引言
自《中国高血压防治指南 2010》发布之后 [1]，我国相继开展了国家“十二五”高血压人群抽样调查、FEVER 研究亚组、高血压综合防治研究（CHIEF）和中国卒中一级预防研究（CSPPT）等一系列研究，为我国高血压指南修订提供了循证医学依据。2015 年 9 月由中国高血压防治指南修订委员会、高血压联盟（中国）及中华医学会心血管病学分会等组织相关专家启动指南修订工作，新的高血压指南颁布于 2018 年，即《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》（以下简称新版指南）。新版指南经历 2 年多的时间进行修订，于 2019 年出版 [2]。新版指南从 11 个方面进行修改，本文就相关的重要修改和重要问题进行阐述及点评。
高血压患者心血管风险水平分层更新
新版指南分别从心血管危险因素、靶器官损害及临床疾病几个方面做了部分修改。在高血压风险分层中增加了正常高值血压作为血压水平分层的一部分（表 1）。
正常高值血压相关内容的增加，提示我国重视正常高值血压这一阶段的血压与心脑血管事件发生的系，关注了这部分血压增高患者的血压管理。另外，与欧洲指南相比 [3]，新版指南的部分内容与欧洲指南非常相似；与美国指南相比 [4]，美国更强调动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 的风险是否大于 10%，以此来决定治疗策略，血压（130~139）/（80~89） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平的人群，如 ASCVD 风险小于 10%，强调生活方式的干预，但如ASCVD 风险大于 10% 则强调药物治疗（实际就是高危）。总之，3个国内外新指南都强调要早期评估风险这一概念。
一、在危险因素方面的 4 个修改点
1. 增加了被动吸烟：被动吸烟往往被人忽略，被动吸烟者在不知不觉的情况下吸入吸烟者的烟，而这种被动吸烟比吸烟者风险更大 [5]，因此高血压指南将被动吸烟纳入是有重要意义的。我们也看到，近些年我国从政府到协会全面提出控烟，从环境、场所及医院戒烟系统全面覆盖，已使被动吸烟的场所大大减少。
2 . 血脂紊乱中将总胆固醇从 2010 年版的5.7 mmol/L 降至 5.2 mmol/L：总胆固醇的数值降低主要与我国的血脂指南对齐，多个指南（如血压、血糖、血脂）数据、标准保持一致性也是高血压指南制定的原则之一 [6]。
3. 同型半胱氨酸从原来的 10 µmol/L 上调到15 µmol/L：关于同型半胱氨酸的标准存在不同的观点，目前确定的数值是大部分专家的意见。
4. 增加一级亲属发生心脑血管病事件时的年龄：影响高血压患者预防的重要因素之一为一级亲属发病年龄 <50 岁。由此看来在高血压的防控上应重视遗传背景在高血压发病中的作用。
此外，2018 年欧洲指南在心血管危险因素中增加了尿酸、静息心率增快（>80 次 /min）、早发更年期、心理因素及社会经济因素等主要的因素。我认为主要是欧洲在心率这方面做了很多研究工作，10 余年里欧洲有 2 篇《高血压心率管理的专家共识》刊登 [7-8]，并做了大量的关于高血压和心率的基础研究（特别是交感神经与高血压的相关研究）以及临床研究工作，有足够的证据支持高血压与心率增快对心血管事件的影响，因此将心率纳入欧洲指南中有一定的道理。至于尿酸作为危险因素，各国专家之间也有不同的意见，欧洲之所以将高尿酸纳入指南，是因为欧洲在这方面做了大量的随访工作，认为高血压合并高尿酸与心血管疾病之间存在一定的关联 [3]。
二、在靶器官损害方面的 2 个修改点
1. 左室肥厚的标准：将左室质量指数 (left ventricular mass index, LVMI) 改至男性≥ 115 g/m2, 女 性≥ 95 g/m2；颈 - 股动脉脉搏波速度（pulse wave velocity，PWV）≥ 12 m/s 及踝 / 臂血压指数（ankle/arm blood pressure index，ABI）<0.9 作为选择使用。之所以修改LVMI指标是为了与全球指标保持一致，而 PWV 以及 ABI 从必选改为选项，是因为 PWV 及ABI 的检查不能广泛地应用于一、二级医院，其与心脑血管的硬终点的关系不如血压、血脂明显。
2．在临床疾病方面增加了心房颤动（简称房颤）：高血压是导致房颤最重要的原因，而房颤是卒中的一个重要危险因素，有效地控制房颤患者的血压和有效的抗凝治疗已经成为卒中最重要的防治策略。
新版指南中强调易发生房颤的高血压患者（合并左房扩大、左室肥厚、心功能降低），推荐使用肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAS）抑制剂，尤其是血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB），以减少房颤的发生（Ⅱ a, B）。对具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（Ⅰ , A）。这一点对我国很重要，因为我国是一个卒中发病率很高的国家，高血压作为发生房颤的重要因素 , 有效地控制血压对减少房颤发生和复发具有重要的意义，同时对已有房颤的患者积极地控制血压和抗凝治疗，则可有效地减少缺血性卒中的发生，在这一点上新版指南与欧洲指南是一致的。
高血压患者的降压目标更新
新版指南在血压治疗的阈值和靶点方面稍有更新，特别是特殊人群部分。新版指南中的相关定义为高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总的风险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。
新版指南这部分的阐述，我们须重视的是需要治疗的血压水平的阈值（切点），但除此之外，还应当关注心血管的风险，血压和心血管相关风险的评估是我们管理血压、启动降压治疗的双重要素。欧洲指南在强调血压靶点时，既考虑到收缩压靶点 ( 年龄18 ～ 65 岁 120~129 mmHg，> 65 岁者包括 >80 岁130 ～ 139 mmHg) ，还定义了舒张压靶点（70 mmHg）。而我国的新版指南启动治疗的血压水平阈值及治疗靶点与欧美有所不同，新版指南没有像欧洲指南设定了血压的底线 [3]，也不同于美国指
南对所有人群血压都是 <130/80 mmHg[4]；在高龄老年患者方面（≥ 80 岁），新版指南与欧洲指南在高血压治疗的血压阈值方面是一致的，当收缩压≥ 160mmHg 时启动药物治疗，而治疗目标均为收缩压<150 mmHg, 如能耐受，目标收缩压 <140 mmHg。新版指南血压目标值的确定，依据了不同合并疾病及人群特点，使血压目标的控制更趋于个体化。
降压的靶目标及阈值
● 一般高血压患者：血压应降至 <140/90 mmHg ( Ⅰ， A；1 mmHg=0.133 kPa); 能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至 <130/80 mmHg ( Ⅰ，A)。 ● 老年高血压：65~79 岁的普通老年人，血压≥ 150/90 mmHg 时推荐开始药物治疗 ( Ⅰ，A)，血压≥ 140/90 mmHg 时可考虑药物治疗 ( Ⅱ a，B)；≥ 80 岁的老年人，收缩压≥ 160 mmHg 时开始药物治疗（Ⅱ a，B）。
● 高血压合并卒中：病情稳定的卒中患者，血压≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg（Ⅱ a，B）。
● 高血压合并冠心病：推荐血压 <140/90 mmHg（Ⅰ，A），如能耐受，可降至 <130/80 mmHg（Ⅱ a， B），应注意舒张压不宜降得过低（Ⅱ b，C）。
● 高血压合并心力衰竭：推荐的降压目标为 <130/80 mmHg（Ⅰ，C）。
● 高血压合并慢性肾病：无白蛋白尿者降压目标为 <140/90 mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者降压目标
为 <130/80 mmHg（Ⅱ a，B）。
● 高血压合并糖尿病：血压≥ 140/90 mmHg 的糖尿病患者，降压目标为 <130/80 mmHg（Ⅱ a，B）。
● 妊娠相关高血压：血压≥ 150/100 mmHg 开始治疗（无妊娠子痫前期）。
高血压治疗
一、降压药物治疗原则
新版指南在降压药物治疗的过程中强调了基本的原则，现给予阐述：（1）常用的 5 大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择有针对性的药物，进行个体化治疗。（2）应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。（3）一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。（4）优先使用长效降压药物，以有效控制24 h血压，能更有效地预防心脑血管并发症发生。（5）对血压≥ 160/100 mmHg、高于目标血压 20/10 mmHg 的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。（6）对血压≥140/90 mmHg的患者，也可考虑起始联合治疗。
二、对我国新版指南中高血压治疗的思考
1. 在药物的选择方面重点强调了 5 类降压药物均可以作为高血压的基础降压药物：这 5 类药物为钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、ARB、β 受体阻滞剂、利尿剂，不像美国、英国指南将 β 受体阻滞剂移至 4 线。因为我国高血压患者心率 >80 次 /min 者可达 35% 以上，而使用 β 受体阻滞剂的比例较低。我国冠心病和心力衰竭的患者都在逐年增加，β 受体阻滞剂又是冠心病及心力衰竭重要的治疗药物，同时在我国《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》[9] 中提到β 受体阻滞剂具有异质性，现有的 β 受体阻滞剂的临床试验都是基于阿替洛尔，该药物是水溶性的，需要 2 次 /d 服药，脑血管保护作用弱，而目前我国使用的 β 受体阻滞剂都是非阿替洛尔的药物，包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，这些药物在临床高血压、冠心病和心力衰竭治疗中已成为不可缺少的重要药物。因此新版指南与欧洲指南一样将 5 类药物均作为基础的一线药物，其中包括了 β 受体阻滞剂。这提示了我国高血压治疗的多元性。
2. 联合治疗的血压目标界限放宽：我国新版指南不仅仅停留在前版指南≥ 160/100 mmHg 及高危人群启动联合方案，这次还增加了血压≥ 140/90 mmHg的患者，也可考虑起始联合治疗，特别提出了固定复方的应用。提示我国目前更强调早期达标理念。
3. 对老年和高龄老年人的高血压患者我国指南仍更重视患者的安全性：新版指南并没有按照美国指南不论年龄多高、无论合并什么疾病都一刀切，血压一律都达到 <130/80 mmHg。尽管有些证据已显示：血压 <130 mmHg 时虽可看到心血管复合终点的降低，但也确实看到不良事件在血压更低的患者中明显上升。因此，我国高血压指南在老年高血压治疗部分强调老年高血压药物治疗要依据不同年龄和虚弱程度以及是否能耐受以确定个体的治疗目标。
高血压伴多重危险因素的管理
新版指南在高血压相关危险因素方面给予了重要的描述。指南中对多重危险因素的重要强调点包括：
1. 高血压患者的血脂调整：新版指南提到，高血压伴血脂异常的患者，应在治疗性生活方式改变的基础上，进行积极降压治疗和适度降脂治疗。对ASCVD 风险低中危患者，当严格实施生活方式干预6 个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。对 ASCVD 风险为中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类药物治疗( Ⅰ，A)，必要时采用联合降胆固醇药物治疗。
2. 高血压患者的血糖管理：血糖控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）<7%；空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L；餐后 2 h 血糖或高峰值血糖 <10.0 mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。
对明确糖尿病的高血压患者提出了血压治疗的原则：(1) 大多数 2 型糖尿病患者，首选二甲双胍。(2) 体重偏瘦或单用二甲双胍不能有效控制血糖者，改用或加用磺脲类或格列奈类降糖药或二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4) 抑制剂、α 糖苷酶抑制剂。(3) 新型钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2) 抑制剂或胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1) 受体激动剂，除了能有效降低血糖，还有轻度降低收缩压和减轻体重的作用。近期临床试验显示，SGLT2 类药物恩格列净、卡格列净和 GLP-1 受体激动剂，能够降低心血管死亡率。
3. 高血压抗血小板药物的使用：高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗 ( Ⅰ，A)。高血压患者应积极采用抗血小板治疗，建议 : （1）高血压合并 ASCVD 患者，能耐受的患者可考虑小剂量阿司匹林 (acetylsalicylic acid，ASA) (100 mg/d) 进行长期二级预防。（2）合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用。（3）ASA 合用一种 P2Y12 受体抑制剂。P2Y12 受体抑制剂选择包括氯吡格雷或替格瑞洛，通常在急性期使用。（4）抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、5 0 ~ 69 岁心血管高风险者 (10 年心血管总风险≥ 10%或高血压合并 3 项及以上其他危险因素 )，可用小剂量 ASA(75~150 mg/d) 进行一级预防。ASA 不能耐受者可应用氯吡格雷 (75 mg/d) 代替。高血压患者长期应用 ASA 应注意：（1）需在血压控制稳定 (<150/90 mmHg) 后开始应用。（2）肠溶ASA 建议空腹服用以减少胃肠道反应。（3）服用前有发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病 ( 溃疡病及其并发症史 )、65 岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非甾体类抗炎药等，应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。（4）合并活动性胃溃疡、严重肝病、肾功能衰竭、出血性疾病者需慎用或停用 ASA。（5）服用 ASA 出现严重胃肠出血者停用 ASA，按出血相关路径处理，轻者可加用质子泵抑制剂（proton pump inhibtor，PPI）治疗。
4. 高血压伴高同型半胱氨酸的管理：林县营养干预研究和 CSPPT 研究表明，补充叶酸可降低首发卒中事件的风险。建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸（Ⅱ a,B）。
当上述与心血管风险相关的重要危险因素与高血压并存时则会大大地增加危险，降压的同时管理好上述危险因素具有重要的意义。这里强调了高血压伴ASCVD 一级预防人群的理想胆固醇水平应为低密度脂蛋白胆固醇 <2.6 mmol/L( 非高密度脂蛋白胆固醇<3.4 mmol/L) 和合并糖尿病高血压患者的血糖控制目标。在高血压的一级预防中强调了阿司匹林的应用以及注意点，也强调高血压伴高同型半胱氨酸的风险时补充叶酸的意义和重要性，这些都是我国高血压指南的特色。
小结
《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》是具有中国自己特色的一版指南，依据我国高血压特点，在危险因素、血压目标、药物治疗以及高血压多种危险因素综合控制上的修改更引人注目，与国外指南相比特色更多一些，我们希望能在临床实践中更多地发挥指南的引领作用，使高血压指南作为血压管理、改善心脑血管疾病的指导性文件并能更规范地落地。
作者：
孙宁玲
作者单位：
北京大学人民医院心脏中心
通信作者：
孙宁玲，Email：sunnl@263.net
关键词：
高血压；防治；指南
DOI：
10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.e1000021
基金项目：
无
利益冲突：
无
收稿日期：
2019-07-16
录用日期：
2019-07-29
本文编辑：
史红
参考文献
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