综述

以改善预后为目标的心房颤动综合管理

李梦梦 郭雪原 马长生

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引用格式： 李梦梦，郭雪原，马长生 . 以改善预后为目标的心房颤动综合管理[J/OL].中华心血管病杂志（网络版）, 2018, 1: e1000006(2018‑12‑12). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/151. DOI：10.3760/cma.j.issn.2096‑1588.2018.1000006

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发布日期： 2018/12/12    浏览量： 4140 次

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目录
视频
引言
05:06
音频
抗凝治疗：房颤治疗的基石
05:18
音频
导管消融：星星之火已成功燎原之势
06:03
音频
综合管理：关注房颤的总体风险
06:09
音频
小结
02:07

引言

心房颤动（以下简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一，它不仅降低患者的生活质量，还可导致多种严重并发症，诸如心力衰竭、卒中及猝死的发生。随着人口老龄化和生活方式的改变，房颤的发病率呈急剧上升趋势，该疾病已经成为影响居民健康水平提高、阻碍社会经济发展的重大公共卫生问题。可以说，房颤的预防和治疗已成为心血管领域的主战场之一。传统的房颤管理主要包含抗凝治疗、节律控制以及室率控制三方面，随着治疗手段的日益进步，房颤的治疗模式已经进入了一个崭新的时代。在当今时代背景下，我们始终需要把握并坚持房颤治疗的根本原则——即建立以改善患者预后为目的的房颤综合管理体系[1]（图1）。

抗凝治疗：房颤治疗的基石

血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因之一，卒中是其最常见的表现类型。房颤相关卒中与非房颤相关卒中对比，具有症状重、致残率及致死率高等特点。在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜性房颤卒中风险与无房颤患者相比更升高了17倍[2]。数据表明，房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生卒中风险高于非亚洲人群[3⁃4]。口服抗凝药治疗作为房颤治疗的基石，可有效预防房颤患者的缺血性卒中事件，延长患者寿命。

一、华法林
华法林作为临床应用最广泛的抗凝药物，已经积累了大量证据。但亚洲人群具有其特殊性，研究提示较非亚洲人群相比，亚洲人使用华法林后出血后卒中风险更高[5]。但大样本的队列研究显示，在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大[6]。来自美国医保数据显示，近年来华法林应用率显著增加，并伴随着缺血性卒中发生率的下降，而出血性卒中率未显著增加[7]。然而华法林实际应用仍存在一些问题。例如，与食物和药物相互作用、代谢的遗传变异性、治疗窗口窄、起效慢、需频繁监测国际标准化比值以调整剂量等，限制了华法林在房颤患者中的推广应用。此外，长期依从性也是华法林抗凝治疗的巨大挑战，中国房颤注册研究显示，半年、1年和2年内新处方华法林患者的停药率分别为33.6%、44.4%和57.6%[8]。与国外研究比较，我国非瓣膜病房颤患者华法林长期依从性更差，停药早，停药率高。

二、直接凝血酶抑制剂
在抗凝治疗方面，我们始终在血栓栓塞和出血风险之间寻求更佳的平衡。随着临床试验结果不断积累，房颤患者应用直接凝血酶抑制剂（direct oral anticoagulants，DOACs）的循证医学证据越来越充分。RE⁃LY、ROCKET⁃AF、ARISTOTLE 及ENGAGEAF⁃TIMI 48这4项随机对照试验证实了DOACs预防房颤卒中的安全性和有效性。研究证实，DOACs可使房颤患者的卒中或血栓栓塞风险降低19%，颅内出血风险降低50%[9]。且有证据表明，DOACs在亚洲人群中应用可能更为安全有效[10⁃11]。来自GLORIA⁃AF的Ⅱ期研究结果显示，初诊房颤患者的抗凝应用比例已达79.9%，其中47.6%的患者使用DOACs[12]。

三、左心耳封堵术
对于出血高危患者和口服抗凝药应用禁忌的患者，左心耳封堵术无疑是预防栓塞的重要补充手段。包括PROTECT AF研究、PREVAIL研究、一些注册研究和队列研究均证实了该技术的安全性及有效性[13⁃15]。随着术者经验的不断积累，操作的围手术期并发症明显降低，左心耳封堵术的临床获益逐步凸显。当然，也有一些研究对左心耳封堵的安全性提出质疑。当前，在严格把握适应证的前提下，合理地推广左心耳封堵术能够对房颤卒中预防起到积极作用。

四、我国抗凝治疗现状
目前我国抗凝治疗仍有巨大的可提升空间。研究显示，我国总体房颤患者抗凝治疗率逐年增高，但与欧美等发达国家地区相比仍显不足[16]。进一步分析显示，不同医院抗凝治疗差异较大，总体而言与非三级医院相比，三级医院抗凝治疗率较高，但同层级医院间跨度可从9.6%升至68.4%[16]。值得关注的是，无论是在抗凝治疗的启动还是患者服药过程中，临床医师都起着主导作用。据统计，约50%有合理抗凝适应证而未接受华法林治疗的患者是由于医生未处方，其中出于对高龄患者服药安全性以及出血风险的考虑是患者未用药和停药的主要原因[17⁃18]。因此，加强房颤管理指南的全面推进，使大多数医生能正确认识到房颤患者卒中风险和抗凝治疗的意义，正确权衡患者栓塞/出血风险，加强对患者的教育和管理，共同制定抗凝治疗策略，合理使用抗凝药物，是改善和提高房颤患者预后的前提。

导管消融：星星之火已成燎原之势

一、导管消融的适应证
随着技术的进步与理念的更新，导管消融治疗房颤从无到有，其应用人群不断推广扩大。时至今日，导管消融已成为房颤领域最为重要的治疗方式之一。目前对于抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤，欧美指南均将导管消融作为Ⅰ类推荐[1,19]。对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，导管消融甚至可以是经过选择的患者的初始治疗方案。对于持续性房颤和合并器质性心脏病的房颤患者，虽然指南中的推荐级别低于阵发性房颤，但目前在全球各大电生理中心这些患者的消融例数已经越来越多。

二、导管消融的临床获益
近年来大量的研究表明，导管消融不仅在控制房颤发作、缓解临床症状以及降低房颤负荷方面显著优
于抗心律失常药物，更为重要的是导管消融对于患者临床获益和预后改善方面也显示出诸多优势。一项
澳大利亚和英国多中心注册研究分析了1 273例接受导管消融治疗的房颤患者，并匹配药物治疗组患者和正常人群，结果发现导管消融组卒中和死亡率显著低于药物治疗组，与正常人群发生率相似[20]。另外一项研究对3 058例房颤消融术后患者随访10年，结果显示导管消融后维持窦性心律可降低心血管死亡[21]。来自美国加州的多中心研究在导管消融临床获益方面再添佐证，最新数据显示，与药物治疗组相比，导管消融组患者的死亡率降低了41%，缺血性卒中和出血性卒中风险分别降低32%及64%[22]。但这一结论长久以来缺乏大型随机对照研究加以支持验证。AATAC研究初步探索了导管消融在心力衰竭合并房颤患者中的临床获益，结果显示，与胺碘酮相比，导管消融可降低此类患者的住院率和死亡率[23]。2018年发表于New Engl J Med 的CASTLE⁃AF研究是针对此类患者首个将死亡率和再住院率作为主要终点的随机对照临床试验，研究纳入了363例左室射血分数小于35%的药物治疗无效的心力衰竭合并房颤患者，随访37.8个月后，结果显示，与药物组相比，导管消融组患者主要终点（全因死亡和心力衰竭再住院）发生率明显低于标准治疗组，各次要终点发生率也显著低于药物治疗组[24]。此外，相关研究还发现，导管消融可减缓房颤患者认知功能障碍进展，降低二尖瓣功能性反流程度，减少阵发性房颤进展为持续性房颤等。这些证据表明，导管消融使房颤患者获益是多方面的，这正是导管消融适应证不断得到扩展的前提。
然而，在2018 年美国心律学会年会上公布的CABANA研究结果则与之相左。2 204例新发及正在接受治疗的房颤患者按1∶1比例随机分入导管消融组或药物治疗组，主要终点包括全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停在内的复合终点。平均随访48个月，意向性分析显示，导管消融组主要终点的发生率稍低，但与药物治疗组无显著差异。在次要终点方面，与药物治疗组相比，导管消融组全因死亡或心血管病住院率下降17%。但值得注意的是，在研究过程中，药物治疗组27.5%的患者交叉到了导管消融组，接受导管消融治疗；导管消融组9.2%的患者未接受导管消融治疗，而是交叉到药物治疗组。因此，按实际接受治疗分析，导管消融组在主要终点、全因死亡等终点方面均显优势。

三、我国导管消融现状
我国房颤导管消融已与国际先进水平基本保持同步，现阶段所有的心律失常介入诊治技术在中国均可开展。基于《中国心血管病报告2017》数据，我国近30年来导管消融手术量迅猛增长，2007年我国共完成房颤导管消融4万例以上，2021年预计将达到10万例[25]。面对日益增长的需求，我们需清醒地意识到当今社会环境的变化，对医疗安全提出了更高的要求，保证手术安全将是未来工作的重中之重。但安全性的提高，不能仅依赖于导管器械技术的进步，更应依靠术者的培养和临床质量的提升。最近几年，在全球范围内房颤导管消融的严重并发症发生率正在迅速的降低。国际领先中心导管消融的可靠安全性，为我国同行提供了重要的参考坐标。为切实提高我国心律失常导管消融技术的安全性，中国生物医学工程学会心律分会首次提出了心律失常导管消融的“安全倍增计划”。该项计划的目标是在未来5年内，将我国房颤导管消融的严重并发症，包括死亡率、需要穿刺引流或外科处理的心脏压塞、卒中、左心房-食管瘘及需要外科处理的其他并发症减少一半以上。

综合管理：关注房颤的总体风险

一、从卒中出发，改善房颤的综合管理水平
随着越来越多的证据积累，我们逐渐认识到房颤的防治不应局限于房颤本身。2016年刊载于Lancet上的RE⁃LY房颤注册研究在47个国家纳入了15 400例急诊就诊的房颤患者，随访1年时间，结果显示，即使在抗凝治疗率达到54%的前提下，患者的死亡率仍然较高，其中心力衰竭死亡占30%，而卒中死亡仅占8%[26]。GARFIELD⁃AF 研究则针对17 162例新发房颤患者进行为期2年的随访，结果显示随访期间共死亡1 181例，在抗凝治疗率达到60.8%的前提下，年病死率为3.83%，其中最常见的是心力衰竭死亡，其次为心血管死亡[27]。
在药物治疗方面，来自2013年美国ORBIT⁃AF的研究数据表明，房颤患者心血管额外负担严重，高达93.5%的患者需要接受心血管合并症及控制危险因素的治疗，而心血管一级、二级预防达标率不足50%[28]。中国房颤注册研究则同样提示，我国房颤患者他汀应用严重不足，43.4%的患者未接受指南所推荐的他汀类药物治疗[29]。这些研究提示房颤的管理和预后的改善不应仅关注卒中的预防，而更应该着眼于预防房颤的整体危害。

二、以患者为中心的综合房颤管理模式
《2016年欧洲心脏病学会房颤管理指南》首次提出并强调了以患者为中心的综合房颤管理模式，即由全科医生、心脏和房颤卒中专家、外科医生共同构建专业诊疗团队，合理使用临床决策支持系统、房颤信息管理系统等工具，提供多种房颤治疗的选择方案，根据患者的意愿行个体化治疗，提高治疗的有效性和患者的长期依从性[19]。
一个完整的、结构化的房颤管理路径应包括从诊疗到随访在内的全部内容（表1）。（1）患者参与：患者的自身干预是房颤综合管理的核心，医生应鼓励房颤患者增强自我管理能力，同时对患者的生活方式和风险因素管理进行建议及教育，与医生共同制定房颤的治疗方案；（2）多学科管理团队：在房颤患者的全程管理中，不仅仅需要心血管专业医生，还需要社区全科医生、脑血管疾病医生以及神经外科或心脏外科医生，通过多学科交流合作，可以实现高效的交流、宣教和实践，实现慢性房颤多学科管理的整合式医疗团队；（3）房颤评估的技术工具：技术工具可以提供房颤患者的信息，作为临床决策支持，也可以监测治疗的依从性和有效性，为管理团队的共同决策提供指导性依据，尤其在移动医疗飞速发展的今天，技术工具的兴起为改善房颤的防治工作提供了新的契机；（4）治疗策略的制定：房颤的治疗策略主要包括改善预后的治疗（抗凝和治疗心血管疾病）和改善症状的治疗（室率控制和节律控制）。并涉及房颤危险因素控制及合并症处理、房颤卒中风险评估及预防（包括口服抗凝药物及左心耳封堵术）、房颤心室率控制、房颤节律控制（包括抗心律失常药物治疗、电复律及房颤导管消融术）、特殊人群房颤管理等。与此同时，房颤患者也应接受严格规范的定期随访，以确保持续优化管理，减少患者的再住院率及死亡率。

三、房颤是一种可以预防的心血管疾病
全球范围内房颤发病率仍不断攀升，如果能将房颤的防治关卡前移，不仅能在更大范围人群中减少房颤的发生或延缓其发展，而且能更有效地避免房颤并发症。据估算，如果可以消除冠心病的主要危险因素，则至少80%的冠心病是可以预防的，这一健康公式也可适用于房颤患者[30⁃32]（图2）。房颤发生的危险因素包括高龄、高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、甲状腺功能异常、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾病、吸烟、饮酒、心理因素及高强度运动等。ARREST⁃AF研究证实，术后严格的危险因素管理可提高导管消融术后患者的窦律维持率，且干预组患者各项基本健康状况（如体重、血压、血脂、血糖）均有所改善[33]。CARDIO⁃FIT研究则提示我们生活方式的改善，包括规律作息、有氧运动等也是房颤治疗的重要组成部分[34]。近期RACE⁃3研究表明，早期持续性房颤合并心力衰竭患者，接受强化上游治疗对提高窦性心律的维持率有效且可行[35]。因此，房颤与动脉粥样硬化性心血管病具有许多相同的病因，不健康的生活方式及合并的心血管病增加了房颤的患病风险。采用人群干预和高危人群预防相结合的策略，强调整体人群的健康生活方式选择，着力控制危险因素，相当高比例的房颤是可以预防的（图3）。

小结

我国房颤规范化诊疗技术的推广还存在很多困难和挑战，例如房颤的抗凝治疗率未达标、医生及患者对房颤危害的认识不足、治疗技术存在壁垒、部分地区医保的报销存在差异、医生和患者培训教育的规范化程度存在不足等，目前尚没有针对房颤综合管理能力方面统一的培训平台和准入准出机制。针对基层医生及心内科专科医生，只有按照统一标准接受房颤综合管理培训，才能培养出水平相对较高的临床医生。只有充分认识到目前房颤管理方面所存在的不足，才能促使我们积极努力寻找对策，不断提升临床工作质量，从而为全面降低房颤患者总体心血管事件风险、减轻房颤人群的整体医疗负担做出贡献。如今一系列以改善预后为目的的房颤综合管理规划与举措正在全国范围内开展实施：多家医院相继开展房颤专科门诊并进入了房颤诊疗的新模式；房颤综合管理培训项目落地，为全面提高临床综合分析与决策技能提供了重要的平台；临床医师与心血管预防、康复人才的强强联手，为推进一体化、全程化房颤管理提供可靠保障。
房颤的综合管理需要从“概念化”落实到“实质化”，以患者为核心，与患者共同决策，加强患者教育和自我管理能力，建立多学科房颤治疗团队协作管理，积极应用信息手段和自动决策支持手段，进行生活方式积极干预和危险因素管理，加强干预手段和对药物依从性、有效性的检查，最终最大限度地改善患者预后。我们希望通过贯彻落实房颤的综合管理体系，为心血管病乃至整个医学领域医疗质量的提高做出积极的探索和尝试。

  • 作者： 李梦梦    郭雪原    马长生   

  • 作者单位： 首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029   

  • 通信作者： 马长生，Email: chshma@vip.sina. com

  • 关键词： 心房颤动；导管消融术；治疗；预后

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096‑1588.2018.1000006

  • 基金项目： 国家自然科学基金（81530016）；国 家重点研发计划精准医学研究重点专项 （2016YFC0900901）；北 京 市 科 技 计 划 （D151100002215003、D151100002215004）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2018-06-21

  • 录用日期： 2018-09-01

  • 本文编辑： 常青云，史红

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    摘要英文

    无

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    本研究主要材料与器材

    材料（器械）名称 生产厂家 分类编号 描述
    无 无 无 无

    参考文献

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    • 点评 1
      人类社会的进步，体现在与疾病抗争取得的胜利和人类寿命的延长。现代科学技术的发展，最终也体现在医学技术的进步。心房颤动这一心血管的常见病，在现代的技术非常发达的今天，应该是一个完全可以控制的疾病。然而现实世界中，因房颤尤其是房颤卒中导致的患者致死致残，仍然是临床上一个重大心脑血管疾病问题。单个技术的进步和只在少数人群中应用，远远不足以解决巨大的患病人群带来的心脑血管的危害。本期马长生教授的综述，从全新的视角，描述了迄今为止，房颤治疗技术所取得的进步，而临床问题的解决，最终得依靠对房颤患者的以降低最终风险为目的房颤患者综合管理，建立房颤综合管理优化模式，提高医学技术带来的进步对整体患者的综合效率，值得临床医生学习和借鉴，并希望通过临床房颤治疗模式的改进，有效降低房颤患者的临床危害，以更高效率，减少心脑血管事件的发生。
      中国医学科学院 阜外医院 张澍
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