患者规范化诊疗项目，加强危险因素的控制以及疾病的早期识别，从而进一步降低 HF 的发病风险并改善 HF 患者的长期预后。

抗凝治疗——非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征的非口服抗凝治疗与院内结局

ACS 的发病机制中存在血小板和凝血瀑布的双重激活，因此抗凝治疗是 ACS 治疗的重要组成部分。既往多项研究证实，NSTE-ACS 患者的非口 服 抗 凝 治 疗（parenteral anticoagulation therapy，PACT）（如低分子肝素和磺哒肝喹钠）可以改善临床预后。然而，上述结论在双联抗血小板治疗和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的时代并未得到充分评估和确认。广东省人民医院陈纪言教授团队通过一项队列研究探讨接受 PCI 治疗的 NSTE-ACS 患者中PACT 与临床预后之间的关系[13]。这项队列研究纳入了 2010 年 1 月 1 日至2014 年 12 月 31 日在中国 5 个医疗中心因 NSTEACS 接受 PCI 治疗的 8 197 例患者，主要终点是院内全因死亡和根据出血学术研究联合会定义的院内大出血（3~5 级）事件。

PACT 组定义为患者在 PCI 术前即开始应 用 PACT，而仅在 PCI 术中应用抗凝治疗的患者则进入非 PACT 组。在最终符合标准的 6 804 例患者中（排除了仅在 PCI 治疗后才接受 PACT 的患者），男性比例 75%，平均年龄64.2 岁。研究结果显示，PACT 组和非 PACT 组的患者住院死亡率差异无统计学意义（0.3% vs. 0.1%；P=0.13）（调整后的 OR=1.27，95%CI 为0.38~4.27；P=0.70），在心肌梗死亚组分析中的两组结果同样相似（0.3% vs. 0.3%；P=0.82）（调 整后的 OR=0.77；95%CI 为 0.29~2.07；P=0.61）。然而，院内大出血事件在 PACT 组更加常见（2.5% vs.1.0%；P<0.001）（调整后的 OR=1.94，95%CI为 1.24~3.03 ；P=0.004）。在中位随访时间 2.96年中，尽管两组全因死亡差异无统计学意义 [ 调整后的风险比（hazard ratio，HR）=0.87，95% CI 为0.71~1.07；P=0.19]，但接受 PACT 的患者大出血发生率明显升高（调整后的 HR=1.43，95%CI 为1.01~2.02；P=0.04），并且上述结果在倾向评分分析中得到了进一步证实。

通过这项回顾性分析，我们需要重新审视NSTE-ACS 抗凝治疗的获益和风险。尤其是在当代强化抗血小板治疗和介入治疗的基础上，抗凝治疗带来的风险似乎大于获益，未来我们需要严格设计随机对照研究进一步回答这个问题。

冠状动脉介入治疗——DKCRUSH-Ⅴ 的 3 年随访结果


无保护左主干的血运重建治疗是长久以来的焦点话题。随着介入治疗器械和技术的不断进步，PCI 在左主干病变治疗中的整体远期预后，尤其是死亡风险上取得了与外科旁路手术相似的临床结果。南京市第一医院的陈绍良教授团队于 2004年首创 DK Crush（double kissing Crush）术式，通过不断的研究和实践得到了国内外同行的认可和指南的推荐。

在 DKCRUSH-Ⅴ 研究中，482 例无保护左主干病变患者随机接受 DK Crush 术式或必要时分支植入术式（provisional stent，PS）治疗，主要终点是 3 年后靶病变失败的发生率，安全终点是支架内血栓发生率。

2019 年 DKCRUSH-Ⅴ 研究的 3 年随访结果发表在 JACC Cardiovascular Intervention 上[14]，研究结果发现，在 3 年的随访中，PS 组中 41 例（16.9%）患者出现靶血管失败 , 而 DK Crush 组中仅 20 例 （8.3%）患者出现主要终点事件（P=0.005），主要的差异来自靶血管心肌梗死 （5.8% vs. 1.7%； P = 0.017）和靶病变血运重建（10.3% vs. 5.0%； P=0.029）。确定或可能的 3 年支架内血栓发生率，在 PS 组为 4.1%，DK 组为 0.4% （P=0.006）。值得注意的是，当根据病变的复杂程度和 NERS（new risk stratification） Ⅱ 评分或 SYNTAX（synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and cardiac surgery）积分对患者进行分类后，对于有复杂病变或高风险的患者，DK Crush组在主要终点和次要终点的发生率较对照组均显著降低。

DKCRUSH--Ⅴ 研究 3 年随访结果的公布进一步验证了 DK Crush 术式对复杂的左主干分叉病变介入治疗的获益。然而，尽管此研究强烈建议介入治疗应在血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）指导下进行，但实际上腔内影像学技术指导的比例仍十分有限。期待目前正在入选的DKCRUSH-Ⅷ研究中，IVUS 指导下的 DK Crush术式能够在复杂左主干分叉病变治疗中进一步降低心血管事件风险。

风险预测——N- 末端前体 B 型利钠肽在冠状动脉三支病变中的风险预测价值


冠状动脉三支血管病变的患者，由于其更加复杂的临床情况和显著的病变负荷，远期预后往往不佳。目前的 SYNTAX 评分Ⅱ（SYNTAXscore Ⅱ，SS Ⅱ）是主流的危险评分系统，但在临床工作中仍然面临困难和挑战。因此，需要对此类患者进行更加精准的风险评估和治疗分层。

N- 末端前体 B 型利钠肽（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP） 是 HF 预后和治疗的一个公认的生物标志物。中国医学科学院阜外医院宋雷教授和袁晋青教授团队在一项大样本的临床随访队列研究中评估了在 SS Ⅱ基础上，NT-proBNP 是否具备进一步危险分层的价值，并评估其与 3 种治疗策略，即 PCI、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和药物治疗（medical treatment，MT）对长期预后的交互作用[15]。

这项队列研究共纳入 6 597 例冠状动脉三支病变且具备 NT-proBNP 基线数据的患者。研究主要终点是全因死亡，次要终点包括心因性死亡和主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebral vascular events，MACCE）（包括死亡、心肌梗死和卒中的复合终点）。在中位随访时间 7 年中，NT-proBNP 水平升高与全因死亡、心因性死亡和 MACCE 风险增加密切相关（P 均<0.01）。此外，NT-proBNP 显著改善了 SS Ⅱ的识别，并进行了更加精准的重新分类。值得注意的是，NT-proBNP 四分位数与 MACCE 治疗策略之间存在显著的相互作用（P=0.004）。在总体人群中，相比单纯药物治疗，接受血运重建的患者MACCE 风险更低，但在基线 NT-proBNP 最低四分位（NT-proBNP< 433.6 pmol/L）的患者中，并未观察到这种相关性。在 NT-proBNP 最高四分位（NT-proBNP ≥ 958.3 pmol/L）的患者中，PCI 与CABG 相比，MACCE 风险明显增加（HR= 1.43，95%CI 为 1.09~1.87），而在其他的患者中，两种血运重建策略对 MACCE 的长期影响差异无统计学意义。

此项研究发现 NT-proBNP 是一种潜在的可用于冠状动脉三支病变患者危险分层的生物标志物，对临床预后的判断以及治疗策略的选择可能具有重要参考价值。无独有偶，袁晋青教授团队在此队列研究中还发现脂蛋白 (a) 水平高的患者MACCE 发生率明显升高，上述研究都提示，未来基于临床的影像学、功能学和生物标志物的综合评估策略将更加精准地为个体化治疗提供更加充分的重要信息。

移动科技——可穿戴智能设备监测心房颤动

中国35 岁 以 上居民的心房颤动（atrial fibrillation，AF）患病率为 0.71%，随着年龄的增长和合并疾病的增多，AF 诱发的动脉血栓栓塞事件风险显著增加，因此早期的识别和及时的治疗至关重要。然而，目前 AF 检出率低是可能发生 AF 患者管理方法的主要问题之一。理论上，移动医疗设备可以更早地发现 AF 从而改善 AF 管理体系。解放军总医院陈韵岱教授团队联合华为公司，基于智能设备的光体积描记（photo plethysmographic，PPG） 技术，结合移动健康方法的临床护理 AF 管理途径，在大样本人群中探索可穿戴移动设备在 AF 筛查中的有效性 [16]。

AF 筛查采用装配 PPG 技术的华为智能移动设备，研究参与者佩戴腕带（Honor Band 4）或腕表（Huawei Watch GT 和 Honor Watch）设备，监测时长至少 14 d。期间 PPG 算法发现的“可能发生 AF”的患者，需经 MAFA （mobile atrial fibrillation application）电子医疗中心和网络医院的医疗服务者进一步确认，并进行临床评估、心电图或 24 h 动态心电图监测。

在 2018 年 10 月 26 日 至 2019 年 5 月 20 日期间，全国共有 246 541 人下载了 PPG 筛查应用程序， 其中 187 912 人使用智能设备监测脉搏节律。在 PPG 监测的人群中（平均年龄 35 岁，男性 86.7%），424 人（占 0.23%，平均年龄 54 岁，男性 87.0%）收到了“疑似 AF”的通知。而在有效随访的参与者中，227 人（227/262，87.0%）被确诊为 AF，PPG 信号阳性预测值为 91.6%（95%CI为 91.5%~91.8%）。在被确诊为 AF 的患者中，216 人（216/227，95.1%）随后进入了一个使用移动 AF 应用的综合 AF 管理项目 , 其中约 80% 的高危患者接受抗凝治疗。

此项研究发现，基于智能设备的 PPG 技术的家庭连续监测是一种可行的 AF 检测手段。因此，在可穿戴设备逐渐普及的今天，基于移动科技的AF 监测成为一种方便易行并且行之有效的筛查策略，相信其在未来 AF 综合管理体系中会扮演更加重要的角色。

肺动脉高压——肺动脉去神经化治疗改善运动耐量

肺动脉高压尽管发病相对罕见，但由于其病因众多，诊断复杂且预后不佳，仍然是一类严重危害生命健康的疾病。近年来，新型血管扩张剂的问世，在一定程度上可以改善患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和生存率，推迟到达临床恶化的时间。然而，肺动脉高压患者的总体远期结局仍不乐观，尤其是对继发于左心衰竭的肺动脉高压患者，靶向治疗的获益尚不明确。

南京市第一医院陈绍良教授团队的原创性肺动脉去神经化治疗（pulmonary artery denervation，PADN）在既往的一系列研究中已被证实可以改善肺动脉高压患者的血流动力学 [17-18]，然而既往缺乏 PADN 与血管扩张药物头对头的 RCT 研究。PADN-5 研究针对左心衰竭的肺动脉高压患者，通过前瞻性、随机、假对照试验设计来评估 PADN对合并毛细血管混合性肺动脉高压（combined post- and pre-capillary pulmonary hypertension，Cpc-PH）患者临床预后的影响 [19]。此研究入选了平均肺动脉压≥ 25 mmHg、肺毛细血管楔压> 15 mmHg 和肺血管阻力 >3.0 Wood units（WU） 的 98 例 Cpc-PH 患者，并随机分为 PADN 组和西地那非组。两组患者均给予标准的 HF 药物治疗。西地那非组患者接受假手术处理。主要终点是在6 个月随访时 6 min 步行试验增加的距离。次要终点是肺血管阻力的改变，事后分析评估临床恶化情况，而主要的安全终点是肺栓塞的发生率。

研究发现，随访 6 个月时，PADN 组 6 min 步行距离（平均增加 83 m）显著优于西地那非组（平均增加 15 m）（最小均方差 66 m，95%CI 为38.2~98.8 m；P<0.001）。而且与西地那非组相比，PADN 组的肺血管阻力显著降低 [（4.2±1.5）WU vs. （6.1±2.9）WU；P= 0.001]，PADN 组临床恶化的发生率更低（16.7% vs.40%；HR=2.69，95%CI 为 1.184~6.113；P=0.018）。在安全性终点上，共有 7 例全因死亡（PADN 组 2 例，西地那非组 5 例）和 2 例致命性肺栓塞（两组各 1 例）。尽管研究样本量较小，且无法真正进行盲法，但 PADN-5 研究首次在随机对照设计下证实PADN 相比西地那非可以显著改善 Cpc-PH 患者血流动力学和临床结局。到目前为止，这项来自中国的原创技术的证据仍在不断积累，我们期待在未来更长时间的随访研究可以进一步改善 PH 患者的长期预后。

小结

在已经过去的 2019 年，来自中国的原创性心血管病临床研究捷报频传，无论是大数据的流行病学数据分析以及大样本队列的前瞻性观察，还是基于原创技术和设备的精准检测和治疗策略，都集中体现了中国心血管病临床研究已逐渐迈进新的阶段，也期待未来我们能沿着正确的道路继续前进，让更多来自中国的原创性研究登上国际舞台，引领全球学术发展。

  • 作者： 郑博    刘耀琨    霍勇   

  • 作者单位： 北京大学第一医院心血管内科   

  • 通信作者： 霍勇，Email: huoyong@263.net.cn

  • 关键词： 心血管疾病；高水平论文；流行病学；空气污染；心力衰；性别因素；抗凝药

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000044

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2020-04-17

  • 录用日期： 2020-05-25

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无




    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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      随着近年来不懈努力和持续投入，来自中国的研究者在心血管领域不断地进行开创性的探索，并陆续取得突破性的成果，并发表在顶级的国际期刊上。本文盘点2019 年发表在心血管领域顶级期刊的中国原创性心血管临床研究，这对我国心血管病防控事业具有重要推动意义，能够增加我国学者原创性研究的信心，非常具有价值。
      哈尔滨医科大学附属第一医院 田野
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