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作为非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）卒中预防的新技术，左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）自2001 年技术诞生以来始终保持高速发展的势头，迄今已惠及全球范围内数以万计的心房颤动（以下简称房颤）患者。

我国是房颤大国，却始终面临抗凝困境，许多患者不耐受或不愿接受长期抗凝治疗。既往流行病学调查显示，人群抗凝比例不足 10%[1]。作为口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）的替代方案，过去几年间，LAAC在我国迎来了跨越式的发展，手术的数量和质量均得到了显著提升，相关器械的发展从模仿到创新，逐步迈向中国“智”造。李双等 [2] 的研究作为目前国内较大规模的单中心回顾性研究，连续纳入了上海市第十人民医院 2014 年 4 月至 2019 年 3 月间接受 LAAC 的房颤患者共计 550 例，观察其成功率与并发症发生率，其最大亮点在于对所有封堵器采用“all-comer”的形式，研究把封堵器分为“盘式封堵器（disk-like occluder，DLO）”和“塞式封堵器（plug-like occluder，PLO）”两大类，封堵成功的标准采用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）所判断的残余分流（peri-device leak,PDL）≤3 mm（DLO）与≤5 mm（PLO）的简单实用方法，发现无论何种封堵器，都有很高的可以满足临床需求的成功率，PLO 与 DLO 的总体成功率没有区别；有更多的 PLO 无法封堵病例需要采用 DLO，而 DLO 在封堵过程中需要更换的比例更高。研究没有进行系统的随访，也没有明确封堵器表面血栓与残余漏在随访中的比例，但有比较统一的围术期抗凝方案，即仅使用单一的新型口服抗凝药（new oral anticoagulants，NOACs）方案。

该研究给我们怎样的提示？结合目前国内外该领域的研究进展，我认为至少有以下几个方面。
1.关于手术指征：迄今为止，NOACs仍是NVAF患者卒中预防的首选。2019 年美国心脏病学院 (American College of Cardiology，ACC)/ 美国心脏协会 (American Heart Association，AHA)/ 美国心律学会 (Heart Rhythm Society，HRS）房颤管理指南将 LAAC 列为Ⅱb 类推荐，用于高卒中风险、不能耐受长期抗凝治疗的 NVAF 患者的卒中预防 [3]。因而，严格掌握手术适应证非常重要。2019 年欧洲左心耳封堵专家共识将 LAAC 的临床应用场景进一步细分为 5 种，分别为可以耐受长期 OAC 的 NVAF 患者、OAC 禁忌的患者、OAC 后出血风险增高的患者、各类原因造成 OAC 依从性差的患者以及一些特殊情况 [4]。刚刚发表的《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识》[5] 作为我国最权威的该领域规范性文件，不再拘泥于Ⅱa 或者Ⅱb 指征的讨论，把适应证分为 3 个等级，即“适合”“不确定”与“不适合”，并分别以绿色、黄色与红色进行标记，比欧洲共识指征更严。李双等 [2] 的研究入组的 550 例患者平均年龄为（70.2±8.7）岁，75 岁及以上高龄患者占到 34%，47.1% 的患者有缺血性卒中或短暂性脑缺血（transient ischemic attack, TIA）病史。术前CHA2DS2-VASC 评分达（4.5±1.8）分，HAS-BLED评分为（3.0±1.1）分，具有较高的血栓和出血风险，体现了研究者对手术适应证的严格把控。在临床实践中，需要对患者的个体情况进行全面评估，精确筛选中高危患者，结合患者的实际需求，选择合适的卒中预防手段。
2. 封堵器的多样性是本研究的亮点：研究中所使用的封堵器囊括了两大类共计 6 种封堵器，其中包括多款我国自主研发的封堵器。统计结果显示，PLO 的总体成功率为 94.5%，少数患者因左心耳解剖形态原因不适宜行 PLO 封堵。而 DLO 的总体成功率达 98.2%，且在 19 例左心耳形态不适合 PLO 植入的病例中，有 9 例使用 DLO 成功补救，一定程度上体现了 DLO 在浅心耳、多分叶等复杂解剖形态下更好的适用性。但值得注意的是，现阶段 DLO 的循证医学证据仍稍显不足，缺乏随机对照试验 (randomized controlled trail, RCT) 研究及大规模注册研究的随访结果，目前 Amulet 与 Watchman 装置直接比较的 Amulet IDE 研究还在进行当中 [6]。国产封堵器如LAmbre 等近年来成果喜人，欧洲多中心研究结果已初步证实其安全性和有效性 [7]，也让我们对后续大规模头对头研究充满信心。
3. 麻醉方式的选择是 LAAC 的一大热点话题：左心耳封堵的麻醉策略主要可分为 3 种，即全身麻醉、深度镇静和局部麻醉。本研究主要采用了深度镇静的麻醉方式，该方法无需气管插管，操作较简便，因而逐渐受到临床青睐。此前发布的欧洲调查数据显示，50% 的中心应用深度镇静方式开展 LAAC[8]。但部分患者对 TEE 的耐受不佳，可能引起术中身体移动，这对于某些关键的操作步骤（如封堵器释放）可能带来灾难性的后果。相较之下，全麻手术的成功率更高，也更有利于并发症的处置。目前的 RCT 及大规模注册研究仍普遍推荐采用全身麻醉，深度镇静及局麻的安全性有待进一步验证。近年来，国内多家中心均有尝试经心腔内超声心动图 (intracardiac echocardiography，ICE) 替代 TEE 指导 LAAC 的经验，小样本临床研究结果显示，ICE 指导下局麻手术与 TEE 指导下全麻手术的成功率相当 [9]。无论采用何种麻醉方式，安全性始终是 LAAC 的重中之重，切不可一味追求极简而舍本逐末。
4. 术后的抗栓方案以及器械相关血栓（device-related thrombus，DRT）是近年颇受关注的焦点：Watchman 封堵器的 RCT 研究提供了短期华法林抗凝，逐渐转至单抗的标准抗栓方案 [10]。但在真实世界中，抗凝禁忌、高出血风险、患者依从性等问题常令我们无法简单地照本宣科。此外，随着 NOACs 的广泛应用，NOACs 单用、NOACs+单抗、直接双抗等多种用药策略的安全性和有效性也得到越来越多证据的支持 [11-12]。本研究虽统一使用 NOACs（利伐沙班 10 mg/d 或达比加群酯 110 mg、2 次 /d）进行术后抗栓治疗，但由于缺乏规范化的 TEE 随访，究竟有多少的 DRT 发生率？这种单一 NOACs 抗凝对 DRT的预防作用是否足够？还是比较令人担忧的。今年发表在 JACC 子刊上的一篇文章较为全面地探讨了多种不同药物、不同持续时间的抗栓方案，但基于现有的真实世界数据，仍难以得出孰优孰劣的明确结论 [13]。目前正在进行的 ASAP-TOO 和 SAFELAAC 等研究着眼于 LAAC 术后抗栓方案的探索，结果值得期待。DRT 文献汇总的发生率为 3%~4%，最近报道的 CAP 研究 5 年随访结果，其中 CAP1有 566 例，CAP2 有 578 例，平均随访时间都超过50 个月，CAP1 发现 21 例 DRT，CAP2 发现 25 例DRT，发生率介于 3.7%~4.3% 之间，真正在随后发生缺血性卒中事件的 CAP1 有 2 例，CAP2 有 4例发生 5 次，占 9%~16%，说明大部分的 DRT 可以通过加强短期抗凝治疗而消失 [14]。
5. 关于房颤一站式手术：本研究中部分患者接受了“消融 + 封堵”的房颤一站式治疗，其可行性和安全性已在一些小型的注册研究中得到验证。最近发表在 Europace 杂志上的一项多中心注册研究纳入了全球范围内 11 家中心 142 例接受左心耳封堵和导管消融一站式治疗的房颤患者，结果显示 LAAC 成功率高达99.3%，围手术期严重不良事件的发生率为2.1%。92% 的患者在 2 年的随访时间内停用了口服抗凝药物。缺血性卒中、TIA 及系统性栓塞的复合终点事件发生率仅为 1.09/100 患者年，非手术相关出血事件的发生率同样为 1.09/100 患者年，两项数据较预计值分别显著降低了 84% 和 70%[15]。2019 欧洲左心耳封堵专家共识指出，对于血栓风险中高危的患者，目前没有大规模 RCT 研究结果表明导管消融可以降低卒中风险，消融术后仍依赖长期抗凝治疗预防卒中 [4]。而LAAC 可以有效替代口服抗凝治疗，对于栓塞风险中高危或不耐受 / 不接受长期抗凝治疗的房颤患者，一站式治疗可使其达成节律控制与卒中预防的综合获益 [4]。鉴于消融 + 封堵一站式治疗的花费高，临床实践中应严格掌握适应证，合理筛选患者。对于初发的阵发性房颤，左心房不大且估计消融复发率低或即使复发房颤负荷不高的患者，不建议一开始进行一站式治疗，可以等待消融复发后再考虑封堵。对于左心房已经很大，病史较长的持续性房颤，多次消融或者估计消融复发率很高的患者，不建议一味进行房颤消融以追求窦性心律维持，重点应该转向血栓预防，可优先考虑左心耳封堵。介乎二者之间，患者追求窦性心律欲望很强者，可以考虑在封堵左心耳时，进行消融一站式手术。房颤的综合管理至关重要，应该提倡以患者为中心的服务理念，多个亚学科共同参与，以提供患者最优化的治疗决策。
6. 左心耳封堵预防房颤卒中的有效性：近期多项重磅临床研究的结果接踵而至。2019 年 10 月，JAMA 子刊发表了迄今为止左心耳封堵最大规模的真实世界研究，该研究纳入了 2015 至 2017 年间美国医保系统中所有接受左心耳封堵术的 65 岁以上患者共计 13 627 例，平均年龄 78 岁，75 岁以上高龄患者占到 69%。1 年随访结果显示仅有 1.2% 的患者因缺血性卒中或 TIA 接受再入院治疗。缺血性事件的发生率与基于 CHA2DS2-VASC 评分的预期值相比下降 60%以上 [16]，再次力证了 LAAC 可作为房颤患者安全有效预防卒中的“保护伞”。而作为 LAAC 样本量最大、随访时间最长的注册研究，CAP1 和 CAP2 本月刚刚在 JACC 杂志上发表了其 5 年随访结果 [14]。CAP1研究共纳入 566 例患者，平均随访时间 50.1 个月，CAP2 研究共纳入 578 例患者，平均随访事件 50.3 个月。两组患者的平均 CHA2DS2-VASC 评分分别为 3.88和 4.51，手术成功率高达 94%。随访结果显示，两组患者出血性卒中事件均显著降低，为 0.17/100 患者年（CAP1）和 0.09/100 患者年（CAP2），缺血性卒中的发生率为 1.30/100 患者年（CAP1）和 2.20/100患者年（CAP2）。与基于 CHA2DS2-VASC 评分的预测值相比，两项研究的全因卒中显著降低了 78% 和69%[14]。相较既往的两项 RCT 研究，CAP1 和 CAP2研究入组人群更为高危，但手术成功率高，且并发症显著降低，结果令人欣喜。

诚然，LAAC 目前仍有不少问题亟待解决。与NOACs的大型RCT研究（如RELY和ARISTOTLE等）相比，LAAC 目前已有的 RCT 研究规模较小，且局限于 Watchman 封堵器，缺少 LAAC 与 NOACs 的头对头研究数据，以及器械相关血栓等。但正如李双等[2] 的研究所展现出的结果，LAAC 一直在实践中不断成长，在探索中不断成熟，LAAC 的安全性和有效性已得到了反复验证。我们有理由相信，LAAC，前景光明！

作者：何奔郝子雍

作者单位：上海市胸科医院心内科

通信作者：何奔，Email:drheben@126.com

关键词：左心耳封堵；封堵器

DOI： 10.3760/cma..issn.2096-588.2019.1000032

基金项目：无

利益冲突：无

收稿日期： 2019-12-15

录用日期： 2020-01-19

本文编辑：史红

摘要中文

无

摘要英文

无

本研究主要材料与器材

无

参考文献

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点评 1

本文结合国内一项样本量较大的左心耳封堵术临床研究，对这项治疗的现状进行了较为全面和客观的评述，有利于读者快速掌握该领域的主要亮点。

首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏

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