中华心血管病杂志（网络版）

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引言

心房颤动（以下简称房颤）是最常见的快速性心律失常疾病之一。相比于同龄的窦性心律人群，房颤患者发生卒中的风险增加了 5 倍以上，导致 70% 的患者死亡或者永久性残疾 [1]。口服抗凝药华法林一直是房颤抗凝治疗的基石，被证实能降低 60% 以上的卒中事件发生。但其仅有比较狭窄的治疗窗，其剂量在患者之间和同一患者会有不同的反应波动性，且受到遗传变异性、食物及其他药物的影响。因此，长期华法林口服抗凝达标率较低。
有研究证实，超过 90% 的房颤患者卒中的血栓形成是在左心房的一个附属结构——左心耳（left atrial appendage, LAA）内。经皮左心耳封堵术（left atrial appendage closure, LAAC）是近年来发展的通过微创经导管封堵左心耳来预防非瓣膜性房颤患者卒中的新技术。与传统华法林抗凝治疗相比，LAAC 被证实具有更优的安全性和不劣的抗凝效果 [2-7]。Watchman封堵器（波士顿科学公司，美国）是国际上应用最广泛及临床证据最充分的封堵器，其植入成功率从早期的 91.0% 提高到 98.5%，而围手术期严重并发症从8.7% 降低到 2.7%[3,8]。
我国自 2014 年有报道 [9] 开展该技术以来，累计植入超万例，已有 Watchman 封堵器、Amplatzer Cardiac Plug 封堵器（ACP，雅培公司，美国）、LAmbre 封堵器（先健科技公司，中国）[10] 和 Lacbes 封堵器（普实医疗器械公司，中国）等数款封堵器通过 FDA 批准应用。国内 LAAC 的临床研究报道尚不多 [6,9,11]。Watchman 封堵器植入成功率为 94.3%[9] 至 100%[11]，严重并发症发生率为 0~2%[9,11]。有报道，LAmbre 封堵器植入成功率达到 99.3%、严重并发症 3.3%[6]。我中心自 2014 年 4 月开展 LAAC 以来，完成多种封堵器植入并参与多款封堵器、上市前临床试验[6,12]。
本研究拟连续性纳入我中心自开展 LAAC 以来的大样本数据，分析不同类型封堵器的植入有效性及围手术期并发症。

对象与方法

一、研究对象
连续性纳入上海市第十人民医院自 2014 年 4月开展 LAAC 以来至 2019 年 3 月 31 日拟进入导管室行 LAAC 的患者，共计 563 例，最后 550 例植入左心耳封堵器。其中植入 Watchman 247 例 (44.9%)、LAmbre 封堵器 131 例（23.8%）、Lefort 封堵器 81 例 (14.7%，乐普医疗器械股份有限公司，北京 )、Leftear 封堵器 48 例（8.7%，脉搏科技公司，广东）、Lacbes封堵器 40例（7.3%）、ACP封堵器 3例（0.5%）[13]。在不重叠的时间段内，我中心参与并已经完成全国多中心临床试验阶段并依次使用了 LAmbre 封堵器（前 53 例 [6]）、Lefort 封堵器（全 81 例）、Lacbes 封堵器（全 40 例）及 Leftear 封堵器（全 48 例），共计 222 例，占总病例数 40.4%。涉及的患者基线及围手术资料，均在我院药品临床试验管理规范办公室及伦理委员会备案，并经授权使用。

二、纳入标准和排除标准
（一）纳入标准
接受 LAAC 的患者，均需要同时满足如下入选标准，并不符合排除标准任意一条：（1) 年龄≥ 18 岁，非瓣膜性房颤；(2)CHA2DS2-VASc 评分：男性≥ 2分，女性≥ 3 分；(3) 长期口服抗凝药禁忌或抗凝治疗后仍有卒中风险或服用华法林国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达标（INR 2~3）仍有脑梗死或血栓栓塞事件，以及拒绝或无法耐受长期抗凝治疗的患者。
（二）排除标准
1. 经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查：（1) 原则上 LAA 开口或锚定区≥ 30 mm (Watchman 封堵器、Lefort 封堵器、ACP 封堵器和 Lacbes 封堵器 ) 或 ≥ 35 mm（LAmbre、Leftear）；(2) 左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）<30%；(3) 左心房或 LAA 内有血栓；(4) 原因不明的心包积液，最深≥ 5 mm。
2. 临床诊断：（1) 合并有风湿性心脏瓣膜病、退行性心脏瓣膜病，或先天性心脏瓣膜病及严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等瓣膜疾病；(2) 非预防房颤卒中而须长期服用华法林或新型口服抗凝药的情况，如机械瓣换瓣术后；(3) 急性心肌梗死或不稳定性心绞痛，或 3 个月内有心肌梗死病史，或 1 个月内行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）；(4) 有明确的需要血运重建的冠状动脉狭窄；(5)1 个月内发生过卒中；(6) 肿瘤，预计寿命在 2 年以内；(7) 实验室检查异常：血液学异常或严重的肝肾功能不全。
3. 与器械相关：(1) 曾行房间隔修补术或房间隔封堵器植入，预计房间隔穿刺困难；(2) 对金属镍钛合金、阿司匹林、氯吡格雷、肝素过敏或禁忌。
4. 其他需要排除的情况，由研究团队判定，如不能耐受术后短程抗凝治疗或随访依从性差等。

三、术前准备
术前评估患者性别、年龄、房颤类型、既往抗凝药物使用史、合并疾病（充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、肝肾功能不全、出血史、卒中史、冠状动脉疾病）等，评估卒中风险（CHA2DS2-VASc 评分）[14]和出血风险（HAS-BLED 评分），经过 TTE 和 TEE筛查后行左心耳造影。
1. 心脏超声心动图：所有患者术前均行 TEE、TTE 检查，以除外左心房血栓，并测量左心耳数据、评估心功能和瓣膜情况。左心耳开口，定义解剖学开口 [15]，即左上肺静脉（left superior pulmonary vein，LSPV）嵴部与左回旋支（left circumflex，LCx）处连线（图 1）。但 2 类封堵器测量稍有差别。使用 PLO所测量的左心耳开口，位于连线内侧，等同于封堵器展开后最大直径平面所在位置的径线，而 DLO 所测量的为连线外口。左心耳深度，为开口线中点垂直线至内壁最深的径线。DLO 需要测量封堵盘的锚定区（landing zone）直径，为平行开口线以内 5~10 mm处的径线 [6,15]。建议还需要参考 LSPV 嵴部至二尖瓣瓣环根部的距离，此为封堵盘最大直径。
2. 术前抗凝方案：患者入院后，统一使用低分子肝素或新型口服抗凝药（NOACs）抗凝，术前停用1次。

四、手术器械
我中心使用的左心耳封堵器，包括 6 种不同品牌（图 2）。分别为 Watchman 封堵器 [3]、LAmbre 封堵器 [10]、Lefort 封堵器 [12]、Leftear 封堵器、Lacbes封堵器和 ACP 封堵器 [4,13]。依据封堵器的固有形态和植入流程，归类为两大类：“ 塞式 ” 封堵器（plug-like occluder，PLO）和 “ 盘式 ” 封堵器（disc-like occluder, DLO）。PLO 包括 Watchman 封堵器及 Lefort 封堵器 2 种，均有 21、24、27、30 及33 mm 5 种规格。DLO 包括 LAmbre 封堵器、ACP封堵器、Lacbes 封堵器及 Leftear 封堵器 4 种。两种封堵器均包含固定盘（伞）和封堵盘，固定盘的大小在 15~36 mm，封堵盘比固定盘大 4~6 mm。相比于 PLO，DLO 可覆盖更大或更小规格的左心耳。而LAmbre 封堵器和 Leftear 封堵器有一类“小伞大盘”的特殊型号，封堵盘比固定盘大 12~14 mm[6]，为封堵特殊形态的左心耳带来了另一种可选的植入方式。

五、手术过程
步骤一：麻醉
采用芬太尼镇痛（备咪唑安定镇静）：芬太尼 0.5 mg（备咪唑安定 30 mg）及生理盐水配制成 60 ml 体系，静脉持续微量泵入 5~20 ml/h，无创监测心率、血压、指脉氧饱和度。股静脉穿刺点给予利多卡因局部浸润麻醉。

步骤二：房间隔穿刺
TEE 指导或 X 线指导下完成房间隔穿刺，穿刺点靠下最重要，其次是靠后。TEE 同时在主动脉短轴
切面和双房切面指导穿刺针向下及向后穿刺卵圆窝；X 线指导下向下、稍向后穿刺（图 3）。完成房间隔穿刺后，静脉推注普通肝素 100 U/kg，后每隔 1 h 追加 1 000 U。

步骤三：房颤消融（适用于左心耳封堵合并房颤消融的“一站式”术式）
完成房间隔穿刺后，若合并房颤消融，则先完成消融，再开始左心耳造影及封堵。左心耳造影及测量：一般采用右前斜（RAO）30°+ 足位（CAU）20°（相当于 TEE 135°）、RAO 30°+ 头位（CRA）20°（相当于 TEE 45°）及封堵器的“切线位”。

步骤四：封堵器选型
封堵器选型：(1)PLO 选择的直径比最大开口大2~4 mm[3,8,15]；(2)DLO 稍有差异：LAmbre 封堵器选择固定盘比最大开口直径大 4~8 mm[6] 或比锚定径最大测量值大 25%~40%[10]；ACP 及 Lacbes 封堵器选择固定盘比锚定径大 2~4 mm[4,13,15]；Leftear 封堵器需要同时选择固定盘和封堵盘，固定盘同 ACP 封堵器，封堵盘仅需比最大开口大 2 mm 左右。

步骤五：封堵器植入及评估
（一）PLO 植入
1. 输送外鞘循猪尾导管到达左心耳最远端。
2. 包含预装封堵器的输送内鞘定位和排水（我中心不采用“预借深度”的方式）。
3. 锁定内外鞘，严格排水：封堵器装载后均采用正压盐水持续冲洗，压力 150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。封堵器连接至输送鞘（内鞘）后开始正压冲水，至封堵器准备展开前，停止正压冲水，行造影确认内鞘在合适位置，准备展开封堵器。
4. 至封堵器尾端展开后，轻打造影剂确认封堵器尾端与左心耳底部关系，可酌情“二次”利用深度；继续缓慢回撤外鞘，至封堵器完全展开。
5. 评估“PASS”原则（图 4）：Position（位置），器械最大直径平面正好或者稍远于并横跨左心耳开口；Anchor（锚定）：通过牵拉确认封堵器固定好；Size（封堵器选型）：封堵器实际展开最宽径相对于所选型号，应有一定的压缩；Sealing（封闭）：保证所有的瓣叶都在器械远端并封闭，TEE 测定封堵器残余分流≤ 5 mm[3,16]。
6. 满足“PASS”原则，释放封堵器。若不满足，回收调整，必要时更换封堵器。
（二）DLO 植入
1. 推送外鞘定位在左心耳开口向内 5~10 mm 的锚定区。
2. 将封堵器手动压缩后连接输送钢缆，正压盐水下输送至锚定区，严格排水。
3. 固定外鞘，前送内鞘缓慢打开固定盘至锚定区，确认固定稳妥。
4. 保持内鞘不动，回撤外鞘，展开封堵盘。
5. 评估释放原则：固定盘需要评估锚定位置和固定效果，封堵盘评估对左心耳开口的封堵效果。但各款 DLO 之间并不完全一致（图 5~7）。
6. 满足原则则释放封堵器。若不满足，则再回收以后重新定位释放，直至成功。（1）LAmbre 封堵器
评估“COST”原则：LCx: 固定盘在 LCx 后面展开；Open（展开）：固定盘充分展开，末端与连接在密封盘和固定盘之间的显影标志在一条直线上；Sealing（封闭）：密封盘达到最佳封堵，TEE 测定残余分流(peri-device leak, PDL)≤3 mm[3,16] ；Tug test（牵拉）：通过牵拉确认封堵器固定好（图 5）。（2）ACP和 Lacbes 评估 “CLOSE”原则：LCx：固定小叶展开后至少 2/3 要在 LCx 后面；Lobe（固定小叶）：固定小叶要有一定压缩；Orientation（轴向）：固定盘要与封堵器径线垂直；Separation（分离）：固定盘和封堵盘要分离；Elliptical（椭圆形）: 封堵盘要有一定的形变（图 6）。（3）Leftear 评估“CODIS”原则：固定盘在 LCx 后面展开；固定盘充分展开（Open）；封堵盘（Dish）要有一定的形变；通过牵拉确保固定牢靠（Insurance）；密封盘达到最佳封堵（Sealing），TEE 测定 PDL ≤ 3 mm。

六、术后管理
1. 抗凝：统一使用新型口服抗凝药（利伐沙班10 mg/d 或者达比加群酯 110 mg、2 次 /d），使用至术后2~3个月。患者将接受术后第一次TEE检查随访，评估左心耳封堵器位置，有无器械相关血栓、残余漏等。调整后续抗凝抗血小板方案。
2. 预防食道损伤：软食及质子泵抑制剂使用至术后 1 个月。
3. 控制心律及房颤其他相关治疗及其他疾病治疗。

七、统计学分析
采用 SPSS 22 软件包进行统计学分析。成功率、术中房颤植入率等计数资料以百分率表示，年龄、心房内径、残余分流等计量资料以 x±s 表示。阵发性房颤等分类资料以例数（占百分比）表示。对计量资料进行正态性分析，如不呈正态性分布，则以中位数表示。方差齐的计量资料 P 值由 2 样本 t 检验计算得出，方差不齐则通过 Mann-Whitney 检验得出。分类资料P 值通过卡方检验得出，如理论频率小于 5，则通过Fisher 精确检验得出，双侧 P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、筛选流程
连续性纳入上海市第十人民医院自 2014 年 4 月至 2019 年 3 月 31 日拟行 LAAC 的房颤患者。共计 563 例经过筛选尝试行左心耳封堵术（图8），550 例植入左心耳封堵器，13 例没有植入封堵器，未植入的原因包括 1 例双侧股静脉变异致鞘管不能通过放弃手术；2 例左心耳造影前发现 “ 心包填塞 ” 放弃继续 LAAC；4 例尝试植入 PLO 失败且拒绝择期行补救性 DLO，均为开口大的左心耳，
2 例合并可用深度较浅（图 9 A~D）；5 例完成左心耳造影后放弃尝试植入 PLO，其中 3 例为多分叶且较浅（图 9 E~G），1 例为极小左心耳（图 9H），1 例为反鸡翅且可用深度较浅（图 9I）；1 例左心耳开口较大且口部梳状肌放弃植入封堵器。该例尝试植入 36 mm×40 mm LAmbre，释放封堵器后脱落至左心房内，成功经导管回收（图 9 J~K），放弃继续植入封堵器。

二、基本资料
植入封堵器的 550 例患者，年龄（70.2±8.7）岁、范围 38~89 岁，其中 75 岁及以上者 187 例（34%）。持续或永久性房颤 369 例（67.1%），合并缺血性卒中或短暂性脑缺血（transient ischemic attack, TIA）病史 259 例（47.1%），合并有大出血病史 26例（4.7%）；合并INR变异10例（1.8%）。仅42例（7.6%）患者使用华法林抗凝治疗达标。术前 CHA2DS2-VASc评分达到了（4.5±1.8）分，具有较高的卒中风险；HAS-BLED 为（3.0±1.1）分，具有较高的抗凝出血风险。
需要指出的是，PLO 和 DLO 两组相比，在房颤类型（阵发与持续或长程持续相比）、术式（单纯与联合相比）和合并常见慢性疾病（高血压、糖尿病、缺血性卒中 /TIA 史）差异均有统计学意义（均 P <0.05 ）。 PLO 组的阵发房颤患者达到占 41.2%（135 例），约是 DLO 组的 2 倍（46 例，20.7%，χ²=25，P<0.01），因此房颤病程相对较短，合并心力衰竭、高血压、糖尿病、卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病等比例较低，相应的 CHA2DS2-VASC 评分更低（χ²=-3.25，P<0.01），接受更多的联合房颤消融治疗 [PLO 组 232 例（70.7%）vs. DLO 组 68 例（30.6%）, χ²=85.9，P<0.01]（表 1）。三、围手术期相关测量统计
(一) 植入前测量
550 例中共计 101 例（18.4%）存在不同程度的自发性显影（spontaneous echocardiographic contrast，SEC）。LVEF 达到 58.7%±8.1%。TTE 测左心房内径为（44.7±5.9） mm，TEE 测左心房前后径为（47.0±6.9）mm。DLO 组的开口测量中，左心耳造影比 TEE 稍大（24.4 mm vs. 23.2 mm）（表 2）。
( 二 ) 封堵器植入分析
550 例植入封堵器，其中 PLO 328 例（Watchman封堵器 247 例，Lefort 封堵器 81 例），DLO 222 例（LAmbre 封堵器 131 例、Leftear 封堵器 48 例、Lacbes 封堵器 40 例、ACP 封堵器 3 例）（表 2）。
1. 封堵器选型：PLO 组 LAA 开口平均22.3 mm，实际植入封堵器平均为 27.2 mm，即固定盘比开口大 5 mm。 DLO 组所测锚定区22.8~23.5 mm，使用固定盘平均直径为 25.5 mm，即固定盘比开口大 2~3 mm。LAA 开口平均 23.2~24.4 mm，实际使用密封盘平均直径为 31.8 mm，即封堵盘比固定盘大 6 mm，比开口大 7~8 mm。
2.PDL 分析：植入成功 547 例（99.6%），其中PLO 组全部成功（100%），DLO 组成功率 98.6%，有 2 例 PDL 3~5 mm，1 例 >5 mm。499 例（90.7%）可达到完全封堵（残余漏为 0 mm），546 例（99.3%）PDL ≤ 3 mm，两组相比差异无统计学意义（x2=0.600 2、1.079 8，P 均 <0.05）。
3. 操作分析：87.4% 的（481/550）病例在初次选择封堵器后可完成封堵，仅有 12.5%（69/550）的病例需要更换封堵器，显示了封堵器的操作性较好。其中，PLO 组仅 6.7%（22/328）的病例需要更换封堵器，而 DLO 组有 21.2%（47/222）的病例需要更换封堵器，两组相比差异无统计学意义（x2=25.2443，P<0.01）。
（三）PLO 不适宜或不成功的补救
共计有 9 例因 PLO 不能植入或植入失败行补救性 DLO 植入（采用 LAmbre 或 Leftear 封堵器）。3 例在完成 LAA 造影后，放弃尝试植入 PLO，择期行 LAmbre 封堵器补救，2 例成功（1 例使用最大型号 LAmbre 封堵器 36 mm×40 mm，1 例使用特殊型号 LAmbre 封堵器 18 mm×32 mm，图 10），1 例使用2 个 LAmbre 封堵器但仍封堵失败（图 11）。6 例尝试植入 PLO 不成功，行补救性 DLO 植入，均成功封堵，使用 LAmbre 封堵器 5 例和 Leftear 封堵器 1 例。其中 3 例使用较大型号封堵器（图 12），31 mm×35 mm 1 枚（Leftear 封堵器）和 36 mm×40 mm 2 枚，1 例使用最小型号 LAmbre 封堵器（图13） 16 mm×22 mm、2 例使用特殊型号 LAmbre 封堵器 24 mm×36 mm 及 22 mm×34 mm。

4. 并发症
550 例接受封堵器植入患者，围手术期发生 SAE共 16 例（2.9%）记录到 18 例次事件。PLO 和 DLO两组相比差异无统计学意义（均 P >0.05）（表 2）。
围手术期死亡 1 例，系术后抗生素致过敏性休克导致。记录到严重心包积液（定义为需要经皮穿刺引流或外科手术引流 [3]）7 例（1.3%），均行心包穿刺，只有 1 例转为急诊行心外科手术。患者术后观察期间，新发 “ 缺血性卒中 ”1 次，考虑与术后停用抗凝治疗相关，出院前 modified Rankin scale( 改良 Rankin 量表，mRs) 评分 3 分。无系统性栓塞和脑出血事件。出现明显径路并发症 3 例 4 例次（0.7%）。1 例为右侧股动脉假性动脉瘤合并双侧股动静脉瘘，出现失血性休克，需要输血等治疗后，行外科手术修补后恢复可。另 2 例穿刺处动静脉瘘，行加压包扎后纠正。1 例术中出现心室颤动 2 阵，当时予电除颤，并排除心包填塞、冠状动脉压迫等。术后仍有心室颤动发作，检查发现室间隔厚度 13 mm，凸向左室流出道，考虑流出道梗阻，拒绝消融及植入式除颤仪治疗，药物治疗后好转出院。
值得注意的是，发生冠状动脉压迫 3 例（0.5%），均为 PLO 组（3/328, 0.9%），且均为植入 Lefort 封堵器（3/81, 3.7%），观察到患者出现胸闷症状及心电图改变。1 例封堵器未释放，予全回收，观察到出现心包积液，中等量，未出现填塞，迅速再次植入Lefort 封堵器，后观察症状稳定，未予心包穿刺，围手术期无其他并发症。2 例在 Lefort 封堵器释放后发现压迫冠状动脉，造影提示 1 例压迫到左主干末端分叉处，行补救性 PCI 治疗 [17]；1 例压迫到 LCx 近端，仅 LCx 行补救性 PCI 治疗（图 14）。
封堵器脱落 1 例（ 0.2% ）。患者植入22 mm×28 mm LAmbre 封堵器，满足 PASS 原则后释放封堵器，密封盘稍移位致出现 >5 mm 的残余分流，考虑封堵器可能存在脱落风险。使用 Fustar 可调弯鞘管（先健科技公司，深圳）及普通一次性活检钳回收封堵器时出现封堵器掉落，并进入降主动脉系统，顺利回收。并再次植入新的 22 mm × 28 mm LAmbre 封堵器 1 枚（图 15）。

讨论

本研究为单中心、回顾性、连续性研究，纳入我院自开展 LAAC 以来连续 5 年的病例，阐述各型封堵器的植入流程及评价方式，回顾性分析 LAAC 围手术期有效性和安全性，并比较不同类型封堵器在病例选择、植入成功率及相关并发症的差异。
本研究共计有 563 例经过 TEE 等筛选后拟行左心耳造影，只有 13 例未植入，发现封堵器植入率97.7%（550/563）。PLO 实际植入 328 例，均达到封堵成功标准，植入成功率 100%。而总计有 19 例左心耳形态并不合适 PLO 植入（10 例放弃植入或植入 PLO 失败但拒绝择期 DLO 补救），因此 PLO 组总的技术成功率为 94.5%[328/(328+19)]，与 CAP[18]、CAP2 及 PREVAIN[19] 等研究结果类似。DLO 组总植入率 99.6%（222/223），植入成功率 98.2%（219/223），既往研究曾报道植入成功率 92%（55/60，PDL＜ 5 mm 为封堵成功标准）[20]、99.3%（152/153，PDL ≤ 3 mm 为封堵成功标准）[6]、100% (30 例，PDL ≤ 3 mm 为封堵成功标准 )[21] 及 100%（17 例，术中仅 X 线评估）[22]。PLO 及 DLO 两组在残余漏的对比差异无统计学意义（P 均 >0.05）。
左心耳解剖形态在一定程度上制约着 PLO 覆盖所有形态的左心耳。PROTECT AF 研究有 3 例因左心耳解剖形态没有尝试行 Watchman 植入，植入组中 29例没有达到封堵成功标准 [3]。PREVAIL 研究 [23] 有 2例因为左心耳解剖形态而没有植入Watchman封堵器。EWOLUTION 注册研究 [24] 也有一部分因为左心耳解剖形态不适宜而放弃使用 Watchman 封堵器，而植入的病例中有 1.5%（15 例）因为解剖形态不适宜而导致Watchman 封堵器植入失败。本研究发现 3.5%的病例（19/550）因左心耳解剖形态并不适合使用PLO 封堵。
19 例左心耳形态不合适 PLO 植入的病例中，有 10 例左心耳不适合使用 DLO 植入失败或未尝试也拒绝择期植入 DLO，有 9 例使用 DLO 补救。从左心耳形态分析，1 例为开口极小且分叶（图 13）A，开口大（>32 mm）5 例（图 10A、图 11、图 12A、12B、12C）、分叶且较浅 3 例（图 10B、图 13B、13C）。从补救使用的 DLO 分析，使用大尺寸封堵盘 ( 封堵盘 >32 mm) 的封堵器达到 88.9%（8/9），1 例使用最小型（固定盘 16 mm，封堵盘 22 mm），提示 DLO 比 PLO 覆盖更多的左心耳开口尺寸。使用“ 小伞大盘 ” 特殊型号封堵器 3 例，封堵盘比固定盘大 12~14 mm，均植入于多分叶的病例（图 10B、图13B、C），固定盘固定于某一分叶。提示 DLO 中 “ 小伞大盘 ” 的特殊类型，更能适用于多分叶的左心耳。本病例系列研究中，因为 “ 塞式 ” 封堵器植入导致左冠状动脉压迫的并发症 3 例（0.9%，3/328），文献报道中较为少见 [17]。文献中曾报道植入 ACP 封堵器压迫冠状动脉的病例 [25]，左冠状动脉的左主干走行于左心耳和肺动脉干之间，移行为左前降支和LCx。理论上，PLO 植入 PASS 原则中需要将至少2/3 的封堵器置于 LCx 远端，更要固定牢靠。有时候为了完全封堵左心耳（不留残腔），常使 Watchman封堵器的最长径稍突出于口部。而 PLO 自膨释放的方式，确实可能会压迫到临近的冠状动脉结构。本研究的 3 例病例中有 1 例压迫冠状动脉发生在封堵器展开后，此时封堵器未释放，因此通过重回收调整可解除压迫；另 2 例发生在封堵器释放后，可能为连接杆解旋时封堵器产生了轻微位移，封堵器肩部压迫冠状动脉所致 [17]。因此，该种并发症提示，采用 PLO 封堵左心耳需要在封堵器展开后及释放后均密切关注心电图即刻变化，必要时重回收或补救性 PCI，可解除冠状动脉压迫。

不足与局限

本研究为回顾性、单中心研究，因之产生的局限不可避免。本研究涉及多种封堵器，为便于分析及避免累赘，依据器械固有形态和相似的植入流程而分为 “ 塞式 ” 和 “ 盘式 ” 两类，同类的数种之间并不做区分统计，因此将产生一定的缺陷。

小结

本研究回顾性分析我中心既往 5 年连续行左心耳封堵术的有效性及围手术期安全性。共计累计 550 例，涉及两大类封堵器 : “ 塞式 ”328 例和“ 盘式 ”222 例。研究发现，左心耳封堵成功达到99.6%，提示总体有效性高。围手术期发生 SAE 事件的占比为 2.9%(16/550)，其中死亡 1 例、卒中 1 例，提示左心耳封堵总体安全性较高。与 “ 盘式 ” 封堵器相比，“ 塞式 ” 封堵器组合并同时房颤消融的患者更多、术中需要更换封堵器的比例更低，提示 “ 盘式 ”封堵器操作更为简单。“ 盘式 ” 封堵器可应用于补救“ 塞式 ” 封堵失败的病例，提示 “ 盘式 ” 可应用于更多的左心耳。

作者：李双¹ 刘建云² 贾鹏¹ 任重远¹ 李翔^1,3 闫美玉⁴ 王依倩⁵ 张敬莹¹ 裴艳¹ 郭荣¹ 李海玲¹ 吴彦³ 林逸贤⁶ 唐恺¹ 朱梦云¹ 赵冬冬¹ 陈维¹ 徐亚伟¹

作者单位：上海市第十人民医院心内科¹ 江苏省南通市第六人民医院心内科² 上海市第十人民医院护理部³ 上海市普陀区人民医院心内科⁴ 安徽省芜湖市第一人民医院心内科⁵ 香港中文大学附属威尔斯亲王医院心内科⁶

通信作者：陈维，Email：18917684083@189.cn

关键词：心耳；左心耳封堵；封堵器；手术中并发症；治疗结果

DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.1000030

基金项目：科技部国家重点研发计划数字诊疗装备研发重点专项（2017YFC0111800）；国家自然科学基金（81800441）；上海市科学技术委员会科研计划项目（16411965700）

利益冲突：林逸贤为 LAmbre 封堵器发明者。徐亚伟、陈维、李双和朱梦云为 Leftear 封堵器发明者。徐亚伟为波士顿科学公司（Watchman 封堵器生产者）、先健科技公司（LAmbre 封堵器生产者）和脉搏科技公司（Leftear 封堵器生产者）认证的左心耳封堵术 “ 临床带教导师 ”。陈维为波士顿科学公司（Watchman 封堵器生产者）、先健科技公司（LAmbre 封堵器生产者）和脉搏科技公司（Leftear 封堵器生产者）认证的左心耳封堵术“临床带教导师”。林逸贤为波士顿科学公司（Wat

收稿日期： 2019-05-27

录用日期： 2019-07-17

本文编辑：史红

摘要中文

目的

回顾性分析左心耳封堵术（left atrial appendage closure, LAAC）的有效性及围手术期安全性。

研究对象

连续性纳入上海市第十人民医院 2014年4月至2019 年 3 月 31 日接受 LAAC 的心房颤动（以下简称房颤）患者，共计 550 例。年龄（70.2±8.7）岁、范围 38~89 岁，其中男性 315 例（57.3%），女性235 例（42.7%）；阵发性房颤 181 例（32.9%），持续或永久性房颤 369 例（67.1%）。

干预措施

共计使用 2 大类 6 种封堵器：（1）“塞式”封堵器（plug-like occluder, PLO）, 包括 Watchman 封堵器、Lefort 封堵器；（2）“盘式”封堵器 (disc-like occluder, DLO)，包括 LAmbre 封堵器、Leftear 封堵器、Lacbes 封堵器和 Amplatzer Cardiac Plug (ACP) 封堵器。

观测指标及测量方法

评估植入成功率和围手术期严重不良事件（serious adverse event，SAE）。植入成功标准是术后即刻经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）评价封堵器残余分流（peri-device leak, PDL），须满足 PLO 的 PDL ≤ 5 mm 或 DLO 的PDL ≤ 3 mm。SAE 包括死亡、卒中、严重心包积液、封堵器相关或手术相关并发症。

结果

550 例植入封堵器的患者中，PLO 328 例（其中Watchman 封堵器 247 例、Lefort 封堵器 81 例）、DLO 封堵器 222 例（其中 LAmbre 封堵器 131 例、Leftear 封堵器 48 例、Lacbes 封堵器 40 例、ACP 封堵器 3 例）。CHA2DS2-VASc 评分（4.5±1.8）分。封堵成功 547 例（99.6%），完全封堵 499 例（90.7%），PDL ≤ 3 mm 有 546 例（99.3%）。DLO 和 PLO 两组在完全封堵率和 PDL ≤ 3 mm 比例上差异无统计学意义（x2=0.600 2、1.079 8，P 均 >0.05）。与 PLO相比，DLO 组更换封堵器比例更高 [47 例 (21.2%) vs. 22 例 (6.7%)，χ2=25.2443，P<0.01]。9 例行 PLO 封堵失败，行补救性 DLO 植入，8 例封堵成功。围手术期共计 16 例（2.9%）发生 18 例次 SAE，其中死亡 1 例、卒中 1 例、心室颤动 1 例、封堵器脱落（LAmbre 封堵器）1 例、严重心包积液 7 例（行外科修补 1 例）、假性动脉瘤或动静脉瘘 4 例（行外科修补 1 例）、出现封堵器压迫冠状动脉 3 例（均为 PLO 封堵器）。

结论

应用多种封堵器行左心耳封堵术，总体较为有效和安全。“塞式”封堵器植入更为简单，更多的用于合并房颤消融。“盘式”封堵器可用于补救“塞式”植入较为困难或失败的病例。

摘要英文

Objective

To analyze retrospectively the periprocedural efficacy and safety of percutaneous left atrial appendage closure (LAAC).

Subjects

Between April 2014 and March 2019, 550[315 males (57.3%) and 235 females (42.7%), aged 70.2±8.7 (from 38 to 89) years] patients with non-valvular atrial fibrillation (paroxysmal, n=181, 32.9%; persistent or long-standing persistent, n=369, 67.1%) were enrolled consecutively for LAAC in Shanghai Tenth People’s Hospital.

Interventions

LAAC was performed using two-size and 6-brand occluders[plug-like occluder (PLO) including Watchman, and Lefort; disc-like occluder (DLO) including LAmbre, Leftear, Lacbes, and Amplatzer Cardiac Plug (ACP)].

Main Outcomes and Measurements

The main outcomes were rates of implant success and periprocedural complications. Implant success was defined as the immediate peri-device leak (PDL)≤5 mm for PLO or 3 mm for DLO, determined by transesophageal echocardiography（TEE）, respectively. Serious adverse events (SAE) included death, stroke, serious pericardial effusion, and other associated serious complications.

Results

A total of 550 patients were enrolled in this study, including 328 patients with PLOs (257 with Watchman, and 81 with Lefort) and 222 with DLOs (131 with LAmbre, 48 with Leftear, 40 with Lacbes, and 3 with ACPs). The CHA2DS2-VASc score was 4.5±1.8. The device was successfully deployed in 99.6% (547 in 550) of patients with no flow achieved in 90.7% and minimal residual flow (PDL ≤ 3 mm) achieved in 99.3% of implanted patients. Compared with the procedure with DLO, LAAC with PLO has a higher rate of the concomitant catheter ablation [232 (70.7%) vs. 68 (30.6%),χ2=85.8，P<0.05]. Compared with the procedure using DLO, LAAC using PLO has a lower rate of device replacement [47 subjects (21.2%) vs. 22 subjects (6.7%),χ2=25.2443，P<0.01]. Nine procedures which failed with PLO initially, were successfully done using DLOs remedially with an implant success rate of 88.9% (8 in 9). Eighteen periprocedural SAEs occurred in sixteen patients (2.9%) including death, stroke, ventricular fibrillation, and device misplacement (one patient each). Seven serious pericardial effusions (1.3%, one received surgical repair) and four pseudoaneurysm or arteriovenous fistulas (one received surgical repair), and three coronary artery compression with PLO occurred.

Conclusions

LAAC procedure is safe and effective using various occluders. Implantation with PLO is relatively simple and more commonly implemented when accompanied by ablation. DLO could be used for the closure of LAA with challenging anatomy which initially failed with PLO.

本研究主要材料与器材

材料（器械）名称	生产厂家	描述
加压输液袋clear-cuff	史密斯公司simths medical	加压于盐水袋冲洗封堵器输送装置及外部鞘管，术中持续压力灌注装置管内部，加压压力一般在150-300mmHg
5F猪尾导管	康蒂思医疗器材有限公司	头端呈一内径为1cm的圆环，较软，直接置于左心耳底部，安全引导左心耳封堵器大鞘管通过左心耳底部
加硬导丝EmeraldTMGuidwire	康蒂思医疗器材有限公司	0.035 mm，硬度大，一般置于左上肺静脉，提供更大的支撑力引导冷冻消融及左心耳封堵器大鞘管通过房间隔
Fast-cath房间隔穿刺鞘	圣犹达医疗用品有限公司	由不透射线的导管鞘和扩张器组成，远端各自带有特制弯，导管鞘适于0.032英寸（0.81毫米）导丝和BRKTM带弯穿刺针。扩张器用于限制BRKTM穿刺针露出
Schwatz一次性使用房间隔穿刺针	圣犹达医疗用品有限公司	房间隔穿刺用针
Leftear左心耳封堵器及输送鞘管	广东脉搏科技医疗有限公司	1. 封堵器由固定伞、密封盘和中间连接杆组成，固定盘尺寸16-36mm，封堵盘为等腰梯形，比固定盘大4-6mm（常规型号）或12mm（特殊型号）。封堵器需要手动装载至输送鞘。共计16种型号。2. 配套输送鞘管， 10 F（内径），外径12F，有单弯和双弯两种。
Lacbes左心耳封堵器及输送鞘管	上海普实医疗有限公司	1. 封堵器由固定盘和密封盘组成，固定盘尺寸18-34mm，封堵盘22-38mm，比固定盘大4-6mm。共计9种型号。2. 配套输送鞘管，有9/10/12/14 F四种（均为内径），为单弯。
Amplatzer Cardiac Plug左心耳封堵器及输送鞘管	圣犹达医疗用品有限公司;雅培公司	1. 封堵器由固定盘、密封盘和中间连接杆组成，固定盘有固定锚方便固定于左心耳壁，密封盘近端铆有连接作用，与输送钢缆连接通过鞘管送达预定位置，固定盘尺寸16-30mm，封堵盘20-36mm，比固定盘大4-6mm。共计8种型号。2. 配套输送鞘管，有9/10/13 F三种（均为内径），为双弯。
LAmbre左心耳封堵器及输送鞘管	先健科技有限公司	1. 封堵器由固定盘、密封盘和中间连接杆组成，固定盘尺寸16-36mm，封堵盘22-40mm。大4-6mm（常规类型）或12-14mm（特殊类型）。共计17种型号。封堵器需要手动装载至输送鞘。2. 配套输送鞘管，有8/9/10 F三种（均为内径），有单弯和双弯两种。
Lefort左心耳封堵器及输送鞘管	乐普医疗有限公司	1. 封堵器为单体塞式形态，预装在输送系统内。共有5种型号：21,24,27,30和33mm选择，为自膨式释放封堵器。2. 配套输送鞘管，外鞘外径14F，内径12F，有单弯和双弯两种。
Watchman左心耳封堵器及输送鞘管	波士顿科学有限公司	1. 封堵器为单体塞式形态，预装在输送系统内。共有5种型号：21,24,27,30和33mm选择，为自膨式释放封堵器。2. 配套输送鞘管，外鞘外径14F，有单弯和双弯两种。

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点评 1

在该研究中，作者回顾性分析了其中心5年来LAA封堵术的有效性及安全性。共入选了550例LAA封堵术的患者，并使用了现有的各种类型的封堵器，作者发现“塞式”封堵器植入更为简单，“盘式”封堵器可用于补救“塞式”植入较为困难或失败的病例。该研究为国内大样本的单中心回顾性研究，病例资料较为翔实.

中南大学湘雅二医院周胜华

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左心耳封堵术围手术期有效性和安全性的单中心回顾性研究

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观测指标及测量方法

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Subjects

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Main Outcomes and Measurements

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Conclusions

本研究主要材料与器材

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