中华心血管病杂志（网络版）

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引言

Seldinger技术是最早由 Sven Lvar Seldinger于 1953年提出来的血管穿刺技术，并以其人名命名，目的是取代以前直接切开皮层，暴露血管的穿刺方式。即穿刺针以 30～45度角经皮穿刺入动 /静脉管腔内，见针尾回血后，先顺着针芯送入导丝至血管腔内，退出穿刺针，用刀片切皮，扩张鞘先行扩皮，然后顺着导丝送入鞘管，注意保持导丝尾端露在鞘管尾端之外，当鞘管送至血管腔内，即可撤出导丝（图 1）。该技术至今仍是血管穿刺时普遍采用的标准技术［1］。而运用 Seldinger技术行经皮深静脉置管过程中导丝脱落的病例时有报道。笔者将详细介绍 1例应用单环网篮导丝取出股静脉内导丝的全过程，同时通过对既往类似病例的回顾，总结导丝脱落的原因、可能造成的危害，以及导丝检出方法和最终取出方法。

病例介绍

患者男性， 71岁，主因发作性胸痛 8年加重 2周于 2017年 9月 25日收入中国医学科学院阜外医院。患者 8年前开始出现发作性胸痛症状，未规律诊治。 6年前在外院行冠状动脉造影并于左前降支（ left anterior descending，LAD）及右冠状动脉（ rightcoronary artery，RCA）各植入支架 1枚，术后规律服药，具体不详。 1年前胸痛再发，于当地医院复查造影提示 LAD支架远端及 RCA支架远端狭窄，并于 LAD及 RCA各再次植入支架 1枚。 2周前症状加重，当地医院诊断“急性非 ST段抬高型心肌梗死”，予以药物治疗效果不明显。随后于 2017年 9月 26日来中国医学科学院阜外医院行冠状动脉造影示冠状动脉三支（前降支 +回旋支 +右冠状动脉）病变，并于 2017年 9月 28日在全麻低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术，手术顺利，术后返回外科术后恢复室。术后第 4日夜间因出现急性肾损伤、无尿，拟行血滤治疗。外科术后恢复室值班的一线医生向患者家属告知经皮血滤置管的风险并签署知情同意书后，运用 Seldinger技术经右股静脉行血滤置管。术中不慎将导丝掉入股静脉中。立即联系床旁超声，证实导丝末端位于右侧股静脉距离穿刺点约 5 cm处。先请外科医生床旁切开右侧股静脉穿刺点处（约 3 cm长的纵向切口），尝试利用镊子、长钳等器械取导丝。但经过多次尝试均未能成功，遂缝合股静脉切口及皮肤各层。随后紧急联系心内科医生考虑经皮介入技术取导丝。

导丝取出过程

与患者家属充分告知病情并签署经皮介入技术取导丝的知情同意书后计划在导管室 X线透视下经导管抓取导丝。

步骤一：选择取出导丝的工具
结合既往文献报道以及笔者的经验，计划选用套圈直径 15 cm、总长度 125 cm的单环网篮导丝（图 2）。

步骤二：确认脱落的导丝位置
X线透视下显示导丝竖直位于腔静脉 -右侧股静脉内，头端（带小弯）已越过右心房到达上腔静脉，尾
图1 Seldinger穿刺术示意图。 A图示局部麻醉消毒后，用中空的穿刺针与皮肤呈 45度角进针； B图示见针尾回血后顺着针管送入引导丝，并保留导丝； C图示拔除穿刺针，并切皮便于鞘管置入； D图示将鞘管穿在导丝上； E图示调整鞘管的角度，顺着导丝送入血管内； F图示鞘管完全送入后，撤除导丝端在右侧股静脉内，距离下腔静脉末端分叉处约 15 cm（图 3）。

步骤三：入路选择
1．右侧股静脉入路：患者右侧经外科开窗后已逐层缝合，并可见明显的组织水肿，二次切开再缝合比较困难；患者右侧股静脉已有切口和缝线，将增加置管难度；患者的导丝呈竖直状态，预计用网篮套圈经同侧难以抓取。
2．对侧股静脉（左侧股静脉）入路：计划从对侧股静脉入路，通过导丝引导，将导引导管头端送至右侧股静脉，然后顺着导引导管送入单环网篮导丝，从导丝尾端套住，并试图将其对折，从而从左侧股静脉拉出。但不确定是否能将导丝对折，又是否能从左侧股静脉鞘管中取出，若无法取出，将需要再次外科开窗，这将导致两侧股静脉均受损。
3．右侧颈内静脉入路：从 X线上看，患者血滤导丝头端已到达上腔静脉，并且头端有一个原始弯曲。但颈内静脉直径相对较小，不宜植入过粗的鞘管，而且容易造成损伤。如果导丝取不出，或导丝无法进入鞘管，该部位外科开窗的风险更高，且一旦出血或形成血肿可能压迫气管，导致窒息等严重并发症。故经内外科商议，最终决定从左侧股静脉入路取血滤导丝，并且计划在取出血滤导丝后原位植入血滤管，进行血滤。

步骤四：术前准备
在正式操作前进行体外测试。笔者重新打开一个同样型号的血滤置管包，并取出其中的导丝，经体外测试，该导丝头端有一个小的弯曲，比较柔软。尾端为直的，但靠近尾端有长约 5 cm的柔软段，易于弯折。笔者在体外用单环网篮导丝套住导丝尾段，并顺利实现 Seldinger导丝的弯折，但难以模拟在血管内的弯折效果。

步骤五：穿刺、置管
当时患者处于清醒状态，用 2%利多卡因皮下注射行局部麻醉后，经左侧股静脉顺利穿刺，置入 9F下肢鞘管，选择直径比较大的鞘管是为了方便导丝从鞘管中取出。在造影导丝引导下送入 Launcher 6 F JR3.5导引导管至下腔静脉末端分叉处。试图将导引导管引导至对侧股静脉，但多次尝试，因下腔静脉末端分叉处角度过大，导丝难以进入对侧股静脉。之后换用更好操控的 HI.TORQUE BALANCEMIDDLEWEIGHT UNIVERSAL II（BMW）导丝。将导丝头端塑形出一个大弯，顺着导引导管送至下腔静脉末端分叉处，然后顺利操控 BMW导丝至右侧股静脉。但因 BMW导丝太细太软，无法支撑导引导管到位。反复尝试，仍未成功。遂撤出 BMW导丝。笔者反复尝试将导引导管引导至右侧股静脉，但因为两侧髂静脉角度过大，未能成功。笔者将导引导管头端置于腔静脉远端分叉处，送入单环网篮导丝。经过多次尝试，成功将单环网篮导丝送入右侧股静脉，并下行试图套取导丝尾段。

步骤六：单环网篮导丝套取导丝过程
1.套取导丝尾段：由于单环网篮导丝的长度不够，单环网篮导丝体外尾端已经到了导引导管体外末端，但因为头端是柔软的网篮，并且是逆着血流方向，难以推送。反复操作仍难以套取导丝末端。笔者尝试在单环网篮导丝的支撑下，将导引导管深入至对侧股静脉，但依然因为前向支撑力不够和角度过大而无法成功。经反复尝试，尽量让单环网篮导丝在静脉内保持竖直，利用慢进快退的手法，约5 min后单环网篮导丝套住了导丝的尾段。
2.取出导丝：因网篮直径大而无法固定导丝，笔者想到 2种方法：（1）将单环网篮导丝朝着一个方向旋转，从而使其形成一个结来束缚导丝。但这种方法存在弊端： ①网篮直径大、质地柔软，难以成结； ②即使成结也很难牢固地固定导丝，更难将导丝取出； ③一旦成结却无法取出血滤导丝，又解不开结，将可能需要外科行开放式手术，因此这种方法不可行。（2）将单环网篮导丝回撤至下腔静脉分叉处，并收紧网篮，利用单环网篮导丝和导引导管的反作用力固定住导丝。但在这个位置导丝并不能成功弯折，因而无法从左侧股静脉退出来。
于是笔者先固定住导丝并将其往患者头侧推进，直到导丝尾端离下腔静脉分叉约 10 cm的位置。然后慢慢松解网篮与导引导管口部的反作用力，在 X线透视下回撤网篮至下腔静脉分叉处。重新利用网篮与导引导管的反作用力固定住 Seldinger尾段（距离尾端约 5 cm处）。持续保持这种反作用力，并一起回撤单环网篮导丝和导引导管。成功将导丝尾端弯折，并回撤入左侧股静脉（图 4）。
由于弯折的血滤导丝可能无法进入 9F鞘管，故提前将 BMW导丝顺着鞘管（导引导管之外）送入左侧股静脉，从鞘管内送入 BMW导丝，计划如果导丝无法进入鞘管，就将导丝固定在鞘管口部，连同鞘管、导引导管、网篮及导丝一并撤出。撤出后还留有一根 BMW导丝在股静脉内，可利用该 BMW导丝重新引入一个 6F鞘管进入股静脉，然后交换血滤置管的导丝后置入鞘管。但笔者顺利地直接将弯折的导丝从 9F鞘管中拉出。撤出体外后发现血滤导丝被牢牢固定在导引导管口部，而导引导管口部已被勒出明显的凹槽（图 5）。最后顺利更换血滤导管并成功进行血滤治疗。

文献检索及分析

检索Pubmed、中国知网、万方数据库。检索的英文关键词包括： “missed” “retained” “ guide wire”“central venous atheterization”“complications”及“Seldinger wire”，检索的中文关键词包括“脱落” “遗留” “导引导丝” “深静脉置管” “并发症”及“Seldinger导丝”，检索年限截止至2017年11月30日。共检出符合标准的文献127篇，其中英文文献103篇，中文文献24篇。经进一步分析论文标题及论文摘要后，获得关于中央静脉遗留导丝的病例报告及系统回顾共21篇。并分别对导丝脱落的原因、遗留导丝的危害、遗留导丝的检出方法及取出方法进行总结及分析。从而为减少导丝脱落、增加深静脉置管安全性提供建议。

讨论

经皮深静脉置管是重症监护病房、急诊科以及手术室经常进行的操作。其普遍采用的穿刺技术均为Seldinger技术［1］。在这个过程中，发生导丝脱落入深静脉的病例屡见不鲜。一篇发表在 2015 年Critical Care Medicine 上的论文系统回顾了截止至2014年12月关于深静脉异位导丝的病例报告［2］，经过两位专业人员各自独立的严格筛选，最终有64篇文献共76例纳入分析，其中有完整资料的仅8例，另有34例是通与原文作者取得联系后才补全资料，余下的34例患者资料不全，而且无法完善。由此可见，类似报道虽不少见，但有详细描述和完整资料的却很少。关于深静脉置管过程中导丝脱落的原因，最常见的是与操作者注意力不集中相关。而进一步分析表明，一些其他因素可能会影响操作者的注意力。例如工作负担重，人力不足或值夜班期间。一些报道提到，操作者在行经皮深静脉置管过程中仍忙于与其他人讨论患者的病情或其他重症患者的治疗方案［3⁃6］。还有一些报道提到，在处理一些危重的患者或病情很不稳定的患者时，需要尽快完成置管操作，因此更多的注意力放在了针尾回血及快速送入导管等环节，从而忽视导丝的撤出［7⁃13］。
除了人为因素导致的导丝脱落外，也不可忽略系统因素。包括操作者对于Seldinger技术或深静脉置管装置的经验不足，操作过程中缺乏上级医师或护士的监视，以及操作者对导丝脱落这种并发症警觉不够等［14⁃15］。笔者报道的这例正好发生在外科术后恢复室的夜班上（操作开始于21∶00），由一位既往自主完成血滤置管约10例的一线值班医师操作，在缺乏上级医师监管下采用Seldinger技术对患者行血滤置管，期间还因为其他患者的病情变化被护士临时叫走，操作中断，最终因疏忽未拔出导丝，导致血滤导丝脱入股静脉。术毕清理物品时发现导丝脱落。行床旁超声证实导丝尾端在右侧股静脉内。
在Pokharel等［2］总结的发生脱落的76例中，只有少部分是在术中或术后即刻发现的，而其他大部分病例在操作结束后仍未发现导丝丢失。这些患者中共有61例进行了术后X线检查，其中仅有19例是为了寻找或确认导丝而做的X线扫描，另外42例是操作术后的常规检查。而在这术后常规检查的42例当中，29例（69%）患者体内的异位导丝在第一次阅片时仍未被发现。很多患者是在之后的不同部位的CT扫描时发现的。笔者临床实践中，多数导丝脱落都是术中即刻发现的，一般术后还会常规清点耗材。并且，对于这些侵入性操作，术后会常规行X线扫描，以判断置管的位置是否合理。
据 Pokharel 等［2］的总结，大多数导丝脱落患者（58 例，76.3%）在检出之前并无症状，少数患者（18 例，23.7%）有一些非特异的症状。然而，一些问题出现在导丝脱落的数天之后，包括腹膜后血肿
（1 例），胆囊穿孔导致的胆汁性腹膜炎（1例），肺栓塞（1例），脊柱动脉血栓导致大脑后动脉梗死（1例）。还有一些并发症出现在导丝脱落后的数月甚至数年，包括心室穿孔（1例），心包压塞（1例），严重胸痛伴心悸（1例），大面积肺栓塞（1例），感染性心内膜炎（1例），以及败血症（2例）。并且，这些危及生命的并发症都有充分的证据（临床+实验室）表明与脱落的导丝相关。
回顾既往的病例报道，绝大多数患者均可通过经皮介入的手段取出导丝。据Pokharel等 [2] 的总结，共有71例患者的导丝被取出。其中有12例通过简单的导引导管抽吸或导引导丝缠绕即可取出;而其他病例需要额外的专用工具，例如套圈（17例）、钳夹（3例）及网篮（3例）。另有20例并未详细说明取导丝所用的工具。国内还有1例报道经皮穿刺宫腔镜活检钳取出股静脉导丝［16］，这对于一些基层医院，在缺乏专用器械的情况下，也是一个值得借鉴的经验。而外科方式取导丝仅用于经皮方式失败或不可行时。国内报道了1例经外科开胸取出心脏及血管内长期遗留导丝的病例 [17] ：患者是一位28岁的女性患者，因肾功能不全反复行血滤治疗，在一次X线检查时发现体内异物，考虑为既往颈内静脉置管时遗留的导丝，进一步检查发现导丝自上腔静脉-右房-三尖瓣-右室内，导丝在右室内反折，再经三尖瓣回到右房，再入下腔静脉，三尖瓣口可见反流。腹部血管超声提示右侧髂总静脉内导丝紧贴后壁，活动度差。考虑导丝粘连，且穿行心腔，最终在全麻体外循环下胸部正中切口行异物取出术。术中见导丝走行与彩色多普勒超声检查结果相符。先成功取出上腔静脉侧导丝，继而分离与三尖瓣腱索粘连导丝，取出导丝在右室内部分，然后应用一长约40 cm房间隔缺损封堵器传送鞘管自导丝向下腔静脉内导人，应用鞘管
成功分离与髂总静脉粘连的导丝部分，最终将下腔静脉侧导丝完整取出，其表面有少量纤维条索附着由此可见遗留导丝对患者造成的严重危害，尤其是未及时发现并且发生局部粘连的导丝。这例患者在术毕即刻发现了导丝脱落，先经外科行股静脉开口探查未成功，之后应用单环网篮导丝，将导丝圈套住以后，回撤收紧单环网篮导丝，利用单环网篮导丝和导引导管口部的相互作用力固定导丝柔软的尾段，从而将导丝带出体外。

小结

经皮深静脉置管过程中导丝脱落并不少见，这是一个有潜在生命危险但可以避免的并发症。它往往与操作者经验不足，对此类并发症警觉不够，缺乏监管有关，或因为繁重的工作强度、人力不足及夜班操作等造成医务人员疲劳工作所导致。因此，我们可以通过加强培训，包括对操作技术的培训和避免导丝脱落的宣教、加强对操作过程的监管、强调操作术毕对物品的清点以及术后常规行X线检查并警惕导丝残留体内；此外，除非紧急情况，应尽量避免在值夜班时进行操作，并适当增加人手，从而降低操作者的工作强度和精神压力。当然，详细了解导丝的取出方法也有利于降低这种并发症对患者造成的损伤。

作者：杨敏¹ 刘晨曦¹ 高爽² 唐熠达¹

作者单位：国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心内科，北京100037¹ ；国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心外科，北京100037²

通信作者：唐熠达，Email：tangyida@fuwaihospital. org

关键词：穿刺术；导管插入术, 中心静脉；手术中并发症

DOI： 10.3760/cma.j.issn. 2096‑1588.2018.1000010

基金项目：中国医学科学院院所青年基金（2015 - F03）；北京市科学技术委员会（20181100006318005）

利益冲突：无

收稿日期： 2017-12-01

录用日期： 2018-03-01

本文编辑：史红

摘要中文

目的

描述1例应用单环网篮导丝成功取出脱落至股静脉的导丝的病例。回顾既往文献报道，针对导丝脱入深静脉的原因、检查方法以及取出的方法做一回顾，为减少Seldinger技术相关的并发症提供建议。

病例介绍

患者男性，71岁。应用Seldinger技术经右股静脉穿刺放置血滤管过程中不慎将导丝脱落至股静脉。外科尝试经右股静脉切开取导丝未成功。后经左侧股静脉穿刺，置入9 F鞘管，并经由6 F JR3.5导引导管送入单环网篮导丝，成功取出脱落至对侧股静脉的导丝。

文献检索及分析

检索Pubmed、中国知网、万方数据库。检索的英文关键词包括：“missed”“retained”“guide wire”“central venous catheterization”“ complications”及“Seldingerwire”，检索的中文关键词包括“脱落” “遗留” “导引导丝” “深静脉置管” “并发症”及“Seldinger导丝”。检索年限截止至2017年11月30日。共检出符合标准的文献127篇，经进一步筛选标题及摘要获得关于深静脉残留导丝的病例报告及系统回顾共21篇。

结论

经皮深静脉置管过程中导丝脱落并不少见，这是一个有潜在生命危险的并发症。它往往与操作者经验不足、对此类并发症警惕性不够，以及缺乏监督管理有关；或因为繁重的工作强度、人力不足及夜班操作等造成医务人员疲劳工作所导致。我们可以通过改进临床操作的相应环节来降低导丝脱落的风险，从而增加经皮深静脉置管的安全性。

摘要英文

Objective

To describe the successful removal of a wire missed in right femoral vein by a basket net wire. We reviewed published reports to analyze the risk factors for missed wire, the method of the missed wire detection and the wire retrieval methods used. So we can give some suggestions to improve safety of Seldinger technique.

Clinical feature

A 71 years old male patient suffered from a missed wire in rightfemoral vein. The surgeon failed to retrieval it by an incision of theright femoral vein. Then we placed a 9⁃French introducer sheath via left femoral vein. At last, we successfully removed the missedwire by a basket net wire advanced in a 6⁃French Judkins right 3.5 catheter.

Data review

We reviewed literature from Pubmed, CNKI and WANFANG Data with keywords as“missed” “retained”“guide wire” “central venous catheterization” “complications” “Seldinger wire”. There were 127 pulications till November 30, 2017. Then we selected 21 casereports and system reviews of them by further screening.

Conclusions

Missed wire during central venous catheterization is not uncommon,which is a potentially life threatening complication. The riskfactors for it include lack of experience of operators, lack of alertness for such complications, heavy work intensity, and lack of supervision and management. We can improve the safety of central venous catheterization by avoiding and managing missed wire.

本研究主要材料与器材

材料（器械）名称	生产厂家	分类编号	描述
9F下肢鞘管	Cordis	17635442	直径0.97 mm，长度11 cm
血滤置管用的Seldinger导丝	贝朗医疗	无	长度70 cm
Launcher 6F JR3.5导引导管	美敦力中国有限公司	8648399	0.071"×100 cm
网篮导丝	北京华医圣杰科技有限公司	170502	套圈内径15 cm，导丝长度125 cm
BMW导引导丝	雅培（Abbott）	7031673	0.014"×190 cm

参考文献

[1] Higgs ZC, Macafee DA, Braithwaite BD, et al. The Seldinger technique: 50 years on[J]. Lancet,2005, 366(9494):1407⁃1409. DOI:10.1016/S0140⁃6736(05)66878⁃X.
[2] Pokharel K, Biswas BK, Tripathi M, et al. Missed central venous guide wires: a systematic analysis of published case reports[J].Crit Care Med, 2015, 43(8): 1745⁃1756. DOI: 10.1097 / CCM.0000000000001012.
[3] Shridhar J. A forgotten guidewire[J]. Ann Card Anaesth, 2005, 8(1):74.
[4] Bugnicourt JM, Belhomme D, Bonnaire B, et al. Posterior infarction following loss of guide wire[J].Case Rep Neurol Med.2013,2013:164710. DOI: 10.1155/2013/164710.
[5] Struck MF, Kaden I, Heiser A, et al. Crossover endovascular retrieval of a lost guide wire from the subclavian vein[J]. J Vasc Access，2008, 9(4):304⁃306.DOI: 10.1007/s00101⁃011⁃1870⁃7.
[6] Huang CC, Cha CM, Chen JH, et al. Emrgency femoral central venous catheterization in an elderly patient complicated by distal guidewire migration[J]. Int J Gerontol, 2008, 2(3): 133⁃135.DOI:10.1016/S1873⁃9598(08)70052⁃8.
[7] Vannucci A，Jeffcoat A，Ifune C, et al. Special article: Retained guidewires after intraoperative placement of central venous catheters[J]. Anesth Analg,2013,117(1):102⁃108.DOI:10.1213/ANE.0b013e3182599179.
[8] Ghatak T, Azim A, Baronia AK, et al. Accidental guide⁃wire loss during central venous catheterization: A report of two life⁃threatening cases[J]. Indian J Crit Care Med, 2013, 17(1):53⁃54.DOI：10.4103/0972⁃5229.112148.
[9] Lum TE, Fairbanks RJ, Pennington EC, et al. Profiles in Misplaced femoral line guidewire and multiple failures to detect the foreign body on chest radiography. Acad Emerg Med, 2005,12(7):658⁃662.DOI: 10.1197/j.aem.2005.02.014.
[10] Song Y, Messerlian AK, Matevosian R. A potentially hazardous complication during central venous catheterization: Lost guidewire retained in the patient[J]. J Clin Anesth,2012,24(3):221⁃226.DOI:10.1016/j.jclinane.2011.07.003.
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[13] Umesh G,Tim TJ, Paul A, et al. Difficulty in the diagnosis of a retained guidewire within the central venous catheter[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2013,27(3):e25⁃e26.DOI: 10.1053/j.jvca.2012.11.017.
[14] Auweiler M, Kampe S, Zähringer M, et al. The human error: delayed diagnosis of intravascular loss of guidewires for central venous catheterization[J]. J Clin Anesth, 2005, 17(7):562⁃564.DOI:10.1016/j.jclinane.2004.11.007.
[15] Khasawneh FA, Smalligan RD. Guidewire⁃related complications during central venous catheter placement: a case report and review of the literature[J]. Case Rep Crit Care, 2011, 2011:287261.DOI: 10.1155/2011/287261.
[16] 王平，林永红，刘晓,等.经皮穿刺宫腔镜活检钳取出股静脉遗留导丝1例[J].中国危重病急救医学,2011,23(11):695.DOI：10.3760/cma.j.issn.1003⁃0603.2011.11.018.
[17] 刘斌，袁和培，孔祥磊，等. 成功取出肾功能衰竭患者心脏及血管内长期遗留导丝一例[J]. 临床误诊误治,2016,29(2)：68⁃70.DOI：10.3969/j.issn.1002⁃3429.2016.02.022.

点评 1

各种原因导致的导丝遗留于体内，一般首选创伤小的介入方法，若不成功，可再采用外科干预。本例是在外科尝试经右股静脉切开取导丝失败后，采用介入方法取出脱落入右股静脉内的导丝，其成功的经验值得相关临床医师借鉴。

中国医学科学院阜外医院蒋世良

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文献检索及分析

结论

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Clinical feature

Data review

Conclusions

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