综述

2018年中国心血管领域主要临床研究回顾

郑博 费金韬 霍勇

请尊重版权，未经授权禁止下载

引用格式： 郑博， 费金韬， 霍勇 . 2018年中国心血管领域主要临床研究回顾 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版 ),2019,2：e1000023(2019-11-08). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/188. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.1000024.

复制引文
发布日期： 2019/11/08    浏览量： 5546 次

登录后方可查看全文，无账号可以前往注册

版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊视频资料。
除非特别声明，本刊刊出的所有视频及资料不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
目录
视频
引言
03:35
音频
心血管流行病学——高血压形势的中国看法
02:30
音频
冠状动脉介入治疗
09:31
音频
冠心病治疗药物
06:18
音频
冠状动脉腔内影像
06:28
音频
心律失常——抗心律失常药物的最新分类法
01:09
音频
心肌病—— 肥厚梗阻性心肌病的中国术式
03:05
音频
小结
01:44

引言

目前，心血管病仍然是世界范围的第一大死因。根据最新的中国心血管病报告，中国罹患心血管病比例接近 20%[1]。近年来，随着我国科学研究的不断投入以及心血管医生的不断探索，不仅临床研究数量迅猛增长，同时研究质量进步显著，很多原创性研究发表在了顶级的国际期刊上，引起广泛的关注和热烈的讨论。这里我们就来盘点 2018 年中国发表在心血管领域顶级期刊且有较高引用率的原创研究。在 Web of Science 网站，我用“heart”“cardi*”“coronary”“arrhythmi*”“valv*”“hypertension”作为主题词，检索了 2018 年度医学综合类期刊影响因子前 10 名（NEJM，Lancet，J Am Med Associat，BMJ，Nat Rev Dis Primers，JAMA Intern Med，Ann Intern Med，PLoS Med，J Cachexia Sarcopenia Muscle，BMC Med）及心血管专业期刊前 10 名（Eur Heart J，Circulation，JACC，Circ Res，Nat Rev Cardiol，JAMA Cardiol，Eur J Heart Fail，JACC Cardiovasc Imaging，JACC Cardiovasc Interv，JACC Heart Fail）中来自中国作者（不包含港澳台地区）的文章，将文章类型为 abstract（摘要）、meeting（会议论文）、letter（信件）、case report（病例报告）的去除，共检索到157 篇文章，去掉基础研究、非心血管领域研究、中国作者并非第一或通讯作者的文章，筛选出 17 篇论文 [2-18]，逐一阅读原文，最终筛选出引用较高或我们认为比较有意义的 10 项研究，分为心血管流行病学、冠状动脉介入治疗、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）治疗药物、冠状动脉腔内影像、心律失常、心肌病 6 大部分。

心血管流行病学——高血压形势的中国看法

2017 年末，美国心脏协会 (American Heart Association，AHA) 会议期间公布了新的高血压诊断标准 [19]，一石激起千层浪，在美国、欧洲与中国均引起巨大争议。考虑到中国高血压知晓率、治疗率、达标率均较低的情况，2018 年中国发布的新版高血压防治指南 [20] 并没有跟随美国指南进行调整。
来自中国医学科学院阜外医院高润霖院士团队的 China Hypertension Survey 研究回顾了中国 2012—2015 年间高血压的各方面情况 [2]，同时评估了如果中国跟随美国更改高血压诊断标准会造成的影响。
根据China Hypertension Survey中451 755名中国大陆成年人的数据显示，大约 23.2% 的成年人患有高血压 [ ≥ 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa）]，不同地区间存在较大差异。根据现行中国高血压指南，还另有 41.3% 的成年人处于正常高值 [（120~139）/（80~89）mmHg]。在高血压患病率上城乡差异无统计学意义，分别为23.4% 和 23.1%（P=0.819）。在高血压知晓率、治疗率、控制率上仍有较大提升空间，分别为 46.9%、40.7%、15.3%，城市居民的知晓率、治疗率、控制率比乡村均高出 7% 左右。治疗药物使用上，钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）是单药治疗时最常使用的降压药物（46.5%），接受治疗的高血压患者中 31.7% 使用 2 种或 2 种以上药物。如果使用 2017 年美国心脏病学院（American College of Cardiology，ACC）/AHA 的高血压指南，中国成年人高血压患病率将会达到 46.4%，血压控制率下降至3.0%。通过这项研究可以发现中国的高血压防治仍任重而道远，即使使用现有标准仍有很大进步空间。

冠状动脉介入治疗

一、可降解支架的中国声音 [3]
生物可降解支架（bioabsorbable vessel scarfolding，BVS）的概念被提出后，发展充满波折。2017 年美国雅培公司的 Absorb BVS 因为会导致过高的支架内血栓风险被迫退市。近年来国内的冠状动脉器械展风起云涌，在 Absorb BVS 退市后仍坚持不懈进行开发和研究，在可降解支架领域已经成为佼佼者。2019年初国内的首款可降解支架全降解聚合物基体药物（雷帕霉素）洗脱支架系统（NeoVas）获批，这项由北部战区总医院韩雅玲院士牵头的研究对 NeoVas 与金标准钴铬合金依维莫司洗脱支架（cobalt-chromium everolimus-eluting stents，CoCr-EES）进行了 1 年期的临床与影像对比研究。
该研究共纳入了 560 例存在原发（de novo）病变、血管直径 2.50~3.75 mm、病变长度≤ 20 mm 的稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，按 1∶1 的比例随机分配进入NeoVas 组（n=278） 或 CoCr-EES 组（n=282）， 分别植入 NeoVas 支架或 CoCr-EES，两组的临床特点与病变特点差异均无统计学意义。研究主要终点设置为病变处造影所示的最小管腔直径变化，次要终点为心绞痛、靶病变失败 [target lesion failure（TLF），为心源性死亡 + 靶血管心肌梗死 + 缺血驱动的靶病变血运重建复合终点 ]、面向患者的不良终点 [patient-oriented composite endpoint（PoCE），为全因死亡 + 所有心肌梗死 + 所有血运重建 ]、支架内血栓以及 TLF、PoCE 的各组成部分。
经过 1 年随访后，NeoVas 与 CoCr-EES 两组的最小管腔直径分别减少（0.14±0.36 ）mm 与 （0.11±0.34）mm，很好地完成了 0.195 mm 的非劣效界值（P 非劣效 <0.000 1）。1 年时 TLF 发生率分别为 4.3% 与 3.9%（P=0.80），PoCE 发生率分别为5.8% 与 6.4%（P=0.77）。可降解支架最担忧的问题是支架内血栓，1 例 NeoVas 组的患者发生了亚急性期支架内血栓，CoCr-EES 组未发生支架内血栓。心绞痛发生率上两组差异也无统计学意义（27.9% vs. 32.1%，P=0.26）。
两组中分别有部分患者行光学相干体层成像（optical coherence tomography，OCT）或血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）检查，NeoVas 的支架贴壁不良比例较低（0 vs. 0.6%，P<0.001），支架梁内皮覆盖比例较高（98.7% vs. 96.2%，P<0.001）。尽管两组 FFR 相似 [（0.89±0.08）vs. （0.91±0.06），P=0.07]， 但 NeoVas 组 OCT 下的最小管腔面积较小 [（4.71±1.64）mm2 vs. （6.00±2.15）mm2， P<0.001]。
与目前的金标准 CoCr-EES 相比，在非复杂冠状动脉病变中，尽管 NeoVas 最小管径稍小，管腔面积较小，但可能与支架梁较厚影响测量有关。目前来看NeoVas 的短期临床结果较为乐观，支架内血栓也保持在很低的水平，但正如相同材质的 Absorb BVS 一样，支架内血栓仍可能出现在支架降解后的极晚期，因此我们还需要长期的随访数据。国内目前还有数款其他材质的生物可降解支架在研发中，同样值得期待。

二、药物球囊治疗冠状动脉小血管病变的中国经验 [4]
新一代药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是目前冠心病介入治疗领域的金标准，但在某些特殊情况下植入支架很困难且植入后并发症风险高，小血管病变就属于这样一种情况。除了 DES 外，药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）也能携带抗增殖药物以降低再狭窄风险，目前在支架内再狭窄、分叉病变与小血管病变已进行了一些研究，但仍存在争议。由中国医学科学院阜外医院高润霖院士牵头的RESTORE SVD China 研究旨在证实 DCB 在 de novo小血管病变中可以替代 DES。
RESTORE SVD China 研究共纳入 230 例参考血管直径 2.25~2.75 mm 的冠状动脉小血管病变患者，以 1∶1 的比例随机分配进入 Restore 组（紫杉醇DCB，n=116）或 RESOLUTE 组（佐他莫司永久涂层 DES，n=114）。主要终点定义为节段内再狭窄百分比，次要终点包括TLF和器械相关血栓等临床终点。
在 9 个月的造影随访中，DCB 的再狭窄率为（29.6±2.0）%，DES 则为（24.1±2.0）%，符合 15%的非劣效界值（P 非劣效 <0.001），两组节段内再狭窄率类似。在 1 年的临床随访中，DCB 组的 TLF 发生率与 DES 组相比差异无统计学意义（4.4% vs. 2.6%， P=0.72），两组均未发生器械相关血栓。
在本研究中，尽管未能体现出 DCB 相对 DES的获益，但至少证明小血管病变领域内 DCB 与DES 在短期内的有效性与安全性相似，甚至在未来的长期随访中 DCB 还可能体现出再狭窄风险低、器械相关血栓少的优点。“介入无植入”未来除了在支架内再狭窄、分叉病变与小血管病变外，可能还会有更多的应用场景，比如近期的 REVELATION研究认为急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）中 DCB 似乎短期内与 DES 相似 [21]，今后需要更多的研究来比较 DES与 DCB。

三、人眼评估与定量冠状动脉造影之间差异的中国经验 [5]
冠状动脉造影是诊断与治疗冠心病最重要的手段。既往对于血管狭窄的评估主要建立在医师肉眼评估的基础上，而人类的眼睛往往会存在偏差，这个偏差究竟会有多大？来自中国医学科学院阜外医院蒋立新教授团队的研究解释了其间的巨大差异。
该研究的人群是 China PEACE 研究的一部分，共纳入 1 295 例患者、1 548 个经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病变，涉及全国 35 家医院的 176 名介入医师。其中 606 例患者的冠状动脉造影指征为急性心肌梗死，另外689 例患者未诊断为急性心肌梗死。所有患者的冠状动脉造影图像肉眼评估后，送往专门的 2 个实验室进行定量冠状动脉造影（quantitative coronary angiography，QCA）。
对于没有诊断为急性心肌梗死的患者肉眼评估的狭窄程度较 QCA 高 16.0%（P ＜ 0.001），而诊断为急性心肌梗死的患者肉眼评估狭窄较 QCA 高 10.2%（P ＜ 0.001）。在没有心肌梗死的患者中，肉眼评估狭窄＞ 70% 时有 50.6% 患者在 QCA 下狭窄＜ 70%，24.3% 患者在 QCA 下狭窄＜ 60%。在不同的医院之间非急性心肌梗死的患者肉眼评估高于 QCA 的程度波动于 7.6%~21.3% 之间，而在不同医生中则为6.9%~26.4%。
我国目前是 PCI 的第一大国，但 PCI 质量仍有较大进步空间，从这项研究的结果来看，我国肉眼评估的狭窄程度明显高于 QCA。在医院与医院、医师与医师之间，差异相当之大。因此，这也就提出为了进一步规范冠状动脉介入治疗，功能学检查应得到进一步的重视和加强。无论是无创的功能学评估，还是冠状动脉 FFR、瞬时无波型比率（instantaneous wave-free ratio，iFR）、FFR-CT 以及近期被美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA），批准的我国原创技术定量血流分数（quantitative flow ratio，QFR）都将在未来的冠状动脉介入治疗中扮演越来越重要的角色。

冠心病治疗药物

一、氯吡格雷抵抗的中国解决方案 [6]
阿司匹林 +P2Y12 抑制剂的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）组合是目前 PCI或 ACS 后预防血栓事件发生的基石。P2Y12 抑制剂目前使用最广泛的是氯吡格雷，但有部分患者对氯吡格雷反应性欠佳，导致 P2Y12 残余活性较高，容易出现血栓事件 [22]。对于东亚人群，氯吡格雷抵抗尤其明显 [23]。来自中国医学科学院阜外医院唐熠达教授团队的 CREATIVE 研究探索了氯吡格雷抵抗的患者是否可以通过氯吡格雷加量或加用其他药物来降低缺血风险。
CREATIVE 研究共纳入了 1 078 例血栓弹力图证实二磷酸腺苷 (adenosine diphosphate，ADP) 诱导的最 大 振 幅（maximum amplitude by ADP, MAADP） ＞47 mm 且 ADP 途径血小板抑制率＜ 50% 的 PCI 患者，随机分成 3 组，3 组在阿司匹林的基础上分为：（1）常规组，使用 75 mg/d 的氯吡格雷；（2）氯吡格雷加倍组，使用 150 mg/d 的氯吡格雷；（3）西洛他唑组，使用 75 mg/d 的氯吡格雷 +100 mg（2 次 /d）的西洛他唑。主要终点定义为主要心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），为全因死亡 + 心肌梗死 + 靶血管血运重建 + 卒中复合终点。
在随访 18 个月后，常规组共 14.4% 的患者、氯吡格雷加倍组 10.6% 的患者与西洛他唑组 8.5% 的患者出现 MACCE 事件。氯吡格雷加倍组与常规组相比 MACCE 事件减少不显著（HR=0.720，95%CI 0.474~1.094），西洛他唑组相比常规组可以降低 45%的MACCE事件风险（HR=0.550，95%CI 0.349~0.866）。大出血事件在氯吡格雷加倍组与西洛他唑组未见升高。小出血事件在氯吡格雷加倍组轻度增加，而西洛他唑组没有增加。
对于氯吡格雷治疗下血小板高反应性的患者，近年来心血管医师一直致力于寻找最佳的治疗方案，比如氯吡格雷加倍、换用强效 P2Y12 抑制剂、加用第3 种抗血小板 / 抗凝药，但目前仍存在争议，通过检测血小板功能以指导抗血小板治疗策略选择仅列入2017 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）DAPT 指南的Ⅲ类推荐 [24]。目前已有研究中纳入的东亚人群较少，而东亚人群最显著的特点是氯吡格雷抵抗明显 [23]，需要有专门针对东亚人群的研究来指导氯吡格雷使用。这项研究证实了在特定的氯吡格雷抵抗的中国人群中，西洛他唑联合阿司匹林和氯吡格雷可以安全有效地改善患者的长期预后，为心血管医生提供了一种新的治疗选择。本研究中使用血栓弹力图进行指导，而 CYP2C19 基因检测近期被证明可以用于指导 P2Y12 抑制剂升级 [25]，也许同样可以用于指导加用西洛他唑。

二、冠状动脉旁路移植术后改善通畅率的中国方法 [7]
与 PCI 后的 DAPT 得到大量证实不同，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）后的 DAPT 能否增加移植血管的通畅度存在一定争议。阿司匹林已被证实可以改善静脉移植物通畅率，加用替格瑞洛或者直接将阿司匹林改为替格瑞洛效果如何？这项来自上海交通大学附属瑞金医院赵强教授团队的研究给出了答案。
研究纳入了 500 例接受大隐静脉移植物 CABG的患者，以 1∶1∶1 的比例随机分入：（1）替格瑞洛90 mg、2 次 /d，阿司匹林 100 mg （n=168）；（2）替格瑞洛单药 90 mg 、2 次 /d（n=166）；（3）阿司匹林单药 100 mg 、1 次 /d（n=166）。所有 CABG 患者均在术后 24 h 内开始抗血小板治疗。主要终点定义为 1 年时大隐静脉移植物通畅率（FitzGibbon A 级）。
在术后 1 年时，两药联合组的大隐静脉通畅率为 88.7%，单纯替格瑞洛组 82.8%，单纯阿司匹林组76.5%。相比于单纯阿司匹林，两药联合可以增加1 年时大隐静脉通畅率（P ＜ 0.001），而单纯替格瑞洛差异无统计学意义（P=0.10），情况在各亚组中相似。共 5 例患者在随访期间出现大出血，3 例为两药联合组，2 例为单纯替格瑞洛组。3 组的主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）均很低，差异无统计学意义。
赵强教授团队的研究证明了大隐静脉移植后使用阿司匹林 + 替格瑞洛相比经典的单纯阿司匹林方案可以显著增加 1 年通畅率。不过由于研究随访时间较短，MACE 事件以及出血事件均较少，尚不清楚阿司匹林 +替格瑞洛是否能带来真正的临床获益。另外，此项研究主要观察静脉桥，因此结果能否复制在动脉桥中仍需要进一步的探索。

冠状动脉腔内影像

一、血管内超声指导支架植入的中国观点 [8]
血管内超声（ intravascular ultrasound，IVUS）是有约 30 年历史的冠状动脉内成像技术，但实际上远未普及应用，因为临床获益仍然存在争议。来自南京市第一医院陈绍良教授团队的 ULTIMATE 研究比较了新一代 DES 时代，对所有冠状动脉介入治疗应用 IVUS 是否具有普适性进行了探索。
ULTIMATE 研究纳入了各类需要植入 DES 患者（无症状心肌缺血、稳定或不稳定性心绞痛、出现症状＞ 24 h 的心肌梗死患者）共 1 448 例，以 1∶1 的比例随机分为单纯造影组（n=724）或 IVUS 指导组（n=724）。研究主要终点定义为 12 个月时靶血管失败（target vascular failure ，TVF）复合终点，包括心脏性死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动的血运重建。两组的 B2/C 型病变比例均为 66%~68%。
单纯造影组中，术者通过目测选择支架血管比1.1∶1.0，并使用球囊支架比 1.0∶1.0 的非顺应性球囊进行 >18 atm（1 atm=101.325 kPa）的后扩张。成功标准为心肌梗死后溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流 3 级、残余狭窄＜ 20% 且无≥ B 型的夹层。在 IVUS 指导组中，根据远端参考血管直径进行支架尺寸选择（0.8 倍中膜直径或等于管腔直径），近端及远端着陆点确定为 IVUS 上斑块负荷＜ 50% 的位置，后扩张与单纯造影组相同。IVUS下最佳支架植入标准为：（1）最小管腔面积＞ 5.0 mm2 或远端参考血管的 90%；（2）支架两端5 mm 处斑块负荷＜ 50%；（3）没有长度＞ 3 mm 累及中膜的边缘夹层。通过后续处理，尽量使 2 组的支架植入达标。
IVUS 组使用的支架长度更长 [（49.99±25.10）mm vs. (47.38±22.42) mm，P=0.02]、直径更大[（3.14±0.51）mm v s. (2.97±0.48) mm， P ＜ 0.001]，相应后扩张的球囊直径与压力也更大，
术后的最小管腔直径也更大 (2.51 mm vs. 2.46 mm， P ＜ 0.001）。患者水平上，PCI 后 12 个月内 IVUS指导组发生TVF明显少于单纯造影组（2.9% vs. 5.4%， P=0.019），但各组分在两组间的主要终点差异无统计学意义。病变水平上，临床驱动的靶病变血运重建在 IVUS指导组明显少于单纯造影组（0.9% vs. 2.3%， P=0.02），明确支架内血栓显著减少（0 vs. 0.4%， P=0.05）。
ULTIMATE 研究回答了 IVUS 在所有患者群体中的普适性问题，认为在全体患者中可以观察到获益，即使较为简单的 A/B1 型病变也可以获益，且获益更突出。根据 2018 年 ESC 的血运重建指南，IVUS 被推荐用于指导特定患者的支架植入（Ⅱa 类推荐）[26]，那么是否今后应该在所有患者中推荐使用 IVUS ？ULTIMATE 研究提供了支持的证据。

二、STEMI 患者斑块侵蚀的中国见解 [9]
STEMI 患者最常见的病因是斑块破裂，但斑块侵蚀在一部分 STEMI 发病中也扮演着重要角色，目前来说斑块侵蚀的研究仍然不多。来自哈尔滨医科大学附属第二医院的于波教授团队的研究利用 OCT 为我们揭示了斑块侵蚀的预测因素。
这项研究对 822 例 STEMI 患者的罪犯病变进行了评估，其中 564 例（68.6%）为斑块破裂，209例（25.4%）为斑块侵蚀。斑块侵蚀的患者年龄低于斑块破裂 [（54.6±10.6）岁 vs.（58.8±10.4）岁，P ＜ 0.001]，尤其是＜ 50 岁的女性中最为常见，可占到 47.1%。
冠心病危险因素中，斑块侵蚀患者目前吸烟的比例更高（63.6% vs. 52.1%，P=0.017），但其他危险因素如高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、慢性肾脏病的比例均较低，总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇也较斑块破裂者低。斑块侵蚀绝大多数位于左前降支（left anterior descending artery，LAD）（61.2%），约为右冠状动脉（right coronary artery，RCA）的 2倍（30.6%），而斑块破裂在 LAD 与 RCA 的分布类似（47.0% vs. 43.3%）。斑块侵蚀靠近分叉处的比例更高（59.3% vs. 34.6%，P ＜ 0.001），这一点在LAD 中最为明显。很少一部分斑块侵蚀患者存在多支病变（29.7%），而在斑块破裂患者中多支病变占到一半以上（50.4%）。OCT 显示斑块侵蚀中富脂质斑块仅为斑块破裂的一半（46.9% vs. 96.7%， P ＜ 0.001），纤维帽厚度、脂质核心大小、薄帽纤维粥样瘤等也存在较大差异。
斑块侵蚀与斑块破裂分别是冠状动脉血栓形成的两大最重要病因，但冠状动脉造影与 IVUS 很难区分这两种机制，而近年来进展如火如荼的 OCT 凭借其高分辨率可以区分两者。此前关于 STEMI 的 OCT 研究纳入人数均较少 [27-29]，于波教授团队的研究是目前最大规模的 STEMI 患者 OCT 研究。区分血栓机制有什么用处？此前的 EROSION 研究认为斑块侵蚀可能仅需抗栓治疗而无需植入支架 [30]。冠状动脉内影像，无论 IVUS 还是 OCT 均为我们理解冠状动脉病变、优化介入治疗提供了极其重要的帮助。

心律失常——抗心律失常药物的最新分类法

抗心律失常药物的经典分类（Vaughan Williams分类法）将抗心律失常药物分为 4 类，但由于近年来各种新型抗心律失常药物的出现以及经典药物抗心律失常作用的发现，经典的 4 分类法已经无法满足分类需求，西南医科大学雷鸣教授、北京大学第一医院吴林教授与剑桥学者合作的这篇文章在 Vaughan Williams 百年诞辰之际提出了新的抗心律失常药物分类 [10]。新的分类法将抗心律失常药物分为 8 类。
新的抗心律失常药物分类法在继承了经典 Vaughan Williams 分类的基础上扩充了种类，同时在各种类内部也进行了细分，并将心律失常上游治疗纳入进来，对未来抗心律失常药物的应用与研发意义非凡。

（抗心律失常药物的最新分类法请参见“图与表”）

心肌病—— 肥厚梗阻性心肌病的中国术式 [11]

肥厚梗阻性心肌病导致的左心室流出道梗阻会导致心肌缺血、心力衰竭、心房颤动甚至猝死。药物治疗作为一线治疗可以缓解症状、改善预后，但药物治疗不佳的患者可能需要手术干预，经典方法为室间隔心肌切除，还可以选择酒精室间隔消融。西京医院刘丽文教授团队开创性地应用 Liwen 术式——经皮室间隔射频消融（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）的方法治疗肥厚梗阻性心肌病，为患者提供了更加微创而有效的选择。
该研究共纳入了 15 例经药物治疗后仍症状明显的肥厚梗阻性心肌病患者，年龄为（41±17）岁。患者左侧卧位，全麻后经右颈静脉插入临时起搏导线至右心室心尖。通过经胸超声心动图的引导，将射频消融电极针插入至主动脉瓣下 8~10 mm 处的肥厚室间隔，使用 60 W 功率消融约 5 min，如果消融效果不满意可将功率逐渐增至 100 W，平均持续时间11 min。随后将射频针回撤 10 mm 继续消融。如果患者同时存在前部与后部室间隔增厚，则均要进行消融以保证治疗效果。
在术后 6 个月的随访过程中，左心室流出道压力阶差明显降低，静息状态时由平均 88 mmHg 降低至 11 mmHg（P=0.001），负荷时由平均 117 mmHg降低至 25 mmHg。室间隔厚度也有了明显改善，前室间隔从 25 mm 下降至 14 mm，后室间隔从 24 mm下降至 14 mm（P 均 =0.001）。患者的临床心功能也都获得了改善，纽约心脏病协会（ New York Heart Association，NYHA） 心功能分级从平均 3 级降至 1 级（P ＜ 0.001），总运动时间从 6 min 增加至 9 min（P ＜ 0.001），B 型钠尿肽前体（pro-B-type natriuretic peptide，pro-BNP） 从 924 µg/L 降 至137 µg/L（P ＜ 0.001），患者未出现传导阻滞等并发症。
室间隔射频消融相比室间隔手术切除可以避免开胸手术，而相比酒精消融可控性提高许多。经过更长时间的临床随访与更多手术例数的积累后，很有可能成为未来肥厚梗阻性心肌病的标准疗法。

小结

随着中国心血管病研究飞速发展，不断有令人振奋的原创研究在国外顶级期刊发表，越来越多的中国好声音出现在国际舞台上。然而由于起步较晚，中国心血管临床研究整体水平仍有非常巨大的提高空间，我们也期待更多真正的具有创新理念、严谨设计、严格执行的高质量临床研究，为中国乃至全世界的心血管病患者带来更加有效的诊治策略，改变临床指南，让更多的患者从中获益。
本次回顾的研究中，冠状动脉介入的临床研究最多。中国目前是世界上心血管介入治疗第一大国，如何将巨大的患者数量、丰富的术者经验化为研究资源，如何将中国制造的产业优势化为介入器械的研发优势，目前已经做出了较好的尝试。但我们也要关注到不足的一面，肉眼估测冠状动脉狭窄程度的偏差仅仅是冰山一角，提高介入治疗水平还任重道远。
本文涉及的研究有多项为中外合作完成，并不是完全由中国人完成才能算中国原创研究，随着循证医学的规模越来越大，医学甚至科学的发展需要各国共同参与，积极与各国同行合作意义重大。

  • 作者： 郑博    费金韬    霍勇   

  • 作者单位： 北京大学第一医院心血管内科   

  • 通信作者： 霍勇，Email: huoyong@263.net.cn

  • 关键词： 心血管疾病；高水平论文；流行病学；介入治疗；药物；影像学；心律失常；心肌病；临床研究

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.1000024

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2019-08-01

  • 录用日期： 2019-09-22

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无

    微信截图_20191108160345.png

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

    [1] 胡盛寿 , 高润霖 , 刘力生 , 等 . 《中国心血管病报告 2018》概 要 [J]. 中国循环杂志 ,2019,34(3):209-220. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019.03.001.
    [2] Wang Z, Chen Z, Zhang L,et al. Status of hypertension in China results from the China Hypertension Survey,2012-2015[J]. Circulation,2018,137(22): 2344-2356. DOI: 10.1161/circulationaha.117.032380.
    [3] Han Y, Xu B, Fu G,et al. A randomized trial comparing the NeoVas sirolimus-eluting bioresorbable scaffold and metallic everolimus-elutingstents[J]. JACC Cardiovasc Interv,2018,11(3):261-272. DOI:10.1016/j.jcin.2017.09.037..
    [4] Tang Y, Qiao S, Su X, et al. Drug-coated balloon versus drug-eluting stent for small-vessel disease:the RESTORE SVD China Randomized Trial[J]. JACC Cardiovasc Interv,2018,11 (23): 2381-2392. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.09.009.
    [5] Zhang H, Mu L, Hu S, et al. Comparison of physician visual assessment with quantitative coronary angiography in assessment of stenosis severity in China[J]. JAMA Intern Med,2018,178 (2): 239-247. DOI: 10.1001/jamainternmed.2017.7821.
    [6] Tang YD, Wang W, Yang M,et al. Randomized comparisons of double-dose clopidogrel or adjunctive cilostazol versus standard dual antiplatelet in patients with high posttreatment platelet reactivity results of the CREATIVE trial[J]. Circulation,2018,137(21):2231-2245. DOI: 10.1161/circulationaha.117.030190.
    [7] Zhao Q, Zhu Y, Xu Z, et al. Effect of Ticagrelor plus Aspirin, Ticagrelor alone, or Aspirin alone on saphenous vein graft patency 1 year after coronary artery bypass grafting a randomized clinical trial[J]. JAMA,2018,319 (16): 1677-1686. DOI: 10.1001/jama.2018.3197.
    [8] Zhang J, Gao X, Kan J, et al. Intravascular ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation the ULTIMATE trial[J]. JAMA,2018,72(24):3126-3137. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.013.
    [9] Dai J, Xing L, Jia H, et al. In vivo predictors of plaque erosion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a clinical, angiographical, and intravascular optical coherence tomography study[J].Eur Heart J,2018,39(22):2077-2085. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy101.
    [10] Lei M, Wu L, Terrar DA. Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs[J]. Circulation,2018,138 (17): 1879-1896.DOI: 10.1161/circulationaha.118.035455.
    [11] Liu L, Li J, Zuo L, et al. Percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]. JACC,2018,72(16):1898-1909. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.07.080.
    [12] Shen C, Ge J. Epidemic of cardiovascular disease in China: current perspective and prospects for the future[J]. Circulation,2018,138 (4): 342-344. DOI: 10.1161/circulationaha.118.033484.
    [13] Wang JG, Liu L. Global impact of 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension guidelines: a perspective from China[J]. Circulation, 2018,137(6):546-548. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032890.
    [14] Wu Q, Wang T, Chen S, et al. Cardiac protective effects of remote ischaemic preconditioning in children undergoing tetralogy of fallot repair surgery: a randomized controlled trial[J]. Eur Heart J,2018, 39 (12): 1028-1037. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx030.
    [15] Chen Y, Gao L, Qin Q, et al. Comparison of 2 different drug-coated balloons in in-stent restenosis: the RESTORE ISR China randomized trial[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2018,11(23):2368-2377. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.09.010.
    [16] Yu K, Qiu G, Chan KH, et al. Association of solid fuel use with risk of cardiovascular and all-cause mortality in rural China[J]. JAMA,2018,319(13):1351-1361. DOI: 10.1001/jama.2018.2151.
    [17] Kong X, Huang X, Zhao M, et al. Platelet count affects efficacy of folic acid in preventing first stroke[J]. J Am Coll Cardiol,2018,71 (19): 2136-2146. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.02.072.
    [18] Qi Y, Han X, Zhao D,et al. Long-term cardiovascular risk associated with stage 1 hypertension defined by the 2017 ACC/AHA hypertension guideline[J]. J Am Coll Cardiol,2018,72 (11): 1201-1210. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.06.056.
    [19] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forceon clinical practice guidelines and the Heart Failure Society of America[J]. J Am Coll Cardiol,2017,70(6):776-803. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.04.025.
    [20] 中国高血压防治指南修订委员会 , 高血压联盟 ( 中国 ) 中华医学会心血管病学分会 , 中国医师协会高血压专业委员会 , 等 . 中国高血压防治指南 (2018 年修订版 )[J]. 中国心血管杂志 ,2019,24(1):24-56. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002.
    [21] Vos NS, Fagel ND, Amoroso G, et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty versus drug-eluting stent in acute myocardial infarction: the REVELATION randomized trial[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2019,12(17):1691-1699. DOI: 10.1016/j.jcin.2019.04.016.
    [22] Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drugeluting stents (ADAPT-DES): aprospective multicentre registry study[J]. Lancet, 2013,382(9892):614-623.DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61170-8.
    [23] Levine GN, Jeong YH, Goto S, et al. Expert consensus document: World Heart Federation expert consensus statement on antiplatelet therapy in East Asian patients with ACS or undergoing PCI[J]. Nat Rev Cardiol, 2014,11(10):597-606. DOI: 10.1038/nrcardio.2014.104.
    [24] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS)[J]. Eur Heart J,2018,39 (3): 213-260. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419.
    [25] Claassens DM, Vos GJ, Bergmeijer TO, et al. A genotype-guided strategy for oral P2Y12 inhibitors in primary PCI[J]. N Engl J Med,2019[Epub ahead of print]. DOI: 10.1056/NEJMoa1907096.
    [26] Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A,et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J,40(2):87-165. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy394.
    [27] Kala P, Cervinka P, Jakl M, et al. OCT guidance during stent implantation in primary PCI: a randomized multicenter study with nine months of optical coherence tomography follow-up[J]. Int J Cardiol,2018,250:98-103.DOI: 10.1016/j.ijcard.2017.10.059.
    [28] Kajander OA, Koistinen LS, Eskola M, et al. Feasibility and repeatability of optical coherence tomography measurements of pre-stent thrombus burden in patients with STEMI treated with primary PCI[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2015,16(1):96-107. DOI: 10.1093/ehjci/jeu175.
    [29] Wang L, Parodi G, Maehara A, et al. Variable underlying morphology of culprit plaques associated with ST-elevation myocardial infarction: an optical coherence tomography analysis from the SMART trial[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2015,16(12):1381-1389. DOI: 10.1093/ehjci/jev105.
    [30] Jia H, Dai J, Hou J,et al. Effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion (the EROSION study)[J]. Eur Heart J,2017,38 (11): 792-800. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw381.
    • 点评 1
      该文选取了2018年度中国国内心血管领域专家学者具有代表性的10项研究进行回顾，涉及流行病学、介入心脏病学、心脏外科学等多个方面。最后将这些研究进行总结，并对心血管临床研究提出了一些看法，这对于中国心血管领域指南及共识的制订以及提高临床医生的救治水平具有十分重要的意义。
      山东大学齐鲁医院 张运
    发表评论文明上网理性发言，请遵守互动礼仪
    您需要先 登录 后方可发表评论。
    • 全部评论
      • /
    • 我的评论
    • 最新
      • /
    • 最热
      主 管

      中国科学技术协会

      主 办

      中华医学会

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      总 编 辑

      霍勇

      编辑部主任

      徐静

      编 辑

      中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会

      地址：北京市西城区东河沿街69号

      邮编：100052

      电话（传真）：(010)51322276

      Email：cvjc@cmaph.org

      http://www.cvjc.org.cn

      出 版

      《中华医学杂志》社有限责任公司

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      电话(传真)：(010)51322059

      Email：office@cma.org.cn

      中国标准连续出版物号
      ISSN 2096-1588
      CN 11-6031/R

      微信服务号

      微信订阅号

      版权归中华医学会所有

      未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点

      京ICP备07035254号-58