中华心血管病杂志（网络版）

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引言

在心血管病学波澜壮阔的发展历程中，从Framingham心脏研究到心血管病危险因素的确立，从胆固醇学说的提出到他汀类药物的发现，从Forssmann医生将导管插入自己右心房到介入心脏病学的蓬勃发展，这些重大创新成果无一不在人类医学发展的历史长河中激起朵朵浪花，极大地推动了心血管病学的发展。而在既往这些极具影响力的成果中，中国“心”音甚微。在现代中国心血管人的不懈努力下，随着中国社会经济的飞速发展，政府及民间组织对心血管研究的投入不断加大；国际间的学术交流与合作深入开展；人民生活水平逐渐提高，人们对健康的期望提出了更高的要求，期望诊疗的精准化，期望疾病从缓解到治愈，期望更好的提高生活质量。在这些因素的推动下，近年来，一大批突破性的中国心血管临床研究成果持续涌现，唱响了中国心血管事业，世界舞台的中国“心”音渐强。

心血管疾病的流行与预防

经过数十年的努力，虽然我国心血管病防治工作已取得初步成效，但仍面临严峻挑战。2017年Lancet连续刊发2篇由国家心血管病中心、阜外医院蒋立新教授领衔的China PEACE项目研究成果，该项目纳入了超过170万名35～75岁中国城乡社区居民，是迄今为止我国覆盖最广、规模最大的两项高血压管理现况的调查。结果显示，我国高血压检出率为37.2%、检出的高血压患者中知晓率、治疗率和控制率分别为36.0%、22.9%和5.7%。在所有治疗的患者中，76.1%患者的血压未得到有效控制[1]。另一项研究成果显示，在被调查的3 362个基本医疗卫生服务点中，最常用的药物是钙通道阻滞剂，其中硝苯地平缓释片最常备；86.2%的处方为1种降压药物，而使用3种或以上药物不到1%；此外，高达81.1%的处方为高费用的药，只有不到11.2%的处方为高性价比药物。总体上，处方开具中，高费用药物比低费用药物更常见[2]。蒋立新教授团队的这两项研究成果将为各项政策的细化和深化提供了清晰的靶点，将对未来中国高血压防控产生深远的影响。
在心血管疾病遗传学研究方面，Nature Genetics 于2017年发表了国家心血管病中心、阜外医院顾东风院士牵头的全基因组关联研究成果，该研究是迄今为止国际上最大规模的跨种族血脂外显子组研究。通过对50余万东亚和欧美人群的外显子组和基因组研究，研究者成功鉴定出50个影响血脂水平的易感基因，其中12个为首次报道；鉴别出55个改变氨基酸编码的功能变异，其中14个为东亚人群特异位点。在这12个影响血脂水平的易感基因中发现线粒体钙离子单向转运蛋白遗传变异不仅影响低密度脂蛋白胆固醇水平，而且与冠心病发病风险相关[3]。该研究成果有助于解析新的血脂调节遗传机制，促进对血脂代谢异常和心血管疾病高危人群的识别和预测，揭示新的降脂药物靶点，具有重要临床和预防转化应用价值。同年，Circulation 刊发了国家心血管病中心、阜外医院顾东风院士另一项关于空气污染控制与心血管疾病防控的研究成果，研究指出，PM2.5年均水平达到中国二级空气质量标准或WHO推荐浓度，所带来的健康获益将超过高血压患者减少25%以及吸烟人群减少30%所带来的健康获益总和[4]。该研究凸显了空气污染对心血管健康的巨大危害，强调了空气质量控制的重要性和必要性，这将为各项卫生政策的制定和空气污染治理的目标提供科学的依据。

血压控制与降压目标

高血压是心脑血管疾病的主要危险因素之一，良好的血压控制有利于降低全因死亡率、心血管病因死亡率和主要心血管事件发生率。2015年JAMA 发表的由北京大学第一医院霍勇教授领衔的中国卒中一级预防研究（China stroke primary prevention trial，CSPPT）结果表明，在严格降压的同时补充叶酸，首次
缺血性卒中、心血管死亡事件、心肌梗死及卒中的危险性显著降低[5]。国际同行认为“, CSPPT研究设计精准，超越该领域其他研究，该项研究成果将对世界卒中一级预防产生重大而深远的影响”。霍勇教授团队提出，将伴有血浆同型半胱氨酸水平升高（≥10 μmol/L）高血压定义为“H型高血压”。“H型高血压”概念揭示了中国高血压患者与西方国家的重大差异，而我国人群特有的同型半胱氨酸代谢相关亚甲基四氢叶酸还原酶C677T 的高遗传突变率和饮食习惯等共同作用导致我国人群血浆同型半胱氨酸水平显著高于国外人群。而叶酸是解决中国特色“H 型高血压”问题的关键因素。该项研究成果对于中国高血压患者心脑
血管事件的一级预防来说具有重大的意义。霍勇教授于2018年在J Am Coll Cardiol（JACC）上发表的另
一项研究成果表明，在中国高血压患者人群中，血小板计数较低和同型半胱氨酸水平较高的患者首次卒
中风险相对较高，而叶酸治疗可将这种风险降低73%[6]。该关联性若在后续的多中心研究中得到进一步确证，血小板计数和同型半胱氨酸水平或将成为叶酸治疗获益的高血压患者的预测因素。

急性心肌梗死救治现状与策略

在冠状动脉疾病治疗现状方面，2015年Lancet发表的由蒋立新教授牵头的China PEACE项目研究结果显示，2001—2011 年10 年间，全部急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中，86% 为ST段抬高型心肌梗死（ST⁃segment elevation myocardial infarction，STEMI），10年间STEMI 患者住院率增长4倍，急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）从2001 年的10.2% 增加到了27.8%，但溶栓治疗却从45.0% 降到了27.4%，住院死亡率并未明显改善。10 年来依旧有超过一半的STEMI 患者来医院时间太晚，失去了再灌注治疗的机会。2009 年英国STEMI 患者的再灌注治疗率为79%，溶栓使用率高达55%，急诊PCI 率仅为24% [7]。中英两国的差距主要在溶栓上，体现了英国基层医疗单位对STEMI 患者具有较高的救治意识和水平。在中国，绝大多数医院无法在120 min内完成PCI，所以应将早期溶栓和后续的PCI治疗结合起来[8]。基于此，上海交通大学附属仁济医院何奔教授团队联合国内7家心血管中心开展的EARLY⁃MYO⁃I研究发现，对于症状发作6 h内、PCI延迟超过1 h的STEMI患者，与现有指南推荐的优先直接介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）相比，先给予半量阿替普酶溶栓，溶栓成功后3～24 h行早期PCI治疗，两者具有相似的疗效和安全性，先溶栓再PCI比PPCI获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平，临床硬终点也有改善的趋势[9]。该研究结果于2017年发表在Circulation 上，并受到了国际心血管界同行的广泛关注。该研究证明了“溶栓后早期介入治疗”策略的有效性和安全性，更新了对整个AMI抢救过程的认识，对世界范围的AMI救治都具有重要的科学价值和指导意义。在中国胸痛中心正值全面发展的背景下，EARLY⁃MYO⁃I的研究成果将有助于各级心血管医师更好地选择AMI救治策略，也为未来我国AMI分级医疗资源布局和网络化救治体系的建设提供了重要的循证医学依据。
在PCI围手术期抗凝策略方面，比伐芦定作为一种新型抗凝药物，具有可逆转性、半衰期短、出血风险小等特性。JAMA 杂志2015年发表了沈阳军区总医院韩雅玲院士牵头的中国AMI患者急诊PCI围术期应用国产比伐芦定的疗效及安全性（BRIGHT）研究，共纳入国内82家中心2 194例拟行PCI的AMI患者（其中1 925例STEMI患者），术中随机接受国产比伐芦定、普通肝素或普通肝素联合替罗非班3种不同的抗凝治疗方案，观察并比较术后30 d及1年时各组患者的疗效终点及安全终点。BRIGHT研究结果显示，与肝素和肝素联合替罗非班两组相比，急诊PCI术后短期（3～4 h）高剂量持续使用比伐芦定可降低PCI围术期出血风险，不增加支架内血栓风险，主要研究终点30 d净不良事件（包括出血、死亡、心肌梗死、缺血
驱动的血运重建、卒中的复合终点）发生风险显著降低[10]。BRIGHT研究受到国际同行高度认可，被评为2014年“全球心脏介入领域6项最重要的研究之一”。该项研究成果指导并推动了欧洲、美国以及中国PCI术中及术后抗凝药物使用指南的修定与更新。
双联抗血小板治疗是预防PCI术后血栓事件的主要手段，目前临床广泛应用的方案是阿司匹林联合氯吡格雷。但氯吡格雷作为一种前体药物，其代谢酶活性存在巨大的个体差异，部分患者呈慢代谢型，临床上体现为“高残余血小板反应性”。此类患者的PCI术后缺血事件明显增加。2018年2月，Circulation 杂志在线发表了由中国医学科学院阜外医院唐熠达教授牵头完成的CREATIVE研究[11]。该研究证实了根据血小板反应性来选择强化抗血小板治疗方案可以降低整体的不良事件，为PCI术后患者的个体化抗血小板治疗提供了重要的临床证据。该研究结果最早是在2017 年美国心血管造影和介入协会科学年会（SCAI2017）上公布，作为会议遴选的4项Late⁃breaking Trials之一，也是唯一来自美国本土外的研究。在该研究中，研究者对比了两种不同的强化治疗方案，一是将氯吡格雷加倍，二是联合使用另外一种类型的抗血小板药物——西洛他唑。在18个月随访期中，与标准治疗组相比，联合使用西洛他唑能够显著降低主要心脑血管不良事件（MACCE）的发生；氯吡格雷加倍组的MACCE虽然有下降趋势，但并未达到统计学意义。两种强化治疗方案均没有显著增加大出血风险。除了临床终点事件外，研究者还观察到84%的患者为氯吡格雷慢代谢基因型位点携带者，这一比例明显高于既往整体的PCI人群数据，进一步提示东亚人群中的高残余血小板反应性与患者药物代谢基因型存在显著相关。由于东亚人群在药物代谢、出血/血栓风险等方面明显不同于欧美人群，因此基于欧美人群的临床研究证据并不一定适用于中国人群。CREATIVE研究为解决临床中PCI患者术后个体化抗栓治疗问题提供了重要的证据。目前，随着新型P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、普拉格雷）的使用，强化抗血小板治疗的策略有了更多的选择，但是相应的出血风险增加也是需要临床医生慎重权衡的。CREATIVE研究中，联合使用西洛他唑降低了PCI患者的心肌梗死和卒中发生率，且不增加患者出血风险（包括大出血、小出血），为联合使用西洛他唑进行强化抗栓提供了较高级别的临床证据。

生物可吸收支架

生物可吸收支架（bioabsorbable vessel scarfolding,BVS）的发展标志着PCI的第四次革命，它提供一种能够送至病变血管局部的支架平台，最初提供机械支撑，达到治疗疗效后逐渐降解。基于钴铬的依维莫司洗脱金属支架（CoCr⁃everolimus eluting stents,CoCr⁃EES）是目前公认的药物洗脱支架技术的金标准。与CoCr⁃EES相比，国家心血管病中心、阜外医院高润霖院士牵头的ABSORB China研究结果表明[12]，BVS临床事件达到了其非劣效性的主要终点。但2018年在Circulation 报道的ABSORB汇总分析临床研究3年结果显示，BVS组的靶病变失败（心血管死亡、再发心肌梗死、再次血运重建）发生率为11.7%，CoCr⁃EES组为8.1％, 随访3年后支架内血栓形成发生率也显著高于CoCr⁃EES组（2.4% vs 0.6%), BVS组靶病变失败和支架内血栓形成的平均发生率也显著高于CoCr⁃EES组[13]。虽然目前BVS技术尚未达到满意的临床评价终点，但BVS科学理念大势所趋，随着材料和技术的改进，BVS或终将取代药物洗脱支架。

光学相干断层成像技术与斑块侵蚀

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）有3大发病机制：斑块破裂、斑块侵蚀以及钙化结节。哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授应用光学相干断层成像（optical coherence tomography,OCT）技术完善了对斑块侵蚀的认识，应用OCT可明确斑块侵蚀的诊断，并于2013年在JACC 发表了相关研究成果[14]。斑块侵蚀的OCT诊断标准得到国际认可，研究结果写入国际最权威心脏病学教科书Braunwald’s Heart Disease 第10版，其主编Nicholls教授发表专题述评指出，这是首次在尸检之前可靠地识别斑块侵蚀，为改变心肌梗死的救治和二级预防迈出了关键一步。著名影像学家Alfonso教授在JACC 杂志发表评论指出，一直以来斑块侵蚀和钙化结节只能通过病理诊断，利用OCT实现了斑块侵蚀和钙化结节的在体诊断，这一创造性发现深化了对ACS发病机制的认识。2018年Eur Heart J 发表了于波教授团队最新研究成果，通过OCT技术发现，在STEMI患者中约四分之一为斑块侵蚀。侵蚀性斑块多出现于<50岁的STEMI患者，尤其是在女性患者中。相对于斑块破裂，吸烟者发生侵蚀性斑块的比例较高。但是，侵蚀性斑块患者的其他心血管病危险因素，如血脂异常、高血压、慢性肾脏疾病和糖尿病反而少见。研究者还发现，斑块破裂在左前降支（47%）和右冠状动脉（43.3%）中分布相当。而侵蚀性斑块多出现在左前降支（占61.2%）。侵蚀斑块和破裂斑块的病变长度相当，但侵蚀性斑块更多发生在冠状动脉分支处。多变量分析发现，对于男性患者，分叉病变和吸烟是侵蚀性斑块的最重要的相关因素，女性患者中，年龄小于50岁对预测侵蚀性斑块的价值最高[15]。该研究为我们深入认识ACS发病机制及危险因素提供了科学依据。

分叉病变PCI策略

冠状动分叉病变是PCI术中最常见和极具挑战性的病变之一。根据美国心脏协会/美国心脏病学会和美国心血管造影和介入学会的诊断标准，凡是同时累及主干和分支血管，并造成两侧血管开口狭窄程度≥50％，就定义为分叉病变。分叉病变的发生率为10％～30％。分叉部位狭窄多发的主要原因在于分叉部位存在涡流和较高的剪切力，因此该部位是粥样硬化“着床”的最佳位置。分叉病变介入治疗具有十分复杂和结果难以确定的特征，如何保证分支血管通畅和降低分支血管再狭窄是分叉病变介入治疗的重要问题。南京医科大学附属第一医院陈绍良教授等提出了复杂分叉病变新标准，同时研究表明，冠脉分叉病变的复杂性对预后有显著的影响。分叉病变越复杂，1年时主要不良心脏事件的发生率越高。针对分叉病变的PCI手术术式及预后评价，陈绍良教授发明了双对吻挤压技术（DK⁃CRUSH），随后进行的国际多中心、前瞻性、随机研究结果表明，对于治疗无保护左主干末端分叉病变，采用DK⁃CRUSH技术优于Culotte支架技术以及T型支架技术，并建立了左主干病变的分型新方法及危险预测积分系统。相关结果发表在JACC和JACC:Cardiovascular Interventions等国际学术期刊[16⁃18]。这些创新成果为我们认识和治疗分叉病变提供了较好的科学指导。

经导管主动脉瓣置换术

主动脉瓣狭窄是常见的心脏瓣膜疾病，严重的主动脉瓣狭窄发病率及病死率极高，内科保守治疗5年病死率为52％～82％，其中15％～56％为猝死。外科手术治疗是严重主动脉瓣病变患者的首选治疗手段，但对于高龄、合并多脏器疾病及心功能较差的患者，外科手术危险性大、病死率高，列为手术禁忌。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是近年来心脏病学出现的一个新领域，为高危主动脉瓣膜病的治疗开拓了新视野。复旦大学葛均波院士于2010年在国内开展首例TAVR手术，积极地推动了TAVR手术在我国的规范化，奠定了我国TAVR手术的基础。其后，TAVR手术如雨后春笋般地在中华大地开展起来，接受TAVR手术的患者预后优于或不劣于外科瓣膜置换术，适应人群也在不断扩大，从高危人群向中危人群甚至低危人群拓展[19]。这些进步将为严重主动脉瓣狭窄患者（尤其是高危患者）带来福音。并且，以TAVR技术为基础，经导管二尖瓣修复及置换术、经导管肺动脉瓣置换术及经导管三尖瓣修复术等为代表的经皮瓣膜介入治疗将持续成为该领域的研究热点。

高原环境下的心血管疾病

高原特殊环境下的心血管科学问题，一直缺乏全面而系统的研究。我国高原面积广阔，青藏高原海拔世界最高，以“世界屋脊”著称，被视为“生命禁区”。高原地区常住人口超过千万，随着高原各大机场和青藏铁路的建成，进入高原从事工作、旅游、运动竞技以及军事活动的流动人口逐年增多。高原缺氧环境引起心血管系统系列病理生理变化，影响居民健康。由此，系统开展高原心血管研究、维护高原人群健康，在我国显得尤为突出和紧迫。陆军军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所黄岚教授团队在国家重大专项和国家自然科学基金重点项目等多项基金资助下，经过近10年的高原现场、临床患者以及实验室研究，发现了急进高原心血管系统代偿和失代偿缺氧反应的临床特征及意义，建立了急进高原心血管疾病早期预警及防治体系，在国际学术期刊发表了系列高原心血管重要创新成果[20⁃25]。这些成果为深刻认识高原特殊环境下的心血管科学问题提供了依据，为防治高原心血管病提供了理论支撑。但未知的领域仍然很多，需要开展我国多中心、大规模、前瞻性研究，有针对性地对以上各类问题开展原创性的临床研究，以创新的方式回答高原心血管疾病的危险因素、诊断标准、治疗方式以及预后评价。国情决定了在高原心血管病防治领域，我们应当仁不让地以更多的研究成果获得更大的话语权，为我国及世界高原居民心血管疾病防治提供精准的策略，保障高原居民的身心健康。

小结

在激烈的国际竞争中，唯创新者进，唯创新者强，唯创新者胜。创新是引领社会经济持续发展的第一
驱动力。原创性的临床研究成果是驱动中国心血管事业发展、促进人群心血管健康的原动力。来自PubMed的数据显示，由我国学者牵头或参与的心血管疾病临床研究成果在国际三大顶级综合类期刊（New Engl J Med, Lancet, JAMA）和国际三大顶级心血管专业期刊（美国心脏病学会杂志、欧洲心脏杂志、循环杂志）发表的数量呈逐年攀升的态势，并且由中国学者主导的原创性研究成果也越来越多。这些研究成果坚定了我们既往心血管疾病防治策略的信心，改变了我们对心血管疾病发生、发展及结局的认识，促进了心血管疾病诊疗指南的更新。这些趋势充分说明中国“心”音正在世界舞台唱响。但是，我们必须清醒地认识到，我国心血管疾病研究与欧美等发达国家仍有很大差距，“好风凭借势，远航正当时”，我们应当充分把握当前良好的形势，不忘初心，牢记使命，在浩瀚的医学海洋中扬帆远航，为我国心血管疾病患病率、死亡率下降拐点的早日到来而不懈奋斗！

作者：黄岚

作者单位：陆军军医大学第二附属医院心内科全军心血管病研究所，重庆 400037

通信作者：黄岚，Email：huanglan260@126.com

关键词：心血管疾病；临床研究

DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096‑1588.2018.1000002

基金项目：无

利益冲突：无

收稿日期： 2018-06-09

录用日期： 2018-07-01

本文编辑：史红常青云

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本研究主要材料与器材

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参考文献

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点评 1

近年来，我国突破性临床研究成果持续涌现，成绩斐然。我国是心血管疾病大国，但与国外特点不同。只有适合国情才能精准防治，事半功倍。期待我国心血管人继续不懈努力，能为世界带来更多更强的中国“心”音。

北京大学第一医院霍勇

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中华心血管病杂志（网络版）

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世界舞台的中国"心"音：中国心血管近期重要临床研究及影响

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材料与器械

参考文献

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互动专区

引言

心血管疾病的流行与预防

血压控制与降压目标

急性心肌梗死救治现状与策略

生物可吸收支架

光学相干断层成像技术与斑块侵蚀

分叉病变PCI策略

经导管主动脉瓣置换术

高原环境下的心血管疾病

小结

摘要中文

摘要英文

本研究主要材料与器材

参考文献