临床研究

心房颤动患者一站式杂交手术疗效及安全性分析

曾莉钧 谭琛 田颖 施海峰 李述峰 刘书旺 周菁 吴永全 王凤楠 马南 刘兴鹏 梅举

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引用格式： 曾莉钧，谭琛，田颖，等.心房颤动患者一站式杂交手术疗效及安全性分析[J/OL].中华心血管病杂志（网络版）,2018,1:e1000007(2018‑12‑12). http://www. cvjc. org. cn/index.php/Column/columncon/article_id/164. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096‑1588.2018.1000007.

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发布日期： 2018/12/12    浏览量： 4940 次

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目录
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引言
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研究对象
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材料与器械
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操作步骤
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结果
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小结
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引言

心房颤动（房颤）是临床常见且预后不良的一种心律失常，导管消融是其常用的治疗措施之一。大量研究表明，导管消融治疗阵发性房颤成功率可达到85%[1⁃3]，但治疗持续性房颤（房颤持续时间>7 d，<1年），特别是长程持续性房颤（房颤持续时间>1 年）的效果仍难如人意。多篇文献报道，平均随访5 年的单次消融成功率仅在20% 左右[4⁃5]。因此，如何进一步提高持续性房颤导管消融治疗的有效性是目前临床上的一个难点和热点。导管消融治疗持续性房颤效果较差的可能原因主要包括：（1）持续性房颤的机制仍未完全阐明；（2）部分与房颤维持密切相关的结构或位于心房外膜（Marshall韧带和心房神经丛），或与食管紧密比邻（左心房后壁），或房壁薄（左心耳），导致导管消融的能量难以完全将其毁损或有导致严重并发症（心房-食管瘘或左心耳穿孔）的潜在风险。在此背景下，自2007 年始，经导管心内膜消融联合经胸腔镜途径心外膜消融的术式，即房颤杂交手术应运而生[6]。理论上，此种消融术式能够最大程度地毁损与持续性房颤相关的重要结构，而又不至于付出手术创伤过大的代价。近年来，国外关于房颤一站式杂交手术的研究均显示了较好的治疗效果，Vroomen 和Pison[7]对杂交手术前瞻性观察研究的Meta分析显示，随访终点窦性心律维持率（包括服用抗心律失常药者）的平均值为78%。本文报道单中心连续29 例房颤一站式杂交消融手术的安全性和随访结果。

对象与方法

一、研究对象
2015年5月至2017年10月，连续搜集在河北燕达医院接受一站式杂交消融手术的房颤患者29例，其中男性21例，女性8例，年龄（59±8）岁，平均左心房前后径为（45±7) mm，CHA2DS2⁃VASc评分的中位数为1分（范围0~5分）， HAS⁃BLED评分的中位数为0分（范围0~2分）。 5例（17%）为阵发性房颤，3例（10%）为持续性房颤， 21例（72%）为长程持续性房颤（持续性房颤的平均病史6.9年）。9例（31%）为既往接受1~2次导管消融术失败的患者。9例（31%）合并冠心病，4例（14%）合并肥厚型心肌病（表1）。
二、病例筛选标准
1. 纳入标准：（1）持续性房颤或长程持续性房颤患者，有心悸或心功能不全（NYHAⅡ~Ⅲ级）症状，有恢复窦性心律的意愿。（2）阵发性房颤患者，经导管消融失败。（3）同意该手术方式，签署手术同意书。
2. 排除标准：（1）心功能差（NYHA Ⅳ级）或全身一般情况差，不能耐受手术。（2）近1个月有出血事
件（如消化道出血、颅内出血等）。
三、术前准备
1.术前评估：评估患者基础心脏疾病（冠心病、瓣膜病、心肌病等）、心功能（NYHA分级）、血栓形成
风险（CHA2DS2⁃VASc评分）和出血风险（HAS⁃BLED评分）。
2.超声心动图检查：所有患者术前均行经食管超声心动图检查以除外左心耳血栓。
3.CT检查：行左心房肺静脉CT检查，用于术中重建左心房三维解剖模型。
4.抗凝治疗：服用口服抗凝剂（华法林/新型口服抗凝药）的患者术前4~5 d停药，代之以低分子肝素桥接，直至手术前夜给予最后一次。
四、手术过程
手术分为外科和内科两部分，先进行外科消融和手术治疗后再行内科消融治疗。
1.外科消融及手术治疗[8]
步骤一：麻醉及体表标记。采用全身麻醉，置动脉及颈静脉管用于血流动力学监测。患者取右侧卧位，双上肢向前上伸展120°左右。沿左肩胛下角画一条纵行线，并沿胸第6、7、8、9肋骨走行画出标记线（图1）。皮肤消毒后，铺无菌手术单，选择性右肺单肺通气。
步骤二：胸腔镜入路。首先于胸第8肋间肩胛下角线前方作10 mm的腔镜孔，再于第7肋间肩胛下角线后方作10 mm的辅助操作孔，最后于第6肋间肩胛下角线前方作25 mm 的主操作孔。电视胸腔镜（30°）引导下观察胸腔有无粘连等，主、辅操作孔各放一个吸引器协助操作。
步骤三：悬吊心包，暴露心房。胸腔镜术野常规状态下保持为降主动脉位上方水平横位，右侧为膈肌，左侧为左肺。首先从降主动脉与膈肌角处提起左肺下叶，用电刀分离下肺韧带，向上直至左下肺静脉心包外水平。在降主动脉前方纵行分离心包外组织，沿降主动脉前方1 cm处纵行切开心包，上至左心房顶部，下至膈肌稍上方；然后从左心房顶部开始向心尖部方向、在膈神经的后方1 cm处，斜行切开心包至心尖。缝6~8针心包牵引线向周边悬吊，以良好显露心脏。显露双侧肺静脉和左心房后壁、左心室。
步骤四：肺静脉消融。直视下首先分离左心房顶部；继之以光源分离器从两侧下肺静脉的下缘开始分离，直到贯穿到左心房顶部间隙。将双极消融钳接上弹性引导管，并在其引导下穿过右肺静脉两侧，随之在右肺静脉的前庭部进行钳夹消融，共12次。类似方法对左肺静脉前庭进行12次消融。之后，将消融钳的头端在左心房顶部斜向右上肺静脉顶部，使消融钳的头端超过右侧环肺静脉的消融线，同样做12次消融。
步骤五：切除左心耳。显露好左心耳基底部后，从操作孔伸入闭合切割器切除左心耳。
步骤六：线性消融。使用消融笔作右肺静脉到二尖瓣环前部的消融线，左肺静脉至左心耳切缘的消融线。
步骤七：心外膜自主神经节消融。用消融笔消融Marshall 韧带和肺静脉周围部分心外膜自主神经节。
2.内科消融
步骤一：患者准备。将患者平卧，连接心电监护、三维导航系统，消毒两侧腹股沟区域，铺巾。
步骤二：穿刺血管。穿刺两侧股静脉，置入冠状静脉窦电极和右室心尖部电极。
步骤三：房间隔穿刺。房间隔穿刺，进入左心房，行左心房肺静脉造影。
步骤四：左心房建模。继之以标测导管行左心房肺静脉的三维建模和高密度标测。
步骤五：验证心外膜隔离。如果肺静脉或左心房后壁残存传导缝隙，通过同时具有盐水灌注和压力感知功能的消融导管进行消融，直至肺静脉或左心房后壁实现电学隔离。左心房前壁线（心外膜消融的对应部位）消融，实现前壁线阻断（图2）。
步骤六：左心房其他部位和右心房的基质改良。心房基质改良的消融靶点为：（1）房颤下心房电位振
幅<0.3 mV，且形态复杂碎裂并呈片状分布的区域（图3）；（2）局部激动频率显著快于心房其他部位激
动频率的区域（图4）。心房基质改良的消融终点为房颤经消融终止为窦性心律或规整的房性心动过速。如消融无法转复房颤则行电复律。
步骤七：右心房三尖瓣峡部线消融。从三尖瓣环至下腔静脉行线性消融，实现双向阻滞。
五、术后处理
1. 术后护理：患者术后送入ICU病房持续监测生命体征，在12 h内拨除气管插管，24 h后转回普通病房，住院期间鼓励患者锻炼肺活量，恢复肺张力，术后2~3 d拔除胸腔引流管，术后7 d出院。术后常规给予胺碘酮及口服抗凝剂3个月。口服华法林者，调整药物剂量，使国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0~2.5 之间。口服新型抗凝药者，剂量为达比加群酯110 mg，早、晚各1 次，利伐沙班15 mg，1次/d。
2. 术后随访：分别于术后1、3、6、12个月和以后每6个月通过24~48 h动态心电图检查明确心律情况。患者有自觉症状时至附近医疗机构尽快描记心电图。房颤复发的定义为在3个月的空白期之后，记录到发作时间超过30 s的房性快速心律失常，包括房颤和房速。
3.复发处理：复发房颤/房速者，根据患者意愿，可选择行电复律或再次行导管消融术。
六、统计学分析
采用SPSS 22.0软件包进行统计学分析。成功率、术中房颤终止等计数资料以百分率表示，年龄、心房内径等计量资料以xˉ± s 表示。对计量资料进行正态性检验，如不呈正态性分布，则以中位数表示。

结果

一、手术情况
1. 外科手术：所有患者均成功切除左心耳。手术时均为房颤心律（包括阵发房颤患者）。外科消融术后8例转为房扑，另21例（72%）仍为房颤。
2. 内科手术：经导管电生理检查显示，外科术后转为房扑的8 例患者，6 例为三尖瓣峡部依赖性房扑，2例为二尖瓣峡部依赖性房扑。经导管心内膜的标测显示，左侧肺静脉全部被电学隔离；右侧肺静脉23例（79%）存在传导缝隙，皆位于右肺静脉顶部，经补点消融所有患者均实现肺静脉和左心房后壁的完整电学隔离，其中1例于肺静脉补点消融后房颤终止为窦性心律。余下20例仍为房颤的患者中，心房基质改良终止房颤15例（75%）。其中7例终止为房扑，8例终止为窦性心律。房颤终止的部位分别位于左房下壁（4/15，27%）、左房间隔（4/15，27%）、右心房（4/15，27%）、左房前壁（2/15，13%）、左房顶部（1/15，6%）。另5例患者经电复律转复为窦性心律（图5）。
二、并发症
2例患者术后胸腔引流管部分脱出，导致皮下气肿，经保守治疗后皮下积气逐步吸收。1例患者在术后出现左侧胸腔积液，经穿刺引流后消失。无其他严重并发症。
三、随访结果
经过术后3个月的空白期，平均随访（18±9）个月后，本组一站式杂交术后的单次消融成功率为76%（22/29）。7例复发患者中，其中4例经再次导管消融后，2例成功维持窦性心律；1例复发患者行电复律后维持窦性心律；其余2例未接受再治疗。最终随访成功率为86%（25/29）（图6）。术中房颤终止的24例患者中，22例（88%）术后维持稳定窦性心律。术中最后经电复律终止房颤的5例患者中，最终3例（60%）维持窦性心律。

讨论

持续性房颤的杂交手术可以分为一站式和分期式两种类型。本研究主要报道了一站式杂交手术的初步结果。结果显示，该术式总体上较为安全，1年随访的结果较为满意，且探讨对持续性房颤的维持机制有启示。
一、杂交手术的患者选择
杂交手术最重要的问题之一就是患者的选择。最新的专家共识对杂交消融和微创外科消融作相同推荐，既往导管消融失败或自主选择接受杂交消融的有症状的持续性、长程持续性房颤患者可接受杂交消融手术[9]。
本中心进行的Meta分析[10]共纳入16项杂交消融相关文献，除3项研究未报道适应证是否包括导管消融失败患者，其余13项研究中有8项纳入了既往导管消融失败的患者，其中2项研究[11⁃12]只纳入经历过至少1次导管消融失败的患者。整体来说，导管消融失败者占27.6%（171/620）。
此外，另外一种杂交消融的适应证是血栓栓塞高危者，杂交手术中行左心耳切除可以减少血栓栓塞风险，这可能是杂交手术适应证拓展的原因，未来也可能成为杂交手术推广的原因之一。
二、一站式还是分期杂交
心外膜和心内膜消融在同一次手术中完成称为一站式杂交手术，分为2次完成则称为分期杂交手术，目前孰优孰劣尚无定论。现有研究采用一站式手术方式居多，采用分期手术的医疗中心约占1/3。分期手术中，外科消融与导管消融的间隔时间在3~4 d[11]至3个月[13]不等。本中心进行的Meta分析[10]共纳入16项研究，其中6项研究采取分期手术方式。研究显示，一站式杂交手术随访终点的手术成功率为69% （95% CI 53%~83%)，分期杂交手术的成功率为78% (95% CI 67%~88%)。分期手术成功率似高于一站式手术，其可能原因为两次手术之间的“空白期”可以给心外膜的消融经线以稳定的时间，从而暴露出更多的传导恢复区。亚组分析同时显示，一站式手术的围手术期严重并发症发生率约为5%，而分期手术约为2%，分期手术似更安全。
三、有效性
在有效性方面，本中心Meta分析[10]纳入的16项研究中，共包括765例房颤患者，其中长程持续性房颤488例（64%），持续性房颤214例（28%），平均房颤病史（5.0±1.6）年。16项研究中患者的平均随访时间（21±11）个月，随访结果显示单次消融成功率为73%(95% CI 64%~81%)，若服用抗心律失常药成功率可升至81% (95% CI 69%~91%)，若同时囊括服用药物和（或）经历了再次导管消融手术的患者（约占8%），最终窦性心律维持率为83% (95% CI 75%~89%)。
本研究结果显示，房颤一站式杂交手术的单次消融成功率为76%（22/29）。此结果虽然与Meta分析的房颤杂交手术研究的单次手术成功率类似，但本组患者中长程持续性房颤患者所占的比例（72%，21/29）及房颤持续时间（6.9年）均高于Meta分析纳入研究中的平均水平。
四、房颤维持的机制
长病程持续性房颤的维持机制非常复杂，至今尚未完全阐明。本研究的探索对该型房颤机制研究的启示主要包括：（1）我们对本组所有29例患者均进行了窦性心律下的左心房前壁、下壁、侧壁和右心房的基质标测，但仅有4例患者发现左心房存在>20%表面积的低电压区（<0.3 mV）或瘢痕区，提示持续性房颤的维持机制的多样性[14]。分析原因可能与本组患者平均年龄较轻，尚不足60岁有关。（2）右心房在长病程持续性房颤的维持机制中具有重要作用。本组在15例经术中消融终止房颤的患者中，其中4例的房颤终止部位在右心房，其局部电图特征多呈现快速心房激动频率，提示驱动机制。
五、术中终止房颤对预后的意义
目前持续性房颤一站式杂交手术的外科消融部分虽然手术入路在医疗各中心有所不同，但实现的目标多数类似，即最终实现：（1）包括肺静脉在内的左心房后壁隔离（; 2）切除左心耳。但在心内膜消融部分，不同医疗中心则有较大差异，多数医疗中心仅封闭外科消融后的残存传导缝隙，并进行三尖瓣峡部的消融，而较少有采用术中经消融终止房颤作为手术终点者。本研究发现，术中房颤终止者的随访成功率（88%）高于术中经电复律终止者（60%），提示对于这部分病史较长的持续性房颤患者而言，术中实现房颤终止非常重要。
六、本研究的局限性
本研究除样本量较少、随访时间仍有待进一步延长之外，主要的局限性还包括：（1）对于左心房前壁线性消融及右心房上下腔静脉间线性消融的价值及其远期传导再通率尚不能充分评价。理论上，经心内外膜联合消融彻底阻断左心房前壁线后，能够减少环二尖瓣环折返的发生，而且因为左心耳已经被切除，所以左心房侧壁激动延迟并不一定会增加左心房血栓形成的风险。至于上下腔静脉之间的线性消融，理论上有减少右心房房颤子波数目的作用，但是否有必要做仍需进一步研究。任何心房的线性消融都有潜在的传导恢复可能，因此也就具有致心律失常作用。（2）因本研究系初步确定安全性和有效性的观察性研究，故未设定对照组，因此无法回答持续性房颤的一站式杂交手术是否优于分期杂交手术或者单纯的导管消融术或者外科手术的问题。


小结

相较于房颤其他的消融方式，房颤的杂交消融手术有2个突出的优点。其一是对心内膜和心外膜的房颤基质联合进行了干预，所以成功率较高；其二是在手术中会对左心耳进行切除或者是夹闭，所以术后血栓栓塞的风险较低。且外科手术采用单侧胸腔镜入路，创伤小，伤口愈合良好。
心外膜消融可以对Marshall韧带和自主神经节进行消融，术中可完全切除左心耳，最大程度毁损房颤维持的相关结构，并且消融径线完整，这些对房颤的治疗具有非常重要的作用。本研究显示，29例患者中，有8例消融后成功终止为房扑，其中6例术前为持续性房颤，证明心外膜消融是房颤治疗至关重要的一步。
内科消融可验证心外膜消融线的完整性，并对残余基质进行标测，对靶点进行基质消融，手术成功率提高，卒中风险减低。本研究的29例患者，房颤一站式杂交手术的单次消融成功率为76%（22/29），经电复律或再次射频消融后，平均随访18个月的最终成功率为86%。但仍需要进一步提高样本量和随访时间，并且设立外科消融对照组，以进一步评估房颤的杂交手术效果。

  • 作者： 曾莉钧 1*    谭琛 2*    田颖 1    施海峰 3    李述峰 4    刘书旺 5    周菁 6    吴永全 7    王凤楠 2    马南 8    刘兴鹏 1    梅举 8   

  • 作者单位： 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心100020 1    河北燕达医院心脏中心，廊 坊065201 2    北京医院心内科100005 3    哈尔滨 医科大学附属第二医院心内科150001 4    北京 大学第三医院心内科100191 5    北京大学第一 医院心内科100034 6    首都医科大学附属安贞 医院心内科100029 7    上海交通大学医学院附 属新华医院心胸外科200092 8    曾莉钧、谭琛对本文有同等贡献 *   

  • 通信作者： 刘兴鹏，Email :xpliu71@vip.sina. com；梅举，Email：ju_mei63@126.com

  • 关键词： 心房颤动； 导管消融术； 杂交手术

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096‑1588.2018.1000007

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2017-12-21

  • 录用日期： 2018-08-01

  • 本文编辑： 常青云，史红

    • 摘要中文

    目 的

    分析心房颤动（房颤）一站式杂交手术的有效性和安全性。

    研究对象

    纳入2015年5月至2017年10月在河北燕达医院连续 29 例接受一站式杂交手术的房颤患者，男性 21例，女性8例，平均年龄（59±8）。

    干预措施

    经左侧胸腔镜途径消融两侧肺静脉、左心房后壁及Marshall韧带，并切除左心耳。之后经导管心内膜途径对外科消融径线的完整性进行验证，并进行心房的基质改良。后者的靶点包括：房颤状态下心房电位振幅<0.3 mV，且形态复杂碎裂并呈片状分布的区域；局部心房激动频率快于周围的区域、三尖瓣峡部消融线。消融终点为经导管消融终止房颤。

    观测指标及测量方法

    观察指标为即刻成功和临床成功。即刻成功即术中成功终止房颤，转为房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）或窦性心律；临床成功即手术空白期（3个月）后无房性心律失常复发，以及术后1个月内无严重并发症。严重并发症包括：死亡、因出血转为开胸手术、心包填塞、心房食管瘘、急性心肌梗死、卒中。

    结 果

    所有患者均实现包括两侧肺静脉在内的左心房后壁隔离及左心耳切除。术中的房颤终止率为83%（24/29），单次消融成功率为76%（22/29）。复发的7例患者中，4例患者接受了再次导管消融，其中2例成功；1例患者接受电复律并维持窦性心律；另2例未接受再治疗。平均随访时间（18±9）个月，最终手术成功率为86%（25/29）。无严重并发症。其他并发症包括2例皮下气肿，1例左侧胸腔积液。

    结 论

    一站式杂交手术治疗房颤安全、有效。

    摘要英文

    Objective

    To investigate the efficacy and safety of hybrid ablation for the treatment of atrial fibrillation (AF).

    Subjects

    Between May 2015 and October 2017, 29 consecutive patients (21 males and 8 females, (59±8) years old) underwent one⁃step hybrid ablation for symptomatic paroxysmal AF (n=5) or persistent AF (n=24) in Hebei Yanda Hospital.

    Interventions

    Bilateral pulmonary vein isolation (PVI), left atrial posterior wall (LAPW) isolation, ablation of ligament of Marshall and resection of left atrial appendage were performed through the left thoracoscopic approach. Conduction block of epicardial lesions was verified by endocardial mapping. Additional endocardial ablation was performed to modify the atrial substrate. In addition, the cavotricuspid isthmus and areas with the following electrogram characteristics were ablated: (1) complex fractionated atrial potentials with low voltage (<0.3 mV in AF) or (2) atrial deflections more rapid than those from the adjacent sites. The aim of hybrid ablation was termination of AF via ablation.

    Main Outcomes and Measurements

    Acute success and clinical success were observed as the main outcomes. Acute success was defined as AF termination during ablation (converting to atrial tachycardia/flutter or sinus rhythm). Clinical success was defined as no atrial arrhythmia recurrence after the blanking period (3 months) and no major complications within 1 month after the procedure. Major complications were defined as death, conversion to sternotomy due to bleeding, cardiac tamponade, atrial⁃esophageal fistula, acute myocardial infarction and ischemic stroke.

    Results

    Bilateral PVI, LAPW isolation and left atrial appendage exclusion were achieved in all patients. During ablation, AF was terminated in 24 (83%) patients. The single⁃procedure success rate was 76% (22 / 29). Among the 7 patients with recurrent AF, 4 patients underwent redo catheter ablation and 2 patients maintained sinus rhythm. One patient underwent cardioversion and achieved sinus rhythm. Two patients did not receive any further intervention. After a follow⁃up period of (18±9) months, the success rate was 86% (25/29). There were no major complications. Minor complications were observed in 3 patients including 2 subcutaneous emphysemas and 1 left pleural effusion.

    Conclusion

    Hybrid ablation is a safe and effective procedure for the treatment of AF.


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    本研究主要材料与器材

    材料（器械）名称 生产厂家 分类编号 描述
    CARTO 3 系统 美国强生公司 - 心内膜标测与消融的三维电生理导航系统
    Thermocool SmartTouch盐水灌注导管 美国强生公司 D133604IL 具有压力感应功能的3.5 mm 盐水灌注消融导管
    Pentaray导管 美国强生公司 D128211 20级高密度标测导管，分布在5个呈放射状的电极(电极1 mm，极间距2-6-2 mm ) ，展开可覆盖面积7 cm2
    Isolator Synergy 双极消融钳 美国AtriCure公司 OLL2/OSL2 由双极射频消融隔离钳和连接带组成。双极消融钳通过钳夹心肌组织，保证消融的透壁性和连续性
    Isolator Transpolar 消融笔 美国AtriCure公司 MAX1/MAX5 由消融笔头、电极、手柄、连接线组成。可进行消融、起搏、感知。可用于组织消融和验证传导阻滞
    Endo GIA™ 切割吻合器 美国柯恵公司 030419 由环状手柄、一次性钉匣等组成。用于手术中组织切除、横断和吻合

    参考文献

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    • 点评 1
      持续性心房颤动（房颤）如何持久的维持窦性心律是心脏电生理界的一大挑战，国内刘兴鹏、梅举教授的内外科团队积极探索，通过内外科杂交方法，糅合多种消融策略（肺静脉电隔离、线性消融、碎裂电位消融以及神经节消融），其安全性和成功率均令人鼓舞，期待积累更大样本和更长时间的随访结果。
      南京医科大学第一附属医院 陈明龙
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